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Originales - 2 - Resultados de un programa de educación nutricional en escolares de 3 a 11 años y sus familias

RIdEC RIdEC 2019 - Volumen 12 - Número 2

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Castell Tolòs I, Ferrés Gurt C, Bach-Faig A, Panadero Martínez N. Resultados de un programa de educación nutricional en escolares de 3 a 11 años y sus familias. RIdEC 2019; 12(2):18-27.
 

Autores

 
1 Inmaculada Castell Tolòs, 2 Concepció Ferrés Gurt, 3 Anna Bach-Faig, 4 Natalia Panadero Martínez
 
  1. Enfermera. Departamento 01 de Vinaròs de la Agencia Valenciana de Salud. Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili. Máster en Nutrición y Salud por la Universidad Oberta de Catalunya
  2. Profesora colaboradora de la Universitat Oberta de Catalunya. Licenciada en Biología por la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). Máster en Investigación en Didáctica de las Ciencias por la UAB. Doctora en Didáctica de las Ciencias Experimentales por la UAB. Grupo de Investigación LIEC (2014SGR1492) de la Universitat Autònoma de Barcelona
  3. Profesora de Estudios de Ciencias de la Salud de la Universitat Oberta de Catalunya. Grupo de Investigación FoodLab (2017SGR 83). Licenciada en Farmacia por la Universidad de Barcelona. Máster en Salud Pública Nutricional por la Universidad de Glasgow (Reino Unido). Doctora por la Universidad de Barcelona en el campo de la Salud Pública Nutricional
  4. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia (UV). Máster en Nutrición y Salud por la Universitat Oberta de Catalunya
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Objetivo: evaluar un programa de educación nutricional dirigido a los alumnos/as y familiares del CEIP de Canet lo Roig (Castelló), el curso 2017-18, para empoderarlos en diferentes aspectos de alimentación y nutrición y mejorar sus hábitos alimentarios.
Método: estudio cuasi experimental de antes después de aplicación de un Programa de Educación Nutricional (PEN) a los alumnos/as de 3 y 11 años y sus familias (17 madres y 24 alumnos/as). Se determinó el peso, la talla y el IMC, y la calidad nutricional mediante el test Kreceplus antes y seis meses después de la realización del programa. Los hábitos alimentarios de los alumnos/as se evaluaron a través de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, el estilo de vida y los conocimientos previos a través de unos cuestionarios ad hoc específicos que respondieron las madres.
Resultados: el PEN redujo el IMC de los alumnos en un 3,5%, invirtiendo los valores iniciales de 8% de sobrepeso y 13% de obesidad a 13% y 8% respectivamente. Tras el programa aumentó el consumo de cereales integrales, de legumbres, de pescado blanco y azul y de frutos secos. La calidad nutricional de los infantes mejoró después del programa (calidad nutricional óptima: 17%; calidad media: 71%; calidad baja: 12% frente al 14%, 63% y 25% respectivamente al inicio del programa).
Conclusiones: este PEN incidió de manera positiva sobre el IMC y sobre la adquisición de hábitos alimentarios saludables en el entorno escolar y familiar de los niños/as.
 
PALABRAS CLAVE:
educación nutricional; niño; preescolar; sobrepeso; índice de masa corporal; dieta mediterránea educación en salud.
 

Title:

Results of a nutritional education program for schoolchildren aged 3 to 11 and their families

 

ABSTRACT:

 
Purpose: to evaluate a nutritional education program for students and their relatives at the CEIP of Canet lo Roig (Castelló), in academic year 2017-18, aimed at empowering them in various aspects of food and nutrition and at improving their eating habits.
Method: a quasi-experimental before-after study on the implementation of a Nutritional Education Program (NEP) for schoolchildren aged 3 to 11 and their families (17 mothers and 24 children) was carried out. Weight, height, BMI, and nutritional quality were assessed using the Kreceplus test before and six months after the program. The eating habits of the children were evaluated through a questionnaire on the frequency of food consumption, lifestyle and previous knowledge, by means of specific ad hoc questionnaires answered by the mothers.
Results: NEP reduced BMI in children by 3.5%, and changed initial rates of overweight 8% and obesity 13% to 13% and 8%, respectively. After the program, an increased consumption of whole grains, pulses, white and oily fish, and nuts was observed. The nutritional quality in children improved after the program (optimal nutritional quality: 17%; average quality: 71%; low quality: 12%, compared to 14%, 63%, and 25%, respectively, at the start of the program).
Conclusions: the present NEP had a positive impact on BMI and on the acquisition of healthy eating habits in the children's school and family environment.
 
KEYWORDS:
nutritional education; child; preschool; overweight; body mass index; Mediterranean diethealth education.
 

Introducción

 
Hoy en día se dispone de mucha información sobre la importancia de la adquisición de hábitos de vida saludables, pero parece que estos mensajes no penetran lo suficiente en el ambiente familiar (1). Así por ejemplo, según el estudio ALADINO (2015) (2) el desayuno de los niños entre 6 y 9 años no es el adecuado atendiendo a las recomendaciones establecidas (3) y solo el 2,8% realiza un desayuno de calidad al incluir un lácteo, un cereal y una fruta.
 
El sobrepeso y la obesidad son enfermedades no transmisibles con un elevado potencial de morbimortalidad que se asocia a múltiples patologías durante la infancia y la vida adulta (4). Según la última encuesta de Salud Nacional de España (2012) (5) la prevalencia de obesidad y sobrepeso infantil es del 27,8%, muy por encima de la prevalencia mundial que describe la Organización Mundial de la Salud (OMS) (18%) (4).
 
El aumento de la ingesta de alimentos con alto contenido calórico ricos en grasas y el descenso de la actividad física propician el desarrollo de la calificada como “epidemia del siglo XXI” (4). Parece bien demostrado que en la infancia hay una relación entre el IMC y los hábitos de vida. Así, la medía del IMC es mayor en niños que destinan más tiempo a actividades sedentarias (6). De este modo, también hay más incidencia de obesidad en niños que no desayunan o toman un desayuno de baja calidad (7).
 
Estos datos evidencian la conveniencia de intervenir para revertir esta situación. La educación y comunicación en salud son muy importantes, ya que son los individuos y las familias, habitualmente las madres, los que toman la mayor parte de las decisiones que afectan a su salud. Hay precedentes que demuestran la influencia positiva de tales intervenciones, como por ejemplo un estudio realizado en niños de entre 3 y 6 años y sus progenitores, que mostró un aumento de los conocimientos de estos últimos así como el incremento de la frecuencia del consumo de frutas y verduras (8,9). Conviene, pues, dotar a la comunidad de conocimientos y formación necesarios para poder elegir de manera coherente los hábitos de vida más adecuados a la situación particular de cada uno (10).
 
El objetivo del presente estudio ha sido evaluar un Programa de Educación Nutricional (PEN) diseñado por las autoras y dirigido a los alumnos/as y sus familiares del CEIP de Canet lo Roig para poder educar y empoderar a las familias en diferentes aspectos de la alimentación (cantidades diarias recomendadas, medida de las raciones, confección de menús equilibrados y lectura del etiquetado nutricional) y promover la alimentación saludable y la realización de actividad física entre los niños/as participantes.
 

Método

 
Diseño de intervención: es un estudio cuasi experimental antes después en el que se aplicó un programa de intervención educativa.
 
Población y muestra: la población diana está constituida por los/as alumnos/as y sus familiares del CEIP de Canet lo Roig, siendo una población de 706 habitantes del Baix Maestrat, en la provincia de Castelló (11). Para la selección de la muestra se convocó a todos los padres y madres del colegio a una reunión informativa. La muestra era de 34 niños y 23 familias.
Variables e instrumentos: los instrumentos de medición para evaluar la intervención fueron los cuestionarios de recogida de datos. La variable independiente fue la intervención educativa, el antes y después de la realización del PEN. Las variables dependientes consideradas son el índice de masa corporal y las medibles mediante las respuestas a los cuestionarios: índice Kreceplus, la frecuencia de consumo de alimentos, los hábitos y estilos de vida y los conocimientos de los progenitores y de los niños/as.
 
Procedimientos: el PEN constó de cuatro grandes actividades. La primera actividad (septiembre de 2017) consistió en la recogida de datos y el análisis de las necesidades, utilizando diversos cuestionarios (Tablas 1 y 2). Los participantes, padres y madres de la escuela, rellenaron estos cuestionarios, tantos como hijos/as tenían escolarizados. Los cuestionarios fueron auto-administrados, pero se mantuvo contacto permanente con la responsable del programa vía telefónica o Whatsapp por si surgían dudas.
 
 
La segunda actividad fue la realización de cuatro talleres de educación nutricional dirigidos a las madres y padres de una duración de dos horas cada uno. Se llevaron a cabo durante el mes de noviembre a razón de un taller por semana.
 
La tercera actividad fue una Jornada de alimentación y estilos de vida e iba dirigida a los niños/as, se celebró el 9 de abril de 2018. Con esta finalidad se diseñó y elaboró un juego con diferentes pruebas relacionadas con conceptos nutricionales y con hábitos de vida. Se pretendía que, jugando, interiorizaran los conceptos que iban saliendo a lo largo del juego.
En la cuarta y última actividad, en junio de 2018 (seis meses después de la segunda actividad), los progenitores volvieron a responder todos los cuestionarios de la actividad 1.
 
Análisis de datos: los datos obtenidos fueron analizados con el programa estadístico R y con el software Microsoft Excel. Para la comparación de los resultados en variables cuantitativas antes y después de la intervención cuando la variable seguía una distribución normal, como es el caso de los conocimientos (medidos en número de aciertos), se utilizó la prueba de t Student para muestras relacionadas. En caso contrario, cuando no se correspondía con una distribución normal (IMC), se realizó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras pareadas. Con respecto a las variables categóricas ordinales (calidad nutricional), también se llevó a cabo esta prueba, es decir, la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras pareadas. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05.
Aspectos éticos: las personas participantes no fueron expuestas a cualquier riesgo físico, psicológico, profesional u otros. Todos los procedimientos llevados a cabo dentro de este estudio se encontraban dentro de los niveles éticos del Comité de Ética de Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública y según los principios de la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. Se obtuvo el consentimiento informado escrito de todas las madres participantes en el estudio.
 

Resultados

 
Participaron en el PEN 16 familias (70% de la muestra inicial) de las cuales tan solo 11 asistieron a todos o casi todos los talleres (siete a todos y cuatro a tres talleres). Es destacable que en todos los casos fueron las madres las que asistieron a los talleres y respondieron los cuestionarios. En la Jornada de alimentación y estilos de vida participaron el 71% de los alumnos (nueve niños; 15 niñas).
 
Según las curvas de Orbegozo (14), después de la realización del PEN, el 79% de los alumnos/as continuó dentro de su peso normal. Por otro lado, el 13% tenía sobrepeso, un 5% más que al inicio del programa, pero en detrimento de la obesidad que se situó en el 8%. El IMC de los alumnos/as con exceso de peso se redujo en un 3,5%. La reducción del IMC fue significativa (p< 0,05).
 
Después del programa, los hábitos alimentarios de los alumnos/as se modificaron. El desayuno continuaba siendo una comida habitual entre los alumnos/as y el 87% desayunaba todos los días. Se redujo el consumo de chucherías y al final del programa no había ningún niño/a que las consumiera a diario, mientras que al inicio era un 8%.
 
La frecuencia de consumo de alimentos se vio modificada positivamente en algunos aspectos destacables. El cambio más significativo se produjo en el consumo de frutos secos y de cereales integrales. Los frutos secos pasaron de ser de consumo mensual para el 63% de los participantes a consumo semanal para la mitad de ellos. El consumo de cereales integrales aumentó, y después del PEN cuatro de cada 10 los incluían en su dieta (pan, galletas y cereales de desayuno). Después del programa solo el 33% de los niños nunca tomaba pan integral frente al 75% del inicio del programa.
 
Incrementó el consumo de dos raciones de legumbres a la semana, pasando de 11 a 17 niños/as. Y el de leche entera del 21% inicial al 38%. El consumo semanal de helados disminuyó del 58% al 36%.
 
El consumo de carne de pollo sin piel aumentó alcanzando el 67% de la muestra. El consumo de hamburguesas y albóndigas disminuyó; así el 63% de los niños/as las consumía una vez/semana y el 25% de dos a cuatro veces/semana (inicialmente el 88% las consumía una vez/semana).
 
En general aumentó el consumo de pescado magro y graso. Al final del PEN los niños/as que no los comían pescado nunca o casi nunca era el 13% y 4% respectivamente frente al 17% y 20% iniciales. El consumo de pescado blanco llegó a las raciones recomendadas para cinco de cada 10 niños frente a uno de cada 10 del inicio y el consumo de dos raciones/semana de pescado graso al final del programa se vio aumentado en un 17%, llegando al 21% de la muestra.
 
El consumo de cacao en polvo diario se redujo del 58% al 37%. El consumo de sal en tres de cada 10 niños/as. También se redujo el consumo de snacks diferentes a patatas fritas (el consumo de dos a cuatro veces/semana se redujo en un 20%) y de bebidas carbonadas cuyo consumo disminuyó de una vez/semana a una a tres/mes.
 
Los resultados del test de calidad nutricional y adherencia a la dieta mediterránea (test Kreceplus) mostraron una mejora después de la implementación del PEN (Tabla 3), aunque no resultó ser significativa (p> 0,05). Tras el programa los alumnos/as que obtuvieron una calidad nutricional baja eran tres de los seis iniciales.
 
 
Durante los ágapes los alumnos/as que no miraban la televisión aumentaron respecto al inicio del programa (29% antes y 50% después), aunque las horas que los alumnos/as dedicaban a la pantalla diariamente se mantuvo igual que al inicio del programa (50% < una hora/día; 46% entre una a tres horas/día; 4% > tres horas/día).
 
Después del programa, los niños/as realizaban más actividad física. Así aumentó en un 13% los que hacían más de tres horas/semana, alcanzando el 33%. Se redujo considerablemente el porcentaje de los que tan solo hacían educación física en la escuela, pasando del 42% inicial al 25%.
 
Por último, después del programa ninguna madre indicó que nunca leyera las etiquetas de los alimentos. La mayoría lo hacía a veces (75%) y una cuarta parte siempre. Además, seis de cada 10 entendían algunos de los contenidos de las etiquetas y cuatro de cada 10 lo entendían todo.
Las madres participantes adquirieron nuevos conocimientos (Tabla 4), suponiendo un aumento significativo del número de aciertos (p< 0,05). Por ejemplo, después de los talleres seis madres más que al inicio sabían que los productos congelados tienen las mismas propiedades nutricionales que los frescos y todas ellas aprendieron qué significa la expresión “sin azúcares añadidos”. Aun así hubo conceptos que no terminaron de interiorizar como la proporción de macronutrientes en una dieta equilibrada o que las calorías que aporta un cereal integral o un cereal refinado son parecidas.
 
 
A través de la participación en la jornada de alimentación dirigida a los niños/as, 23 de los 24 menores aprendieron que se deben tomar cinco raciones de fruta y verdura al día. De los alumnos/as mayores de 6 años, 10 de ellos sabían que la obesidad tiene como factores de riego comer mal y el sedentarismo frente a dos antes de la jornada. La Tabla 5 muestra las respuestas correctas dadas por los niños/as antes y después de participar en la jornada de alimentación. Se observó una diferencia significativa (p< 0,05) en el número de aciertos del cuestionario para evaluar los conocimientos, tanto en los niños mayores de 6 años como en los menores.
 
 
Por último, la Tabla 6 expone los factores modificables detectados al inicio del programa, la situación que se pretendía alcanzar con la aplicación del PEN y la modificación conseguida, si la hubo al final del mismo.
 

Discusión y conclusiones

 
Este PEN cumplió la misión para la que se diseñó y planificó, que era empoderar a las madres de los niños/as del CEIP de Canet lo Roig (Castellón) para mejorar su alimentación y sus estilos de vida.
 
Al inicio del programa había una prevalencia de sobrepeso y de obesidad del 8% y el 13% respectivamente, estas cifras se invirtieron y al final del programa el 13% de los alumnos/as tenía sobrepeso y el 8% obesidad. Esta reducción del IMC resultó ser significativa (p< 0,05).
 
Incrementando estas cifras de prevalencia de obesidad se encuentra un estudio realizado en Castellón (15) que situaba las cifras de obesidad en el 13% y la prevalencia de sobrepeso en el 29%. El estudio ALADINO (2) del mismo año, con datos de todo el país, cifró la prevalencia de sobrepeso y de obesidad en un 20,2% y un 6,3% respectivamente. Ambos estudios difieren del presente trabajo por los grupos de edad considerados, mientras que el Ayuntamiento de Sevilla llevó a cabo en 2010 un estudio antropométrico (13) a niños/as de entre 6 y 12 años, un grupo etario más similar al del presente trabajo, dio prevalencias del 14,2% en sobrepeso y el 15,2% en obesidad. Considerando conjuntamente sobrepeso y obesidad, se observan prevalencias del 29,4% en Sevilla, del 26,5% en el estudio ALADINO y del 42,52% en Castellón, frente al 21% en la muestra presente. Se partía, pues, de una muestra de población con menos prevalencia de sobrepeso y obesidad que en los estudios de referencia y, aunque el PEN no modificó el dato global de sobrepeso y obesidad (21%), sí que redujo la prevalencia de esta.
 
Las cifras de desayuno de este estudio coincidieron con los del estudio de Sevilla (13), donde el 86,3% de los escolares desayunaba, mientras que el estudio ALADINO (2) muestra un porcentaje más elevado de niños que desayunan todos los días (93%). La intervención educativa no consiguió mejorar la situación de partida. En cambio, sí que se modificaron algunos hábitos alimentarios y estilos de vida como por ejemplo el aumento del consumo de leche entera debido, quizás, a que en los talleres se comentó que la grasa de la leche entera es necesaria para la absorción del calcio y la vitamina D; y ver menos la televisión durante las comidas (29% antes y un 50% después), datos que están muy por debajo de los mostrados por el estudio antropométrico de Sevilla (13), donde un 82% de los escolares mira la televisión durante las comidas; también aumentó el ejercicio físico aunque, a pesar del progreso conseguido, los resultados en esta muestra estaban por debajo de los del estudio ALADINO, con tan solo un 33% que hacía más de tres horas/semana de ejercicio frente al 52,8% del estudio de referencia. La tasa de pantalla no se modificó como resultado de la intervención educativa, aunque de entrada los escolares de Canet lo Roig (Castellón) ya presentaban datos más deseables, con el 50% de menos de una hora/día, frente al 37% del estudio ALADINO (2).
 
El PEN mejoró la calidad de la dieta y aumentó la adherencia del patrón alimentario a la dieta mediterránea de estos niños, situándose por encima de los porcentajes de referencia (13), aunque esta diferencia resultó no ser significativa. Así, después del programa un 17% de los niños/as tenía una dieta con una calidad nutricional óptima, un 71% una calidad nutricional media y un 12% una calidad baja frente al 14%, 63% y 25% del inicio del programa respectivamente. Si se comparan estos resultados con el estudio de la ciudad de Sevilla (13) (nivel óptimo: 9,1%; nivel medio: 43,5%; nivel bajo: 47,5) se puede ver que los presentes resultados mostraban una mayor adherencia a la dieta Mediterránea y una mayor calidad nutricional de la dieta de los niños/as, aunque no se puede asegurar que sea consecuencia de la intervención educativa dado que no mostró significación. Otro estudio realizado en la isla de Tenerife (16) también muestra resultados similares a los de la ciudad de Sevilla.
 
Las madres y sus hijos e hijas adquirieron conocimientos nuevos de forma significativa, tal y como habían mostrado, tras intervenciones similares, otros estudios previos (8). Todas ellas entendían el contenido de las etiquetas nutricionales al finalizar el programa. Estos conocimientos nuevos las empoderaron para poder fomentar, promover y elegir una alimentación adecuada, saludable y equilibrada según la oferta del mercado para ellas y para sus familias. Otros estudios relacionan el aumento de conocimientos con una mejora en los hábitos de vida, pero dependerá de las habilidades y aptitudes de las participantes para cambiar y mantener esos hábitos (9,17).
 
Como fortaleza del PEN es destacable que hayan participado las familias, agentes fundamentales para conseguir los cambios deseables. La limitación más remarcable del estudio es el hecho que la muestra considerada es reducida, explicable por tratarse de una población de 706 habitantes, aunque incluye al 70% de los alumnos del centro escolar del municipio.
Como conclusión se puede afirmar que la implementación de este PEN aumentó los conocimientos sobre alimentación y estilos de vida saludables de las madres de los alumnos/as. Tanto el cuestionario utilizado para conocer la frecuencia de consumo de alimentos de los niños/as, como el test diseñado por el responsable del PEN para identificar los conocimientos de las madres participantes, aportaron información de base imprescindible para adaptar actividades, contenidos y vocabulario del programa. La aplicación de este PEN consiguió mejorar la puntuación del test Kreceplus, lo que indica que tras el programa la calidad nutricional de la dieta de los niños/as era mejor que al inicio del mismo y se acercaba más a la dieta mediterránea, aunque no supuso una diferencia significativa.
 
Además, después del programa el IMC de los alumnos/as que tenían exceso de peso se redujo significativamente en un 3,5%. Por lo tanto, este PEN incidió de manera positiva sobre el IMC y sobre la adquisición de hábitos alimentarios y de vida saludables. A la luz de estos resultados se puede afirmar que es muy importante y necesario realizar programas de esta categoría con el fin de empoderar a las familias de los niños/as y así poder inculcarles pautas correctas de alimentación y de hábitos de vida saludable para poder hacer frente y prevenir enfermedades infantiles, como la obesidad infantil, y enfermedades de la vida adulta, como la diabetes o enfermedades cardiovasculares.
 

Bibliografía

 
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Originales - 3 - Percepción de la violencia de género como problema de salud por parte del personal sanitario del servicio de urgencias

RIdEC RIdEC 2019 - Volumen 12 - Número 2
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Vecina Oliver A, Miravalls Pérez T, Poveda Rocamora C. Percepción de la violencia de género como problema de salud por parte del personal sanitario del servicio de urgencias. RIdEC 2019; 12(2):28-36.
 

Autores

 
1 Almudena Vecina Oliver, 2 Tamara Miravalls Pérez, 2 Celia Poveda Rocamora
 
  1. Enfermera. Servicio Unidad Coronaria. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
  2. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria.
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Objetivo: la violencia de género representa en la sociedad actual un problema de salud pública de gran magnitud y de elevada repercusión. Se plantea este estudio con el objetivo de conocer la percepción de los profesionales sanitarios del Servicio de Urgencias del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia sobre la violencia de género como problema de salud.
Método: estudio descriptivo transversal de prevalencia mediante cuestionario ad hoc sobre violencia de género y su relación con la salud, que incluye variables sociodemográficas y sobre nivel de conocimientos, actitudes-opiniones y soluciones, barreras existentes y posibilidades de mejora. Se realizó un análisis descriptivo de las variables de segmentación y de los ítems a partir de las frecuencias relativas y se trabajó con el contraste Chi cuadrado de Pearson.
Resultados: la tasa de respuesta fue del 58,99%. Predominaba el sexo femenino, la franja de edad entre 36 y 50 años y el personal de enfermería. El 67,1% declaró no conocer ningún caso de violencia en su entorno. El 100% indicó que la mayoría de las pacientes que sufren violencia pasan desapercibidas. El 48,8% consideró que era necesario continuar mejorando los sistemas de detección y la coordinación entre los distintos estamentos y profesionales implicados. En las preguntas cualitativas se obtuvieron respuestas diversas o ausencia de respuesta.
Conclusiones: los resultados señalan la necesidad de seguir trabajando en el abordaje de la violencia de género como problema interdisciplinar. La concienciación, la sensibilización y la formación son pilares básicos para la prevención, la detección precoz, la asistencia y el seguimiento de las víctimas.
 
PALABRAS CLAVE:
violencia de género ; salud pública ; cuerpo médico ; personal de enfermería ; servicios médicos de urgencias.
 

Title:

Perception of gender-based violence as a health problem by emergency department health staff

 

ABSTRACT:

 
Purpose: gender-based violence is a major public health problem in today's society and has a high impact. The aim of this study is to ascertain the perception of gender-based violence as a health problem by the health professionals in the Emergency Room of the Consortium of the General University Hospital of Valencia.
Method: a cross-sectional descriptive study on the prevalence using an ad hoc questionnaire on gender violence and its relationship with health, which includes data on socio-demographic variables and on the level of knowledge, attitudes-opinions, and solutions, existing barriers and opportunities for improvement. A descriptive analysis of segmentation variables and items was carried out based on relative frequencies and Pearson's Chi-square test for comparisons.
Results: the response rate was 58.99%. Most participants were women, 36-50 year olds and nurses. 67.1% stated that they were not aware of any cases of violence in their environment. 100% stated that the majority of patients suffering violence go unnoticed. 48.8% considered that it was necessary to continue improving detection systems and coordination between the different levels and professionals involved. As for the qualitative questions, answers were diverse or no answer were obtained.
Conclusions: our results show the need to continue working on the approach to gender violence as an interdisciplinary problem. Awareness, sensitization, and training are basic pillars for prevention, early detection, assistance and follow-up of victims.
 
KEYWORDS:
Gender-based violence; public health; medical staff; nursing staff; emergency medical services.
 
 

Introducción

 
La Organización de las Naciones Unidas (ONU) define la violencia contra la mujer como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada (1). Esta entidad ya estableció, en el año 1995, entre sus objetivos estratégicos, la lucha contra la violencia dirigida a las mujeres (2,3).
 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 declaró la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud. En ese mismo año, en España, se elaboró el primer “Plan de acción contra la violencia doméstica” (2).
 
Posteriormente se desarrolló la Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral (4), donde se legislaron actuaciones preventivas en diferentes ámbitos y se reforzó el papel de los profesionales sanitarios/as en cuanto al diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación de la mujer que sufre maltrato, a través de programas de sensibilización y formación continuada (5,6).
 
En el año 2012 se presentó un protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género, con el objetivo de establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud (SNS) (7).
 
El Pleno del Congreso de los Diputados aprobó por unanimidad, en 2016, una proposición no de Ley por la que se instaba al gobierno a promover la suscripción de un Pacto de Estado en materia de violencia de género (8).
 
Dada la magnitud y la repercusión de la violencia de género, tanto en el ámbito mundial como nacional, existe una preocupación constante por su abordaje.
 
La OMS, en el año 2013, estimó que el 35% de las mujeres había sufrido violencia física y/o sexual en algún momento de su vida (9).
 
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en su última macroencuesta de violencia de género, realizada en 2015, establecía que el 12,5% de las mujeres residentes en España había sufrido violencia física y/o violencia sexual y el 25,4% había sufrido violencia psicológica de control en algún momento de su vida (10).
 
Según datos del Observatorio contra la Violencia Doméstica y de Género con sede en el Consejo General del Poder Judicial (CGPJ), el número de denuncias registradas en el tercer trimestre de 2018 alcanzó los 43.560 casos, con una media de 484 denuncias diarias (11).
 
El Departamento de Salud Valencia-Hospital General se encuentra muy sensibilizado. La Comisión de Violencia de Género presenta, entre sus objetivos, que los profesionales sean capaces de identificar posibles casos y conozcan los procedimientos a seguir en las situaciones de sospecha (12). Según datos facilitados, en el año 2017, se atendieron 63 casos en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Valencia y en el primer semestre de 2018 un total de 34 casos.
 
En este escenario, los profesionales sanitarios y los servicios de urgencias, como puerta de acceso al sistema sanitario, juegan un papel primordial.
 
Siendones et al. (13) indican que el grado de sensibilidad y el estado de alerta de los profesionales de la salud condiciona profundamente la capacidad de intervención del sistema sanitario.
 
Estudios relacionados estiman que solo el 17% de mujeres que se reconocía como víctimas de maltrato era identificada por los profesionales sanitarios (14).  Se trata de un fenómeno “normalizado” e “invisibilizado”, que llega a los servicios sanitarios en forma de hiperfrecuentación, sintomatología inespecífica, sometiéndose a más intervenciones quirúrgicas, prolongando sus estancias hospitalarias y consumiendo mayor número de fármacos (15,16).
 
A pesar de que el personal sanitario está sensibilizado, muchos no lo consideran un problema de salud, sino más bien un problema social y judicial (17). Un alto porcentaje admite que las principales barreras a la hora de detectar un caso son la escasa formación, la ausencia de protocolos de actuación, la elevada presión asistencial o la falta de tiempo, la inhabilitación de espacio físico y la ausencia de profesionales de otras disciplinas las 24 horas (18). En cambio, estudios recientes muestran que más del 60% de profesionales sanitarios declara haber llevado a cabo preguntas o indagado sobre violencia del compañero íntimo en la consulta (19).
 
Calvo et al. (16) indican que los profesionales de enfermería tienen un papel fundamental, siendo una responsabilidad ética y profesional diseñar, implementar y evaluar programas que respondan a sus necesidades específicas. Los centros de salud, planificación familiar, salud mental y urgencias pueden ser clave para la prevención, detección precoz y atención de la mujer maltratada.
 
La violencia de género es un importante problema de salud pública. Para aumentar la detección precoz es fundamental la formación de los profesionales (20).
 
Se plantea este estudio con el objetivo de conocer la percepción de los profesionales sanitarios (enfermeras/os, médicos y residentes en formación de tercer y cuarto año de Medicina de Familia y Comunitaria) del Servicio de Urgencias del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia sobre la violencia de género como problema de salud.
 

Método

 
Se realizó un estudio descriptivo transversal de prevalencia mediante cuestionario ad hoc diseñado y validado, anónimo y autoadministrado, sobre violencia de género y su relación con la salud para la valoración de los objetivos propuestos. El cuestionario fue elaborado, a través de la revisión de la literatura científica y el consenso entre profesionales, por Siendones et al. (13). Se administró durante los meses de abril, mayo, junio y octubre de 2017 a todo el personal sanitario del Servicio de Urgencias con la categoría profesional de enfermera, médico y residente en formación de tercer y cuarto año de Medicina de Familia y Comunitaria del Hospital General Universitario de Valencia, que atiende al año aproximadamente 130.000 urgencias.
 
El ámbito de estudio fue el Departamento de Salud Valencia-Hospital General.
 
La población de estudio fueron los profesionales del Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Valencia con la categoría profesional de enfermeras, médicos o residentes en formación de tercer y cuarto año de Medicina de Familia, considerando un margen de error del 5% y niveles de confianza del 95%. La plantilla del Servicio de Urgencias contaba con un total de 103 (74,1%) enfermeras, 24 (17,26%) médicos facultativos adjuntos y 12 (8,63%) residentes de Medicina de Familia en formación de tercer y cuarto año. Estos datos fueron facilitados por el Departamento de Recursos Humanos del Hospital General Universitario de Valencia.
 
Para el desarrollo del estudio se optó por estas categorías profesionales por su proximidad y contacto directo con el paciente y por su nivel de formación académica.
 
Dentro de las diferentes especialidades médicas se eligió a los residentes de Medicina de Familia por tratarse de una especialidad que desarrolla su atención en la puerta de entrada a los servicios sanitarios, bien sea en Atención Primaria o en el Servicio de Urgencias y que se encontrarán en tercer o cuarto año por su inminente incorporación al mundo laboral.
Los criterios de inclusión fueron:
 
  • Ser profesional sanitario del Servicio de Urgencias, con la titulación de enfermera, médico o residente de tercer o cuarto año de Medicina de Familia.
  • Tener una experiencia en el Servicio de Urgencias de seis meses.
  • Dar su consentimiento para participar en el estudio tras ser informados del propósito del mismo.
 
Los criterios de exclusión fueron:
 
  • No encontrarse en situación laboral activa.
  • No tener contacto directo con los pacientes.
 
La captación de los profesionales se realizó por detección oportunista acudiendo al Servicio de Urgencias en los turnos de mañana, tarde y noche. De forma previa se puso en conocimiento del jefe de Servicio de Urgencias la puesta en marcha de este proyecto para su aprobación.
Para la cumplimentación del cuestionario, antes de su entrega, se informaba de la temática del estudio, se resolvían sus consultas y se les entregaba un documento de consentimiento informado para participar en el estudio.
 
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) y por el Comité Científico de la Fundación de Investigación del Hospital General Universitario de Valencia (FIHGUV).
 
Se analizaron las variables pertenecientes al cuestionario de estudio agrupadas en los siguientes apartados:
 
  • Sociodemográficas: sexo, edad, categoría profesional.
  • Nivel de conocimientos: conocimiento de algún caso de violencia de género, conocimiento sobre actividades de detección, ayuda y seguimiento de víctimas en su ámbito laboral y conocimiento de la existencia de protocolo interno de abordaje para la atención sanitaria.
  • Actitudes y opiniones: significado de diferentes conceptos relacionados con la temática de estudio, consideración de la violencia de género como problema dentro de la sociedad, situación de las víctimas, fenómeno iceberg, porcentaje de casos no diagnosticados, tipos de violencia, relación con la clase social, obligaciones legales ante la sospecha de un caso, repercusiones legales derivadas de la no declaración de un caso evidente, consideración de la importancia que tiene la violencia de género como problema y actitud expectante ante un posible diagnóstico diferencial.
  • Soluciones, barreras existentes y posibilidades de mejora: aplicación o no del protocolo de actuación, en qué sector recae mayoritariamente la resolución de esta problemática, opinión sobre la infradetección de casos, funciones del personal sanitario y las urgencias ante este problema, cómo aumentarían el grado de concienciación de los profesionales sanitarios, qué problemas organizativos encuentran en su ámbito laboral que impidan el diagnóstico de casos de violencia de género y qué posibilidades de mejora se plantean.
 
Los datos de los cuestionarios en papel se registraron en una hoja de cálculo en Excel de Microsoft Office.
 
Para el análisis de los datos se realizó un análisis descriptivo de las variables de segmentación y de los ítems a partir de las frecuencias relativas (porcentajes). Se trabajó con el contraste Chi cuadrado de Pearson para el análisis de la posible asociación de los ítems con las variables de segmentación de la muestra, con un nivel de significación de 0,05.
 

Resultados

 
La tasa de respuesta, calculada sobre el total de profesionales incluidos en el estudio, fue del 58,99% (n= 82). En la cumplimentación del cuestionario predominaba el sexo femenino (76,8%), la franja de edad entre 36 y 50 años (50%) y el personal de enfermería (82,9%). La distribución de la muestra en función de las variables sexo, edad y categoría profesional puede verse en la Tabla 1.
 
 
La Tabla 2 muestra las respuestas obtenidas en el cuestionario según la variable sexo. Para cada pregunta se presenta la categoría con mayor número de respuestas, quedando reflejada entre paréntesis. Los resultados de las preguntas 21, 22, 23 y 24 no se indican por tratarse de preguntas cualitativas.
 
 
En las preguntas del cuestionario sobre nivel de conocimientos, el 67,1% declaró no conocer ningún caso de violencia en su entorno. Durante su jornada laboral, el 31,7% declaró no haber visto ningún caso en los últimos tres meses, mientras el 19,5% declaró haber visto dos casos. El 64,6% conocía que en el hospital se estaban realizando actividades sobre detección, ayuda y seguimiento de las víctimas. El 58,5% sabía el protocolo interno de atención.
 
Con respecto a las cuestiones relacionadas con actitudes y opiniones de los profesionales sanitarios, el 62,2% creía que existían diferencias entre los conceptos relacionados con violencia. El 52,4% consideraba bastante frecuente la violencia doméstica como problema en la sociedad actual. El 100% de los cuestionarios analizados indicó que la mayoría de los pacientes que sufren violencia pasan desapercibidas. El 47,6% pensaba que entre el 50-70% de los casos no era diagnosticado con los medios actuales. La mayoría de los encuestados (81,7%) consideró que era muy importante el problema abordado en el cuestionario. El 62,1% aplicaba siempre o normalmente el protocolo de actuación, mientras el 37,8% no lo hacía normalmente o nunca.
 
En las preguntas sobre posibles soluciones, barreras existentes y posibilidades de mejora se encuentra que a la hora de identificar y solucionar este problema el 95,1% indicó que se trataba de un asunto de todos (policía, jueces, psicólogos, trabajadores sociales y profesionales sanitarios). El 48,8% consideró que era necesario continuar mejorando los sistemas de detección y la coordinación entre los distintos estamentos y profesionales implicados.
En las preguntas cualitativas se obtuvieron respuestas diversas o ausencia de respuesta. Los profesionales sanitarios destacaron que las principales funciones de los sanitarios y las urgencias en este problema eran la detección, la ayuda y la información. Para modificar el comportamiento de los sanitarios, aumentando su grado de concienciación, no existió consenso en las respuestas planteadas. Entre los problemas organizativos o estructurales que impiden diagnosticar los casos destacó la falta de tiempo, la falta de intimidad y el desconocimiento del protocolo de actuación. Con respecto a los cambios que introducirían para mejorar la capacidad de identificación de estas pacientes predominó la ausencia de respuesta.
En las cuestiones descritas no se detectó asociación de estos ítems ni con la categoría profesional, ni con el sexo, ni con la edad. En todos los casos, los p-valores asociados a los contrastes no paramétricos efectuados fueron mayores a 0,05.
 
En la Tabla 3 se muestran los resultados a la pregunta “¿Cuál de estos tres factores crees que influye más en que haya malos tratos en nuestro medio?” según las variables sexo, edad y categoría profesional. El 41,5% respondió que se trataba del nivel sociocultural bajo, mientras un 37,8% indicó el hecho de encontrarse en trámites de separación-divorcio. Entre esta cuestión y la edad se detectó asociación. El p-valor asociado al test no paramétrico Chi cuadrado era menor que 0,05 (p-valor= 0,01). Se observó que la franja de edad 20-35 años consideraba mayoritariamente el nivel sociocultural mientras que la franja 36-50 pensaba que era el escenario de divorcio-separación. No se detectó asociación de este ítem ni con la categoría profesional ni con el sexo.
 
 
En la Tabla 4 se muestran los resultados a la pregunta “En tu trabajo, ante un paciente con lesiones físicas, ¿te planteas como diagnóstico diferencial la posibilidad de que sea un maltrato?” según las variables sexo, edad y categoría profesional. El 57,3% se planteaba normalmente como diagnóstico diferencial la posibilidad de que fuera un maltrato, mientras el 32,9% normalmente no lo hacía. El 8,5% se lo planteaba siempre y el 1,2% no contestó. Entre esta cuestión y la edad se detectó asociación. El p-valor asociado al test no paramétrico Chi cuadrado era menor que 0,05 (p-valor= 0,01). Se observó que la franja 36-50 era la que más contemplaba la posibilidad de un maltrato. No se detectó asociación de este ítem ni con la categoría profesional ni con el sexo.
 

Discusión y conclusiones

 
Más del 80% de los profesionales sanitarios que participaron en el estudio consideró que la violencia de género era un problema muy importante en la sociedad actual y más del 95% que se trataba de un problema de todos, incluido el sector sanitario. Estos datos destacan al contrastarlos con los resultados de otro estudio, de características similares, realizado en el año 2008. Entre sus conclusiones se encuentra que un bajo porcentaje de profesionales consideraba que se trataba de un problema de salud, que pocas personas acudían por este problema al hospital y la baja consideración del papel de los servicios médicos (17). Podrían justificarse estas diferencias por las campañas de información y sensibilización y la mayor presencia en los medios de comunicación de los casos de violencia de género en los últimos años.
 
Un hecho preocupante en este estudio es que cuando se les preguntó si conocían casos detectados de violencia durante su jornada laboral, un tercio indicó que no. Estos datos resultan llamativos al compararlos con la información facilitada por la Comisión de Violencia de Género. El número de casos registrados en el primer semestre del presente año ya es mayor proporcionalmente al del año anterior. La Macroencuesta de Violencia de Género, llevada a cabo en el año 2015, también aporta datos sobre acceso a servicios. Indica que un 34,5% de las mujeres entre 16 y 24 años afirma haber recurrido a asistencia formal y una de cada dos mujeres aproximadamente, de 35 a 64 años, ha acudido a alguno de los servicios por los que se indaga (51,0% entre 45 y 54 años) (10).
 
Otra cuestión destacable es que el 100% de los participantes de este estudio indicó como respuesta que la mayoría de las pacientes que sufren violencia pasan desapercibidas. La detección precoz de la violencia en las primeras fases es muy importante, ya que tanto las consecuencias físicas, como psicológicas serán menores (7). Baides (20) concluye en su estudio que la detección y abordaje precoz por parte de los equipos de Atención Primaria resulta esencial para impedir consecuencias en la salud, y parte de una relación de confianza bien establecida, que garantiza la comodidad, la privacidad y la confidencialidad. Este hecho pone de manifiesto la necesidad de realizar un abordaje temprano de las víctimas en las diferentes puertas de acceso al sistema sanitario. De ahí la importancia de la comunicación y colaboración entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales.
 
Como aspectos positivos destaca el hecho de que más de la mitad de los participantes conozca la existencia del protocolo interno de actuación y las actividades de detección, ayuda y seguimiento de las víctimas; pero se desconoce su nivel de aplicación. Otros estudios indican que aunque las enfermeras tenían un nivel medio de conocimiento (13,21) y la mitad afirmaron conocer el protocolo, solo lo aplicaron un 34% (22).
 
Entre las dificultades del estudio está con la falta de participación y cooperación de algunos de los profesionales sanitarios (13), así como con la falta de tiempo y tranquilidad para poder responder el cuestionario, siendo complicado encontrar el momento adecuado. Destaca la participación del personal de enfermería que alcanzó un nivel óptimo (82,9%), este hecho no debe ser concluyente puesto que se trata del colectivo con mayor representatividad del estudio, por lo que habría que hacer un análisis minucioso de los datos obtenidos. En estudios similares se relaciona este hecho con su formación más específica como cuidadores del paciente (13).
 
Como limitaciones es preciso señalar que la investigación se centra en el Servicio de Urgencias, por lo que los datos pueden no ser generalizables a otros servicios o niveles de asistencia como Atención Primaria. También influye en los resultados las características de la población atendida y la forma de realizar el triaje y el seguimiento de los pacientes por parte de los profesionales y de la institución.
 
Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de seguir trabajando, junto con profesionales de otros sectores, en el abordaje de la violencia de género, como problema interdisciplinar (22).
Como futuras líneas de investigación en materia de violencia de género se considera de vital importancia continuar trabajando en nuevas medidas que permitan efectuar una prevención primaria y secundaria en todas las fases del ciclo vital, llevar a cabo una monitorización de las intervenciones existentes para comprobar su efectividad y averiguar cómo influye esta problemática en otros colectivos como es el caso de los menores.
 
Se puede concluir con el presente estudio que la concienciación, la sensibilización y la formación son pilares básicos para la prevención, la detección precoz, la asistencia y el seguimiento de las víctimas de violencia de género.
 

Agradecimientos

 
A todos y todas los/las profesionales del Servicio de Urgencias que accedieron a participar en el estudio.
 
A Monte Casaldàliga, por su ilusión y su apoyo en el desarrollo del proyecto.
 
A los miembros de la Fundación de Investigación del Hospital General Universitario de Valencia, por su ayuda y dedicación.
 

Financiación

 
Ninguna.
 

Conflictos de intereses

 
Ninguno.
 

Bibliografía

 
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2020: unleashing the full potential of nursing

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Revisiones - 1 - La comunicación y la entrevista motivacional en la relación terapéutica enfermera en Atención Primaria: revisión bibliográfica

RIdEC RIdEC 2019 - Volumen 12 - Número 2
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Porcar Serrador R, Ruiz Hontangas A. La comunicación y la entrevista motivacional en la relación terapéutica enfermera en Atención Primaria: revisión bibliográfica. RIdEC 2019; 12(2):38-46.
 

Autores

 
1 Raquel Porcar Serrador, 2 Dr. Antonio Ruiz Hontangas
 
  1. Graduada en Enfermería.
  2. Profesor. Escuela de Enfermería La Fe. Valencia. Grupo de Investigación Emergente Acreditado GREIACC, ISS  La Fe (Valencia)
 
CONTACTO:
 
Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
 

Resumen

 
Objetivo: analizar el impacto de la comunicación terapéutica y la entrevista motivacional para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en Atención Primaria.
Método: se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa en las bases de datos: Cuiden Plus, Dialnet Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase y CINAHL. Criterios de inclusión: artículos escritos en inglés, español y portugués, publicados entre 2008-2019, ambos inclusive, que estuviesen relacionados con las enfermeras y/o estudiantes de enfermería, con centros de Atención Primaria y/o escuelas de enfermería, y que estudiasen a la población adulta. Se evaluó la calidad documental mediante las planillas CASPE y STROBE, y los niveles de evidencia y grado de recomendación CEBM.
Resultados: la empatía, la escucha activa y el trato son las habilidades comunicativas más percibidas por los pacientes. El entrenamiento en habilidades comunicativas suministra un progreso en las capacidades de comunicación interpersonales y en la satisfacción en los pacientes. Las enfermeras describen la entrevista motivacional como un modelo que promueve y guía la relación interpersonal.
Conclusiones: los pacientes consideran que las enfermeras españolas deberían mejorar la empatía, la escucha activa y el trato que se les ofrece. En Latinoamérica, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades con mayor puntuación de satisfacción. Una formación en habilidades comunicativas mejora la comunicación terapéutica. La entrevista motivacional se manifiesta como un beneficio mutuo enfermera-paciente.
 
PALABRAS CLAVE:
relación terapéutica ; habilidades comunicativas ; entrevista motivacional ; comunicación terapéutica ; Atención Primaria ; enfermería.
 

Title:

Communication and motivational interview in the nursing therapeutic relationship in Primary Care: a bibliographical review

 

ABSTRACT:

 
Purpose: to analyze the impact of therapeutic communication and motivational interview to establish a therapeutic relationship in the population attended by nurses in Primary Care.
Method: a narrative bibliographic review was carried out in the following databases: Cuiden Plus, Dialnet Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase, and CINAHL. Inclusion criteria: articles written in English, Spanish, and Portuguese, published between 2008-2019, both inclusive, that were related to nurses and / or nursing students, and to Primary Care centers and/or nursing schools, and focused on the adult population.  Documentary quality was assessed using CASPE and STROBE forms, as well as levels of evidence and CEBM recommendation grades.
Results: empathy, active listening and manner are the communication skills most perceived by patients.  The communication skills training led to better interpersonal communication skills and improved patient satisfaction. Nurses describe the motivational interview as a model that promotes and guides interpersonal relationships.
Conclusions: patients believe that Spanish nurses should improve empathy, active listening, and their manner in interacting with them. In Latin America, active listening and respectful manners are the skills achieving the highest satisfaction score.  Training in communication skills improves therapeutic communication.  The motivational interview entails as a mutual benefit for nurses and patients.
 
KEYWORDS:
therapeutic relationship; communicative skills; motivational interview; therapeutic communication; Primary Care; nursing.
 
 

Introducción

 
La comunicación es un proceso continuo y dinámico entre dos personas, por la cual una de ellas puede afectar a otra a través del lenguaje, gestos, miradas… formado por una serie de acontecimientos variados y continuamente en interacción (1,2). Implícito a dicho concepto se encuentra el estrecho e íntimo vínculo que tiene con la relación terapéutica en la profesión enfermera (1,3). Las enfermeras, dentro del ejercicio de su práctica como gestoras de cuidados, poseen dos pilares fundamentales como son la comunicación y el tipo de relación que se entabla con las personas, siendo instrumentos básicos que potencian el efecto de sus intervenciones (4). El objetivo es conseguir que la persona se sienta comprendida mediante un establecimiento de objetivos comunes y un intercambio de ayuda mutua, donde la enfermera detecta sus necesidades desde una perspectiva holística, ayudándole a utilizar sus propios recursos para afrontar los problemas (1,5). Estudios recientes (6,7) afirman que dicha relación tiene un efecto terapéutico. En suma, otro estudio (8) añade que las actitudes y destrezas desempeñadas por las enfermeras cuando se comunican tienen un efecto directo en la relación terapéutica. Por ello, debe estar cimentada por el adecuado manejo de las habilidades comunicativas (empatía, cordialidad, respeto escucha activa) (9-12).
 
La entrevista motivacional (EM) es una intervención validada empíricamente y diseñada para encontrar un modo constructivo de superar los retos que suelen aparecer cuando una enfermera se adentra en la motivación para el cambio de la persona atendida, de modo que esas personas se persuadan así mismas para cambiar en función de sus propios valores e intereses (13,14). Proporciona a la enfermera una sintonización con la situación psicológica de la persona, dando lugar a una mejora en la calidad de su relación (15).
 
A modo de justificación, la comunicación en los servicios sanitarios (concretamente en el primer nivel asistencial) es un proceso que debe estar planificado para poder conseguir motivar a los pacientes en la adopción de nuevas actitudes y comportamientos, y ha de ser considerada como una herramienta principal en el desarrollo de la relación terapéutica (16). Facilitar cambios en el comportamiento de salud de los pacientes es una parte crítica de la práctica de las enfermeras de Atención Primaria (AP) para promover la salud y prevenir y controlar las enfermedades crónicas (17).
 
Gran parte de la atención sanitaria se encuentra ligada a la gestión de estas enfermedades, en las cuales la conducta y el estilo de vida determinan la salud, su calidad de vida y su longevidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (18), las enfermedades crónicas se deben en gran medida a factores de riesgo comportamentales. Es por ello que las enfermedades crónicas representan uno de los mayores desafíos del siglo XXI (19). Estadísticamente en el ámbito mundial es la principal causa de muerte, habiendo causado 38 millones (el 68%) de defunciones registradas en 2012 (19). El abordaje de esta población exige otro enfoque más amplio, con nuevas variables de actuación que tengan en cuenta la prevención, la atención integral y el protagonismo del propio paciente. En definitiva, un nuevo enfoque centrado en la persona y no en la enfermedad (20). Ante esta situación, un abordaje motivacional permite a la enfermera colaborar en el proceso de cambio mediante la aplicación de un estilo centrado en la experiencia del paciente bajo un clima de empatía, tolerancia, cooperación mutua y respeto (21,22).
 
A la vista de lo expuesto se considera importante profundizar en el tema propuesto planteando la siguiente pregunta de investigación: “¿Cuál es el impacto de la comunicación terapéutica y la EM para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en Atención Primaria (AP)?”
 
El objetivo del estudio fue analizar el impacto de la comunicación terapéutica y la EM para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en AP. Como objetivos secundarios se plantean describir las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras en AP, determinar la eficacia de la formación en habilidades comunicativas de las enfermeras y/o estudiantes de enfermería respecto a la relación con el paciente, y evidenciar las experiencias de las enfermeras de AP respecto al desempeño de la EM en la relación terapéutica.
 
 

Método

 
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa realizada en marzo de 2019, incluyéndose en la estrategia de búsqueda combinaciones de las palabras clave extraídas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (relación enfermera-paciente, comunicación, enfermería, entrevista motivacional y Atención Primaria), de los Medical Subject Headings (Mesh) (nurse-patient relations, communication, health communication, nursing, primary care nursing, motivational interviewing y primary health care) y sinónimos de los términos en español e inglés. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR. Se consultaron las bases de datos electrónicas Cuiden Plus, Dialent Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase y CINHAL. Posteriormente se llevó a cabo una revisión bibliográfica inversa.
 
Como criterios de selección se incluyeron estudios publicados entre 2008-2019, ambos inclusive, escritos en inglés, español y portugués, que estuviesen relacionados con las enfermeras y/o estudiantes de enfermería, AP y/o escuelas de enfermería y que estudiasen a la población adulta. Se aceptaron estudios de tipo cuantitativo y/o cualitativos originales, con una puntuación igual o superior a 8 puntos en lectura crítica empleando las planillas de CASPE (23), y mayor o igual de 20 puntos con la aplicación de la declaración STROBE (24), así como, con un nivel de evidencia y grado de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de Oxford (25) igual o superior a 4C. Se excluyó la literatura gris, tesis de maestría o doctorales, así como artículos cuya población de estudio fuese exclusivamente en unidades de hospitalización y en población infantil. Excepcionalmente se aceptó un estudio fuera del rango temporal establecido por su relevancia para el estudio (obtenido en la búsqueda inversa). En la revisión bibliográfica se siguieron los criterios de calidad de la declaración Prisma (26).
 
Las variables del estudio fueron: la percepción y satisfacción de los pacientes respecto a las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras de AP, la satisfacción de los pacientes y los resultados obtenidos tras la formación en habilidades comunicativas respecto a la relación con los pacientes y las experiencias de las enfermeras en el desempeño de la EM en la relación terapéutica.
 
La búsqueda inicial generó 6.778 resultados. Después de aplicar los criterios de selección, los filtros y límites correspondientes, descartar duplicados y la lectura del título y resumen, se redujo a 13 resultados. Siguiendo con el cribado, tras la lectura crítica de los estudios se retiraron cuatro. Mediante la búsqueda inversa se añadieron dos artículos, quedando un total de 11 artículos seleccionados (Figura 1). El tipo de análisis de la información realizada fue narrativo, agrupando según los objetivos específicos del estudio.
 
 
 

Resultados

 
Entre los 11 artículos seleccionados se encontraron cuatro estudios observacionales descriptivos (27-30), dos estudios cualitativos (31,32), tres ensayos clínicos aleatorizados (33-35) y dos estudios cuasiexperimentales (36,37). En la Tabla 1 se refleja la síntesis de estos estudios con sus principales objetivos, resultados, puntaciones tras la lectura crítica, así como su calidad documental. Respecto al nivel de evidencia y grados de recomendación CEBM (25): siete estudios han obtenido una puntuación 4C (27-33, 37), un estudio 3b B (36), un estudio 3b C (35), un estudio 1b B (34) y un estudio 1b A (33).
 
 
Para describir el primer objetivo se utilizaron estudios que contemplasen la percepción y la satisfacción de los pacientes atendidos (27-30).
 
En el estudio de Ruiz et al. (27) registraron información sobre la necesidad de promover cursos de habilidades comunicativas de carácter básico en respeto, cortesía o escucha activa. De una muestra de 237 pacientes, un 17,4% señaló como propuesta de mejora las habilidades comunicativas: empatía, escucha activa y el trato amable, cercano y personal.
 
El estudio de Dios et al. (28) demostraron la necesidad de diseñar programas formativos sobre habilidades comunicativas dirigidos a las profesionales de enfermería con el objetivo de adecuar la implicación de los pacientes en la toma de decisiones en las consultas de manera más adecuada. Asimismo, obtuvieron en sus resultados la empatía, la escucha activa y el trato como habilidades comunicativas para mejorar por parte de las enfermeras. Un 26,1% planteó propuestas de cambio a través de un cuestionario con preguntas abiertas, indicando la necesidad de recibir una atención y un trato cercano.
 
Sánchez et al. (29) hallaron que un 85% de los usuarios percibió que la enfermera les escuchaba atentamente, frente a un 14% que no percibió tal respuesta. Sobre el trato respetuoso, el 89% de los pacientes contestó que siempre la enfermera lo trata de manera respetuosa. El presente estudio no evidenció datos relacionados con la empatía ni con las demás habilidades comunicativas (educación y cordialidad). Como hallazgo a resaltar, no obtuvieron sugerencias de mejora en relación con las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras y, sin embargo, las profesionales (53%) refirieron no contar con el apoyo por parte de las instituciones para la capacitación continua sobre habilidades comunicativas por falta de personal.
 
Góes et al. (30) hallaron que la escucha activa fue la habilidad comunicativa más presente en las interacciones. En las mismas líneas, obtuvieron un registro respecto a la calidad de la interacción, evaluada por unos jueces expertos en habilidades comunicativas (con una puntuación de 2,03% mala, 21,69% regular, 62,87 buena y 13,45 excelente). Respecto a las demás habilidades comunicativas (empatía, atención, respeto, educación y cordialidad), no se observaron datos en el estudio.
 
Para identificar el segundo objetivo se seleccionaron tres estudios que contemplasen la satisfacción de los pacientes (32,34,36) y dos estudios que examinasen el resultado de la formación en habilidades comunicativas (35,37).
 
Claramita et al. (36) hallaron una mejora en la capacitación de comunicación enfermera-usuario. Los resultados obtenidos respecto al grupo de control evidenciaron que los mayores porcentajes de satisfacción se justifican en el grupo que ha recibido una formación. Los autores determinaron que los resultados obtenidos podrían utilizarse como referencia para determinar la conclusión de que la formación impartida aporta una mayor capacidad de comunicación en los estudiantes que fueron entrenados y, por tanto, una prosperidad en la relación terapéutica.
El estudio piloto de medidas antes-después realizado por Robles et al. (37) presentó un beneficio considerable tras el entrenamiento, estimando que las de habilidades de comunicación, capacidad de motivación, la empatía, la reflexión y la capacidad para el cambio se incrementaron después del ejercicio.
 
Fukui et al. (33) afirmaron la importancia de la formación en habilidades comunicativas en las enfermeras, mejorando la calidad de vida de los pacientes, así como su satisfacción con la relación. En suma, las enfermeras del grupo experimental proporcionaron información más intensa y más apoyo emocional y, como resultado, una mejora en los aspectos mentales de la calidad de vida del paciente. Este hallazgo se confirmó con la mejora de la satisfacción con las enfermeras.
 
Marín et al. (35) confirmaron la hipótesis de que después de un entrenamiento en habilidades sociales a alumnos de enfermería, mejorarían sus capacidades de comunicación interpersonal. Entre los resultados obtenidos revelaron diferencias estadísticamente significativas respecto al nivel de habilidades sociales.
 
Wilkinson et al. (34) demostraron que la calidad de las enfermeras en las habilidades de comunicación mejoró después de asistir a un curso, un 94,3% de las enfermeras del grupo experimental tuvo una mejoría. Además, hallaron un aumento de confianza entre la enfermera y el usuario, aumentando un 18,16% en el grupo de intervención frente a una disminución de 0,7% en el grupo control. Sobre la satisfacción de los pacientes, el grupo intervención obtuvo una media de 67/100 puntos en relación con 64/100 puntos del grupo control.
 
En respuesta al tercer objetivo se seleccionaron estudios que contemplasen las descripciones de las enfermeras que aplicaran en su trabajo diario la EM en las consultas (31,32). Brobeck et al. (32) realizaron un estudio observacional descriptivo; en él, las descripciones más relevantes fueron que la EM es un método calificado como exigente, enriquecedor y útil. Además, recolectaron información acerca de que la EM promueve la sensibilización y la orientación en la relación terapéutica e, igualmente, siendo una herramienta valiosa para la práctica de promoción de la salud.
 
El estudio de Östlund et al. (31) registró que las enfermeras que aplicaban la EM experimentaron un beneficio mutuo (enfermera-paciente) y una mejora en el desarrollo de habilidades para establecer una relación terapéutica. De la misma forma indicaron que se requiere una apertura intrínseca, disposición e interés en aprender el método (EM) en sí mismo.
 
 

Discusión y conclusiones

 
Los resultados de las investigaciones (26,28,30) coinciden en la necesidad de la formación en habilidades comunicativas por parte de las profesionales enfermeras, con la finalidad de mejorar la atención e interacción con los pacientes y favorecer las relaciones interpersonales.
 
Asimismo, los estudios de Ruíz et al. (27) y Dios et al. (28) demuestran que las habilidades comunicativas: empatía, escucha activa y el trato respetuoso, son percibidas por los pacientes de manera deficiente y calificadas insatisfactoriamente por parte de las enfermeras; sin embargo, no se registraron datos sobre la cordialidad, la educación y el respeto. Coincidiendo, Góes et al. (30) hallan la escucha activa como la habilidad comunicativa más empleada por las enfermeras y, a diferencia de otros estudios (27,28), la puntuación obtenida tras la evaluación es favorable. Por otro lado, Sánchez et al. (29) evidencian una grata satisfacción percibida por los usuarios respecto al trato respetuoso y la escucha activa, observando una diferencia significativa respecto a otros estudios (27,28).
 
En efecto, respecto a los resultados obtenidos tras la formación en habilidades comunicativas, Claramita et al. (36) y Marín et al. (35) coinciden en que el entrenamiento sobre las estudiantes de enfermería suministra como resultado un progreso en sus capacidades de comunicación interpersonal. En las mismas líneas, Robles et al. (37) demuestran un avance, en las habilidades de comunicación de las alumnas, añadiendo, además, una capacidad de motivación, empatía, reflexión y capacidad para el cambio. Los estudios (34-36) concluyen afirmando que un entrenamiento en habilidades de comunicación en estudiantes de enfermería aporta una mayor capacidad de comunicación terapéutica. En relación con estudios cuya muestra son enfermeras profesionales, Fukui et al. (33) señalan que tras el entrenamiento en habilidades comunicativas las profesionales tienen una mejora en la capacidad de proporcionar información más intensa y más apoyo emocional, dando lugar a una mejora en los aspectos mentales de la calidad de vida del paciente. Por otra parte, Wilkinson et al. (34) confirman un aumento de confianza entre la enfermera y el paciente. Ambos (33,34) manifiestan la importancia de la formación en habilidades comunicativas para las enfermeras con la finalidad de mejorar el vínculo terapéutico.
 
En cuanto a la satisfacción, en el estudio de Claramita et al. (36), el grupo de estudiantes que recibió la formación obtuvo un porcentaje de satisfacción del 100%. De igual modo, Fukui el al. (33) también demuestran implícitamente un incremento en la satisfacción con los pacientes mediante la medición de otros parámetros. Sin embargo, en el estudio de Wilkinson et al. (32) los pacientes evaluaron con 67/100 puntos a aquellas enfermeras que habían recibido el curso dando como resultado una leve mejora respecto a la satisfacción; se observa así una diferencia llamativa en entre el resultado del estudio de Claramita el al. (36) y Wilkinson el al. (34).
 
Tras evidenciar las experiencias de las enfermeras de AP respecto al desempeño de la EM en la relación terapéutica, Brobeck et al. (32) hallan que las enfermeras describen la EM como una manera de guiar la relación de ayuda, considerando la participación activa del paciente y teniendo la oportunidad de influir en su situación. En las misma línea, Östlund et al. (31) señalan que la EM promueve la relación interpersonal, con una atmosfera positiva y un enfoque respetuoso, dando lugar a promover y reforzar su capacidad empática. Del mismo modo fomenta un diálogo abierto y una escucha activa. Brobeck et al. (32) añaden que para que la EM sea lo más eficaz posible, las enfermeras tienen que demostrar a los usuarios comprensión y respeto durante el dialogo. Ambos estudios (31,32), coinciden en la descripción de que para establecer confianza y conseguir una conexión terapéutica es esencial escuchar con atención y respetar la opción del paciente. A los pacientes les incita a capacitar y reflexionar sobre ellos mismos para conseguir un objetivo, así como el desarrollo de la capacidad de las enfermeras para aumentar la motivación del usuario para el cambio y la mejora de su propia capacidad enfática.
 
Entre las limitaciones encontradas es preciso exponer que se encontraron pocos estudios en España, limitando los resultados a zonas geográficas concretas, dando lugar a resultados poco representativos. Asimismo, el reducido número de estudios y las muestras de escaso tamaño han sido un obstáculo para encontrar la tendencia, realizar relaciones y generalizaciones significativas a partir de los datos obtenidos.
 
Con todo, para futuras líneas de investigación sería interesante realizar estudios que contemplasen las habilidades comunicativas y la práctica de la EM empleadas por las enfermeras en zonas geográficas concretas y diversas, así como realizar estudios multicéntricos en AP, focalizando en las percepciones de los usuarios, con la finalidad de mejorar la comunicación terapéutica. Igualmente es conveniente reflexionar sobre la formación en dichas habilidades durante la formación académica en el grado de enfermería.
 
En conclusión, la empatía, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades comunicativas que los usuarios perciben como elementos de mejora en las enfermeras españolas. En los países latinoamericanos, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades con mayor puntuación de satisfacción por parte del usuario. Optimizar la formación en habilidades comunicativas mejora la comunicación terapéutica, conjuntamente con un aumento de la satisfacción de las personas atendidas respecto a la relación, tanto de las profesionales como de las/os alumnas/os de enfermería. La EM es un método que promueve la relación interpersonal, cuya aplicación se manifiesta con un beneficio mutuo (enfermera-paciente).
 
 

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Revisiones - 2 - Abordaje de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria

RIdEC RIdEC 2019 - Volumen 12 - Número 2
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Vázquez-Torres C, López-Gómez J, Martínez-Riera JR. Abordaje de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria. RIdEC 2019; 12(2):47-60.
 

Autores

 
1 Carlos Vázquez-Torres, 2 Jorge López-Gómez, 3 José Ramón Martínez-Riera
 
  1. Graduado en Enfermería. Licenciado en Biología por la Universidad de Alicante.
  2. Máster Gestión y Dirección de Servicios Sanitarios por la Universidad Internacional de la Rioja. Enfermero en los Departamentos de Salud de Torrevieja y Vinalopó de Ribera Salud.
  3. Doctor por la Universidad de Alicante. Profesor Titular Departamento Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante.
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Objetivo: conocer si las intervenciones comunitarias que se han llevado a cabo para lograr el control de las arbovirosis han sido efectivas.
Método: revisión bibliográfica basada en la recolección y análisis descriptivo y comparativo de datos relacionados con el control de, al menos, una de las siguientes arbovirosis: fiebre amarilla, dengue, chikungunya o zika desde la perspectiva comunitaria. La búsqueda se realizó en las bases de datos: Ovid/Medline(R), Pubmed y Scielo siguiendo los criterios de búsqueda que comprenden artículos originales y revisiones en inglés, español o portugués publicados entre 2013 y 2019 disponibles en internet, en texto completo, acceso libre.
Resultados: se seleccionaron n= 11 estudios que evidencian que las intervenciones comunitarias son efectivas en el control de las arbovirosis. Estas produjeron un aumento del conocimiento de la población sobre las arbovirosis y de su interés en participar en acciones preventivas, así como una reducción en las densidades del vector.
Conclusiones: las intervenciones comunitarias son efectivas y han de ser el eje fundamental en el control de las arbovirosis. El éxito en la prevención se basa en la participación comunitaria, en la educación para la salud y en cómo la población, mediante su empoderamiento, puede controlar los criaderos de mosquitos.
 
PALABRAS CLAVE:
infecciones por arbovirus; participación de la comunidad; agentes comunitarios de salud; educación para la salud; fiebre amarilla; dengue; virus de chikungunya; virus del Zika.
 

Title:

Approach to arboviroses from a community perspective
 

ABSTRACT:

 
Purpose: to find out whether or not the community interventions that have been carried out to control arboviroses have been effective.
Method: a literature review based on collection and analysis of descriptive and comparative data related to the control of at least one of the following arboviroses: yellow fever, dengue fever, chikungunya, or zika, from a community perspective. The following databases were searched: Ovid/Medline(R), Pubmed, and Scielo, using search criteria that included original articles and revisions in English, Spanish, or Portuguese, published between 2013-2019, available on the Internet, in full text and with a free access.
Results: n= 11 studies showing that community interventions are effective in controlling arboviroses were selected. Such interventions resulted in an increased population's knowledge about arboviroses and an increased interest in participating in preventive measures, as well as a reduction in vector densities.
Conclusions: community interventions are effective and must be the fundamental axis in the control of arboviroses. Success in the prevention of arboviroses is based on community involvement, health education and how people's empowerment can control mosquito breeding sites.
 
KEYWORDS: 
arbovirus infections; community involvement; community health workers; health education; yellow fever; dengue; chikungunya virus; Zika virus.
 
 

Introducción

 
Las arbovirosis son un conjunto de enfermedades víricas febriles transmitidas por mosquitos que afectan a millones de personas en áreas tropicales y subtropicales de África, Asia y América principalmente (1-4). Hay unas 500 enfermedades producidas por arbovirus (5), pero las que tienen mayor incidencia son la fiebre amarilla, el dengue, la chikungunya y el zika. Estas enfermedades pueden ser transmitidas por varias especies de mosquitos, de esta forma Aedes aegypti actúa como vector de fiebre amarilla, dengue, chikungunya y zika; Aedes albopictus es vector de dengue, chikungunya y zika; y Aedes polynesiensis es vector del dengue. Por otra parte, la fiebre amarilla también puede ser transmitida por mosquitos del género Haemagogus. Las hembras de los mosquitos previamente mencionados ingieren los virus junto con la sangre de un portador infectado, ya sea una persona o un animal, y posteriormente, tras la infección del propio mosquito, inoculan el virus a otra persona al volver a ingerir sangre.
 
Estas enfermedades están dentro de las llamadas enfermedades desatendidas por su mayor incidencia entre las áreas más pobres del mundo y por su historia de no haber sido eficazmente atendidas por la comunidad internacional (6,7). Las mujeres y los niños son los más susceptibles y quienes más sufren sus consecuencias (8-10). Para mitigar el problema de las enfermedades desatendidas se requiere de profesionales sanitarios y un esfuerzo conjunto de la comunidad internacional (11).
 
Las enfermedades transmitidas por insectos vectores son complejas y dependen de la interacción de factores biológicos, ecológicos, sociales y económicos. Es decir, los determinantes de salud juegan un papel clave en la probabilidad de sufrir este tipo de enfermedades. En ausencia de vacunas (excepto para la fiebre amarilla), las estrategias de control vectorial junto con medidas preventivas personales pueden reducir la incidencia de estas enfermedades (12). Para alcanzar mejores resultados en el control vectorial es necesaria una participación comunitaria activa y realizar actividades de promoción de la salud (12,13). Como en muchos casos de problemas comunitarios de salud, el conocimiento y la actitud de la población juegan un papel clave y esto ocurre también en la implementación de medidas de control de las enfermedades transmitidas por vectores.
 
Cabe también señalar que la figura de la enfermera comunitaria sería la que se encargaría de este tipo de problemas en España; sin embargo, en países de bajos ingresos donde se dan la mayoría de estas enfermedades, la utilización de agentes comunitarios de salud ha sido la estrategia tomada para intentar solucionar el problema de la falta de profesionales. El uso de miembros de la comunidad para proporcionar servicios básicos de salud o información básica es un concepto que ha existido desde hace unos 50 años (14).
 
Desde el punto de vista epidemiológico, el virus chikungunya y el zika de origen africano se han extendido de forma generalizada por el continente americano desde 2013. Fue en Brasil donde comenzó la gran onda epidémica que se dispersó y expandió rápidamente por toda la América continental. En 2016, la Organización Mundial la Salud (OMS) reportó 69 países y territorios con transmisión vectorial. Además, 11 países habían notificado casos de transmisión de persona a persona, probablemente por vía sexual y 15 países reportaron casos de microcefalia y otras malformaciones del sistema nervioso central. Este brote fue considerado pandemia (15), y junto con la anterior epidemia causada por el virus del chikungunya (16) demuestra la gran capacidad de adaptación y dispersión de las arbovirosis mediadas por mosquitos.
 
Además, las arbovirosis son un grupo de enfermedades que solo pueden ser eliminadas con la participación de toda la sociedad y los diferentes gobiernos, con un control sanitario estricto y evitando el silencio epidemiológico (17-19). Los profesionales de la salud, en sus diferentes formas, pueden tener un papel clave en la prevención de las arbovirosis mediante la intervención comunitaria, haciendo que exista una participación comunitaria activa y real.
 
Los motivos citados anteriormente junto con la inexistencia de revisiones previas sobre este tema justifican la realización de una revisión bibliográfica sobre cómo se está abordando el problema de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria.
 
Los objetivos de esta revisión son conocer si las intervenciones comunitarias que se han llevado a cabo para lograr el control de las arbovirosis han sido efectivas y definir cuáles son los aspectos fundamentales para el control de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria.
 
 

Método

 

Diseño

 
Este trabajo es una revisión bibliográfica basada en la recolección y análisis descriptivo y comparativo de datos.
 

Estrategia de búsqueda

 
La búsqueda bibliográfica avanzada se llevó a cabo en las bases de datos Ovid/Medline(R), Pubmed y Scielo. Previamente se realizó la búsqueda de términos en el vocabulario estructurado y trilingüe DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud para encontrar los términos MeSH. Los términos obtenidos del DeCS se agruparon en tres subgrupos que aparecen a continuación y se buscaron en Ovid/Medline (R) y Pubmed en todos los campos.
 
Subgrupo 1: disease prevention, health promotion, primary prevention, health education, nurses, community health, community health nursing, community participation, community health workers.
 
Subgrupo 2: vector-borne, arboviruses, arbovirus infections, mosquito vectors, mosquito vectors, insect vectors, arthropod vectors, disease vectors.
 
Subgrupo 3: yellow fever, dengue, dengue virus, zika virus, zika virus infection, chikungunya virus, chikungunya fever, arboviruses, arbovirus infections.
 
Para la estrategia de búsqueda se combinaron los términos de cada subgrupo mediante el operador booleano OR y los subgrupos se combinaron con el operador AND (Anexo I).
 
 
En Pubmed se realizó una primera búsqueda idéntica a Medline y una segunda estrategia de búsqueda cuyos términos de búsqueda fueron: fiebre amarilla (yellow fever), dengue, zika virus, chikungunya virus, arbovirosis, mosquito vectors, combinados con el operador OR. Por otra parte se buscaron los términos: promoción de la salud (health promotion), educación para la salud (health education), agentes comunitarios de salud (community health workers), salud pública (public health), enfermería comunitaria (community health nursing), participación de la comunidad (community participation) combinados mediante el operador OR. Los resultados de estas dos búsquedas fueron a su vez combinadas mediante el operador AND. Finalmente también se buscaron revisiones bibliográficas en Pubmed siguiendo la misma estructura de búsqueda (Anexo II). Además se efectuó una búsqueda inversa a partir de las referencias de artículos seleccionados o de artículos similares sugeridos en las bases de datos.
 
 
La estrategia de búsqueda en Scielo se simplificó dado que las mismas estrategias seguidas en Medline y Pubmed no daban resultados (Anexo III).
 
 

Selección de estudios

 
Los criterios de inclusión aplicados fueron artículos originales y revisiones bibliográficas relacionados con el control de, al menos, una de las arbovirosis: fiebre amarilla, dengue, chikungunya o zika desde la perspectiva comunitaria y que evaluasen el impacto de las intervenciones en cuanto a la cantidad del vector, conocimientos y actitudes en la población, efectividad de las intervenciones o participación de la población. Además debían estar en inglés, español o portugués, publicados entre los años 2013 y 2019, disponibles en internet en texto completo y acceso libre. Inicialmente se obtuvieron n= 363 estudios, de los cuales al aplicar los criterios de búsqueda se seleccionaron n= 60, de estos se excluyeron aquellos que no cumplieron los términos de elegibilidad n= 28. Se evaluaron para elegibilidad n= 32 estudios de los cuales se excluyeron aquellos que no abordaban el tema en cuestión n= 18 y aquellos que obtuvieron una puntuación “baja” en la evaluación mediante el instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos (20) n= 3. (Figura 1). Tras la criba se realizó una lectura pormenorizada de los artículos seleccionados y se eligieron n= 11 estudios que aportaban información relevante para el objetivo de la revisión.
 
 

Resultados

 
De los estudios seleccionados n= 11, hay n= 6 que miden el impacto de las intervenciones en la cantidad del vector, ya sea mediante el índice de pupas por persona PPI, el container index CI (% recipientes infestados por larvas o pupas), el Breatou Index BI (número de recipientes infestados por cada 100 casas revisadas), el House Index HI (% de casas infestadas por larvas o pupas) o mediante la respuesta inmunológica en la población y además algunos de estos estudios también evalúan los conocimientos y las actitudes en la población (Tabla 1).
 
Por otra parte, hay n= 2 estudios seleccionados que evalúan exclusivamente el efecto de las intervenciones en los conocimientos y las actitudes de la población, n= 1 estudio que compara la efectividad entre dos tipos de trampas con la ayuda de la participación comunitaria, n= 1 estudio sobre la puesta en práctica de las intervenciones y n=1 estudio sobre el papel que puede tener la mujer en el control del vector y cuyos resultados se muestran a continuación (Tabla 2).
 
Los estudios revisados muestran que las intervenciones comunitarias son efectivas en el control de las arbovirosis (12,13,21-24,26,27). Estas produjeron un aumento del conocimiento de la población sobre las arbovirosis y de su interés en participar en acciones preventivas (13,21,25,27), así como una reducción en las densidades del vector (12,20,22-24) y de la exposición de la población al vector (21).
 
Las intervenciones que describen los estudios, llevadas a cabo con la comunidad, comprenden a escolares, ancianos, hombres, mujeres y actividades como visitas a viviendas, talleres, seminarios, teatro, fiestas, juegos comunitarios, competiciones y recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos.
 
Por otra parte, los artículos indican que la participación comunitaria puede ser más económica y eficaz que la actividad rutinaria de uso de larvicidas e insecticidas sin participación comunitaria (12,24,25). En el control de las arbovirosis juega un papel fundamental la integración de la mujer, ya que esta puede crear oportunidades de desarrollo económico así como porporcionar acceso a comunidades que de otra forma sería complicado acceder (29).
 
Además, la evidencia sugiere que existe la necesidad de mejorar el conocimiento y las prácticas preventivas respecto a las arbovirosis y su control en la comunidad, especialmente con la colaboración de los maestros de escuela como educadores en salud (13), así como de adaptar las intervenciones a la población para mejorar la eficacia (28).
 
 

Discusión y conclusiones

 
Se evidencia que las intervenciones comunitarias, especialmente la educación para la salud, son efectivas en el control de las arbovirosis al poder reducir las densidades del vector y aumentar los conocimientos y la participación de la población (12,13,21-26). La población tiene un papel fundamental en la adopción de medidas preventivas que promuevan la reducción de los sitios de cría del vector, que es según indica la Organización Mundial de la Salud (OMS) la medida fundamental para lograr y mantener la reducción de las arbovirosis (30). Por ello, la mayoría de los artículos seleccionados coinciden en promover la recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos de mosquitos mediante la participación activa de la comunidad (12,21-25,29).
 
Todos los estudios seleccionados coinciden también en la importancia de la educación para la salud para mejorar el conocimiento y las prácticas preventivas respecto a las arbovirosis (12,13,21-29) y especialmente el papel de los maestros de escuela (13). Por otra parte, hay que decir que no siempre un mayor conocimiento implica la puesta en práctica de las acciones preventivas (31) y que hay variabilidad en las actividades de educación para la salud llevadas a cabo en los estudios.
 
Cabe destacar también el papel que las mujeres pueden tener en el control de las arbovirosis al crear oportunidades de desarrollo económico o facilitar el acceso a ciertas comunidades (29) y, sin embargo, solo se encontró un estudio al respecto. Además, los trabajos sugieren una mayor participación e interés de estas (13,27,29).
 
Por otra parte, la heterogeneidad de los estudios en cuanto a diseño y objetivos ha dificultado el análisis de los contenidos e intervenciones. Los estudios que midieron el efecto de los conocimientos de la población lo hicieron mediante pre y post-tests (13,21,26), mientras que los estudios que midieron los efectos de las intervenciones sobre la cantidad del vector lo hicieron calculando alguno de los índices: PPI, CI, BI, HI (12,21-25) o mediante la respuesta inmunológica en la población (12,21). Todo ello conlleva una gran variabilidad, que añadida a las diferencias en cuanto a las características ambientales del lugar de estudio, las diferencias culturales y económicas de las poblaciones y las épocas en que se realizaron los estudios (época seca o lluviosa), hacen que una comparación directa de resultados sea complicada. Además, esto se acentúa porque las intervenciones comunitarias llevadas a cabo en los diferentes estudios eran muy diversas tanto en el tipo de actividad como en su duración. Algunas de las intervenciones comprendían varias actividades simultáneamente como seminarios, talleres con escolares y asociaciones, recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos, juegos, teatro, visitas a viviendas, difusión de información en medios de comunicación, formación a actores clave como maestros de escuela entre otras.
 
Es preciso indicar también que no todos los estudios seleccionados trataban sobre las mismas arbovirosis. De los n= 11 estudios seleccionados, n= 7 estudios trataban exclusivamente sobre el dengue y los demás incluían a varias arbovirois. Es decir, la mayoría de los estudios con componente comunitario eran sobre el dengue; sin embargo, en muchas de las zonas de estudio coexisten varias arbovirosis que además pueden tener síntomas muy parecidos lo que hace difícil su diagnóstico. Hay que tener también en cuenta que existen varias especies de mosquitos que pueden transmitir varias de las arbovirosis y que a su vez estas especies de mosquitos podrían tener diferentes hábitos comportamentales que pudieran repercutir en la eficacia de las medidas preventivas.
 
En cuanto al número de artículos que abordan el problema de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria cabe mencionar que es bastante reducido, no se han encontrado revisiones bibliográficas centradas en el aspecto comunitario de las arbovirosis por lo que este trabajo es el punto de partida.
 
Como conclusiones, y en función de la escasez de estudios obtenidos, se propone la continuación de la realización de estudios en todos los ámbitos referentes al control de la arbovirosis desde la perspectiva comunitaria. Se hace más patente esta necesidad en trabajos sobre el papel de la mujer en la prevención de las arbovirosis dado la importante función que desempeña. Se hace inevitable también mencionar que no solo es necesario ampliar las líneas de investigación futuras, sino que las evidencias aportadas por los estudios ya realizados sean incorporadas a las políticas públicas para poder así hacer frente de forma efectiva al control de las arbovirosis.
 
 

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