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Autores

1. Enfermera de Pediatría. Centro de Salud Pintor Oliva. Palencia.
2. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria de Palencia.
3. Psicólogo clínico. Salud Mental. Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

Resumen

Title:

Adverse effects of serogroup b meningococcal (4CMenB) immunization.

ABSTRACT:

Introducción

Definición

 

La meningitis es una inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Se puede manifestar con fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y disminución del nivel de consciencia. Principalmente es producida por un virus pero también puede producirse por bacterias (1).

 

Epidemiología

 

Las bacterias que producen meningitis varían dependiendo de la edad. Así, en recién nacidos y lactantes se produce por estreptococo grupo B, neumococo y Listeria monocytogenes; en la población infantil por neumococo, meningococo y H. influenzae tipo b. En adolescentes y adultos jóvenes por meningococo y neumococo y en adultos por neumococo, meningococo y H. influenza tipo b. Neisseria meningitidis no solo provoca meningitis, sino que también puede producir sepsis o menos frecuentemente neumonía, artritis u otras infecciones. Todo esto en su conjunto se conoce como enfermedad meningocócica invasiva (EMI) (1).

El meningococo se clasifica en 13 serogrupos, siendo cinco de ellos los responsables de la mayoría de los casos de EMI (A, B, C, W-135 e Y). Se transmite por contagio directo a través de las gotas de Plügge y por los núcleos goticulares de Wells. La colonización de las superficies mucosas respiratorias superiores es el primer paso en el establecimiento de un estado de portador humano y de EMI (1).

La EMI es de declaración obligatoria en España. La incidencia presentó una tendencia decreciente desde la temporada 1999- 2000 hasta la temporada 2013-2014 y un ligero aumento desde entonces hasta 2017-2018. En la temporada 2017-2018 se notificaron un total de 372 casos, de los que se confirmaron 346 (93%).

El serogrupo B (MenB) produjo las tasas de incidencia más elevadas, si bien sigue una tendencia descendente desde el año 2001. En la temporada 2017-2018 se notificaron 142 casos (41% del total de casos confirmados) y la tasa fue de 0,30 casos por 100.000 habitantes. En segundo lugar se situó la incidencia por serogrupo W y en tercer lugar el serogrupo C (1).

En la Unión Europea, 26 países han declarado datos de los serogrupos en el periodo 2012-2016, observándose un descenso en la incidencia de MenB y un mayor aumento MenW (2). En Estados Unidos aproximadamente un tercio de los casos de EMI son producidos por meningococo B (3).

 

Vacuna para la meningitis

 

La primera vacuna conjugada fue introducida en el Reino Unido en 1999 contra el meningococo C, en el año 2000 se creó la tetravalente para los serogrupos A, C, Y y W y en el 2010 se introdujo para el serogrupo A, esta última exclusiva para los países que conforman el llamado cinturón africano.

 

Vacuna para prevenir la meningitis B

 

En 2012 se consiguió la licencia de la Unión Europea, y posteriormente de Australia y Canadá, para comercializar una vacuna de cuatro componentes frente a la enfermedad meningocócica por serogrupo B (4CMen B) (4). Está constituida por tres proteínas recombinantes de Neisseria meningitidis del grupo B (NHBA, NadA, fHbp), producidas en células de Escherichia coli mediante tecnología de ADN recombinante. Asimismo, incluye vesículas de la membrana externa (OMV) de Neisseria meningitidis del grupo B cepa NZ98/254 (antígeno Por A P1.4). Los cuatro antígenos están adsorbidos en hidróxido de aluminio y se presenta como una suspensión líquida blanca opalescente (5).

En España, en junio de 2015 la Comisión de Salud Pública (CSP) aprobó las recomendaciones de utilización de la vacuna en personas con riesgo alto de padecer EMI y a casos y contactos con brotes (6). En julio de 2018, el CSP amplía las recomendaciones a las personas con déficit de complemento y a aquellas que hayan sufrido trasplante de progenitores hematopoyéticos (7).

 

Justificación

 

A finales de 2017 se presenta la vacuna para la meningitis B a pediatras, enfermeros de pediatría y profesionales de microbiología del Área de salud de Palencia.

Se acordó la vacunación para la meningitis B estableciendo el siguiente protocolo: recomendación e información sobre dosis e indicación de dicha vacuna, presentación de receta en farmacia, firma del consentimiento informado de los padres, administración separada de vacunas del Calendario Oficial, pertenencia o no a grupo de riesgo y libertad de prescripción por parte de los pediatras al resto de población.

En posteriores reuniones de las enfermeras de pediatría del Área de Palencia se observó que el número de citas en las Consultas de Enfermería había aumentado coincidiendo con el inicio de esta actividad vacunal, que se percibió como un problema por sobrecarga de trabajo. Confluyeron varias circunstancias que pudieron estar relacionadas con dicha sobrecarga y llevó a plantearse la necesidad de evaluar la actividad. Se destaca la elevada demanda de vacunaciones para prevenir la meningitis B a cualquier edad pediátrica hasta el punto de provocar un desabastecimiento temporal en farmacias de la vacuna. Por otro lado, la recomendación de administrar la vacuna separada de las del Calendario Oficial de Vacunaciones (8) impedía la coadministración de la misma en un mismo acto vacunal. Por último, se generaron numerosas consultas relacionadas con el desabastecimiento de la vacuna y la aparición de efectos adversos.

El objetivo principal de este estudio es identificar los efectos adversos de la vacunación para prevenir la meningitis B en la población pediátrica en el área de salud de Palencia.

Como objetivo secundario, conocer el efecto del paracetamol administrado de forma preventiva en relación a dichos efectos.

 

Método

 

Diseño

 

Para realizar este trabajo se llevó a cabo un estudio descriptivo y analítico observacional.

 

Población y muestra

 

Se realizó un muestreo consecutivo de niños que acudieron con sus padres para la administración de cualquier dosis de la vacuna para prevenir la meningitis B. Los participantes son niños de 2 meses a 14 años de edad que acudieron a consulta para administración de cualquier dosis para prevenir la meningitis B de cualquiera de los centros de salud (CS) del Área de Palencia que disponen de enfermera pediátrica, siendo ocho en total, dividiéndose en cuatro urbanos y cuatro rurales, durante el periodo comprendido entre mayo y septiembre de 2018.

Los investigadores permanecieron ciegos a la población diana y al tratamiento de datos.

 

Instrumentos de medida y variables

 

Como principal herramienta se ha utilizado un cuestionario ad-hoc que consta de 14 ítems con respuesta cerrada que incluye las variables objeto de investigación. En este cuestionario se adjunta la hoja de información al paciente y el consentimiento informado.

Los padres respondieron al cuestionario, que incluye las variables de investigación. Se ofreció en la consulta de enfermería, indicando que lo entregaran en el CS una vez cumplimentado y en el plazo de una semana.

A cada cuestionario se le asignó un código que coincide con el número de Historia en Atención Primaria del niño y su número de teléfono. Para posibilitar un rescate de pérdidas, cada enfermero disponía de una hoja de vaciado con dichos códigos. El código fue modificado en la base de datos para garantizar mayor confidencialidad.

A través del programa de historia clínica informatizada utilizado en Atención Primaria (AP) de Castilla y León, Medora, se realizó el recuento de dosis administradas, pertenencia a grupo de riesgo de los vacunados y emisión de receta de la vacuna para prevenir la meningitis B en los CS participantes desde el comienzo de la actividad vacunal hasta mayo de 2018.

 

Se recogieron las siguientes variables:

• Datos epidemiológicos: edad y sexo.
• Datos generales: CS, persona que recomienda la vacuna, proporción de información desde el CS y de qué profesional, firma de consentimiento informado al vacunar, presentación de receta en la farmacia, dosis administrada, momento de la vacuna respecto a otras del calendario y administración preventiva de paracetamol.
• Efectos adversos (EA): tipos de EA, tiempo de aparición y duración de los mismos.

 

Análisis de datos

 

Se utilizaron estadísticos descriptivos y exploratorios. Siempre que fue necesario estudiar asociación o diferencias entre medidas de las diferentes variables se considerará un nivel de significación α < 0,05. Por las características de los datos en las comparaciones se utilizaron estadísticos no paramétricos. En algunos apartados se han empleado modelos univariable de regresión logística para observar asociación entre variables.

 

Consideraciones éticas

 

El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Asistencial del Área Sanitaria de Palencia.

 

 

Resultados

 

 

Se recogieron 165 cuestionarios.

 

Del total de vacunados ninguno pertenecía a grupos de riesgo. El mayor porcentaje de vacunados pertenecen al grupo de edad agrupada de 2 meses a 2 años, siendo casi la mitad menores de 1 año. Resultados recogidos en Tabla 1.

 

 

El efecto adverso más frecuente fue el dolor agudo local, seguido de irritabilidad, fiebre y llanto inusual. Los efectos adversos aparecieron en su mayoría en las primeras 24 horas. Se administró paracetamol de forma preventiva casi en la mitad de los casos. Resultados recogidos en Tabla 2.

Tras dejar constancia de los efectos adversos de la vacuna para prevenir la meningitis B se decide observar si esos efectos eran diferentes cuando se consideraron las variables “tener 2 años o menos” comparado con “tener 3 o más años”. Para ello se lleva a cabo un análisis univariable de regresión logística donde solo se ha dejado constancia de resultados significativos.

En la tabla se muestran los resultados del análisis de regresión logística considerando “individualmente” (análisis univariable) cada uno de los efectos adversos de la vacuna para prevenir la meningitis B como variables predictoras; y la presencia/ausencia de la edad de 2 años o menos como variable criterio. Los resultados se presentan en la siguiente Tabla 3. Considerando variables significativas (p< ,05) se observa que tener fiebre, pérdida de apetito, somnolencia, irritabilidad, llanto inusual, así como no tener dolor agudo o articulaciones dolorosas influyen significativamente la probabilidad (log de odds) de tener 0-2 años, en mayor o menor medida según se puede observar en las odds ratio (ExpB) de la tabla.

 

 

Se observa asociación entre tener fiebre, pérdida de apetito, somnolencia, irritabilidad y llanto inusual, con tener 2 años o menos. También se observa asociación entre tener dolor agudo o articulaciones dolorosas y tener 3 o más años.

 

En la tabla no se han incluido las asociaciones no significativas que se han observado en las variables tener erupciones, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, convulsiones o palidez.

En este apartado de resultados se deja constancia de que no se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre dosis administradas de la vacuna para prevenir la meningitis B y tener efectos secundarios, así como tampoco se observaron diferencias en función del sexo.

En relación al objetico secundario se observa la asociación entre los efectos adversos y haber tomado o no paracetamol. Para ello se lleva a cabo un análisis univariable de regresión logística donde solo se ha dejado constancia de resultados significativos.

En la tabla se muestran los resultados del análisis de regresión logística considerando “individualmente” (análisis univariable) cada uno de los efectos adversos de la vacuna para prevenir la meningitis B como variables predictoras; y la presencia/ausencia de haber tomado paracetamol como variable criterio. Resultados expresados a continuacion en la Tabla 4.

Considerando variables significativas (p< ,05) se observa que tener fiebre, articulaciones dolorosas, irritabilidad o llanto inusual influyen significativamente en la probabilidad (log de odds) de haber tomado paracetamol, en mayor o menor medida según se puede observar en las odds ratio (ExpB) de la Tabla 4. Se comprueba la asociación entre estas variables y haber tomado paracetamol. En la tabla no se han incluido las asociaciones no significativas que se han observado en las variables pérdida de apetito, dolor agudo local, erupción, somnolencia, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, convulsiones, palidez o tiempo de duración de efectos adversos.

 

 

 

Discusión

 

El efecto beneficioso que la vacunación tiene sobre la infancia en la prevención de las enfermedades transmisibles es indiscutible. La consecución de vacunas seguras, eficientes y costo eficaces ha de de ser una prioridad para los Sistemas de Salud incluido el de España.

En otros países de Europa, como en Inglaterra, se está vacunando de forma sistemática desde el año 2015 con tres dosis de vacuna para prevenir la meningitis B en población pediátrica, y este programa 4CMenB se ha asociado con un efecto positivo continuo contra la meningopatía y la protección de esta vacuna se ha demostrado durante al menos dos años (9). Esta línea de actuación ha sido asumida por la comunidad autónoma de Castilla y León, que ha incluido vacunación a los 3, 5 y 12 meses en Calendario Oficial de Vacunaciones (10), aprobada por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (11).

Desde que se comenzó a vacunar en el Área de Palencia, y hasta mayo de 2018, se han administrado 13.123 dosis, que representan el 27,58 % del total de dosis de toda la comunidad de Castilla y León (47.576) (12). El dato constata el aumento percibido como carga asistencial en el número de consultas de enfermería, puesto que la cifra de vacunas administradas supuso igual número de citas adicionales a las ya establecidas por calendario oficial vacunal y/o revisiones del niño sano.

En el mismo estudio de esta comunidad autónoma, el 0,01% de los vacunados pertenecía a grupo de riesgo, lo que no difiere de los presentes resultados. Por otro lado, en España, el estudio de las cepas de meningococo B ha sido del 68,67% (IC 95% 47,77-85,59), más bajas que en los demás países europeos por lo que la efectividad de la vacuna sería inferior a la de otros países (13,14). En esta línea el documento del Ministerio de Sanidad de marzo de 2016 no ha recomendado una vacunación sistemática de la meningitis B (6).

La indicación de las vacunas está sujeta por ley a prescripción médica, lo que incluye la libertad de prescripción, por lo que resulta llamativo el porcentaje de padres que afirma recibir la recomendación de la vacuna por un familiar o amigo (superior a las veces que le fue recomendado por la enfermera) y a los que se les dispensó la vacuna sin tener que presentar la receta emitida por su pediatra. La divulgación sobre vacunas por redes sociales (blogs, WhatsApp, etc.) al margen del respaldo de los profesionales sanitarios es una tarea de vigilancia continua, tanto por defectos de vacunación promovidos por los movimientos antivacunas como por exceso, por la divulgación de bulos o creación de alarmas sociales no justificadas, como ocurrió en este caso ante el desabastecimiento temporal de la vacuna.

La aparición de fiebre tras la administración de vacunas en la infancia es común. En el presente estudio la mayoría de los niños vacunados que presentó fiebre como efecto secundario fueron los menores de 2 años, concordante con el estudio canadiense de 2018 (15), y el efecto adverso más habitual en estos casos fue el dolor agudo local en mayores de 2 años mientras que en el ensayo realizado por Primula et al. (16) fue la fiebre.

La administración de paracetamol preventivo no parece disminuir la aparición de fiebre y sí está relacionado con la frecuencia de aparición de la misma, lo mismo que con aparición de irritabilidad, articulaciones dolorosas y llanto inusual. Los presentes resultados difieren significativamente con los dos mencionados anteriormente en cuanto a la administración de paracetamol preventivo y la aparición de fiebre, paradójicamente resultó que aquellos que no tomaron paracetamol preventivo fueron los casos que no sufrieron fiebre, mientras que en la bibliografía encontrada la administración de paracetamol prevenía la fiebre (17,18). Se abre una vía de investigación en este sentido para aclarar la recomendación de toma preventiva de paracetamol al vacunar para prevenir la meningitis B.

Como limitaciones del estudio es preciso indicar que se ha utilizado un cuestionario ad-hoc pertinente para los objetivos del estudio. Las búsquedas bibliográficas se han limitado a los idiomas inglés y castellano.

Líneas futuras de investigación: a fecha de finalización del presente trabajo comenzará un estudio de costo/eficacia de vacuna para prevenir la meningitis B en España (19). Se espera que de sus resultados puedan salir recomendaciones que respalden la importancia de criterios unificados para una correcta vacunación en la infancia en la prevención de EMI por meningococo B.

 

Conclusiones

 

Se concluye que según el presente estudio existen efectos adversos en la vacunación para prevenir la meningitis B, siendo los más frecuentes el dolor agudo local, la irritabilidad, la fiebre y el llanto inusual; observando que la administración de paracetamol preventivo no parece disminuir la aparición de fiebre y está relacionado con la frecuencia de aparición de la misma y de otros efectos adversos. Resultan necesarios más estudios que confirmen o refuten estos resultados.

Para finalizar esta discusión, los autores del estudio opinan que es necesario consensuar una estrategia de vacunación lo más global posible, incluyendo varios países para que pueda indicarse qué estrategia seguir en la vacunación y prevenir la incidencia por enfermedad meningocócica del serogrupo B (18).

 

Agradecimientos

 

Al personal de enfermería pediátrica de todas las Zonas Básicas de Salud que ha participado en el estudio, por su colaboración en la entrega y recogida de cuestionarios.

 

Bibliografía

 

[1] Grupo de trabajo vacunación frente a EMI de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a enfermedad meningocócica invasiva. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud [internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_Vacunacion_Meningococo.pdf

[2] Annual Epidemiological Report for 2016 Invasive meningococcal disease. Ecdc.europa.eu. [internet]. 2018 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2016-invasive-meningococcal-disease_1.pdf

[3] Harrison LH, Stephens DS. Good News and Bad News- 4CMenB Vaccine for Group B Neisseria meningitidis. N Engl J Med. 2020; 382:376-8. Doi: http://doi.org10.1056/NEJMe1916440

[4] Autorizada en Europa la comercialización de la vacuna frente al meningococo B. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunasaep.org. [internet]. 2013 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/autorizada-en-europa-la-comercializacion-de-la-vacuna-frente-meningococo-b

[5] Ficha del producto: Bexsero suspensión inyectable en jeringa precargada Vacuna meningocócica del grupo B (ADNr, de componentes, adsorbida). Ema.europa.eu. [internet]. 2012 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002333/WC500137881.pdf

[6] Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva [internet]. Madrid: Ministerio Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2015. [citado 8 nov 2020]. Disponible http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_Vacunacion_Meningococo.pdf

[7] Grupo de trabajo Vacunación en población adulta y grupos de riesgo. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones [internet]. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2018. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwituoC0vazsAhXE6eAKHXpHCYsQFjADegQIBxAC&url=https%3A%2F%2Fwww.mscbs.gob.es%2Fprofesionales%2FsaludPublica%2FprevPromocion%2Fvacunaciones%2FprogramasDeVacunacion%2Fdocs%2FVacunacion_poblacion_adulta.pdf&usg=AOvVaw3DjsanIzZZu9j7fDadMKcX

[8] Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación frente al meningococo B (Bexsero®). Vacunasaep.org. [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/recomendaciones_cavaep_meningococo_b.pdf

[9] Ladhani SN, Andrews N, Parikh SR, Campbell H, White J, Edelstein M, Bai X, et al. Vaccination of Infants with Meningococcal Group B Vaccine (4CMenB) in England. N Engl J Med. 2020; 382:309-17. Doi: http://doi.org/10.1056/NEJMoa1901229

[10] León J. Disposición en Html Bocyl-D-25042019-41. Boletín Oficial de Castilla y León. Bocyl.jcyl.es. [Internet]. 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://bocyl.jcyl.es/html/2019/04/25/html/BOCYL-D-25042019-41.do

[11] Vacuna Meningococo B. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunasaep.org [internet] 2014 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep. org/familias/vacunas-una-a-una/vacuna-meningococo-b

[12] Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS). Profesionales. Vacunacion meningococo- vacunaciones. Madrid: MSCBS; 2017.

[13] Delgado M, Domínguez A. Pros y contras de la vacunación frente a la enfermedad por meningococo B. Med Clin (Barc). 2018; 150(3):109- 13. Doi: http://doi.org//10.1016/j.medcli.2017.07.018

[14] Isaacs D. Meningococcal B vaccine effiacy. J. Paediatr. Child Health. 2017; 102:881-215. Doi: https://doi.org/10.1111/jpc.13577

[15] De Serres G, Billard MN, Garièpy MC, Rouleau I, Toth E, Landry M, et al. Short-term safety of 4CMenB vaccine during a mass meningococcal B vaccination campaign in Quebec, Canada. Vaccine 2018 Dec 18; 36(52):8039-46. Doi: http://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.10.095

[16] Prymula R, Esposito S, Zuccotti GV, Toneatto D, Kohl, et al. A phase 2 randomized controlled trial of a multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (I) Effects of prophylactic paracetamol on immunogenicity and reactogenicity of routine infant vaccines and 4CMenB. Human Vaccines & Immunotherapeutic 1993-2004; July 2014; 10:7. Doi: http://doi.org/10.4161/hv.28666

[17] Sridhar S, Greenwood B, Head C, Plotkin SA, Sáfadi MA, Saha S, et al. Global incidence of serogroup B invasive meningococcal disease: a systematic review. Lancet Infect Dis 2015; 17(11):1334-46. Doi: http://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00217-0

[18] España inicia su propio estudio para comprobar la efectividad de Bexsero. Redacción Médica [internet] 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/ministerio-sanidad/bexsero-espana-inicia-un-nuevo-estudio-a-gran-escala-sobre-su-efectividad-2036

 

 

 

 

Autores

1. Universidad del País Vasco. Euskal Herriko Unibertsitatea. Facultad de Medicina y Enfermería. Donostia (San Sebastián).
2. Grupo de investigación IMPULS (Investigación e Innovación para la Implementación de la Promoción de la Salud). Pamplona.
3. Universidad Pública de Navarra. Departamento de Ciencias de la Salud. Pamplona.
4. IdiSNA, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra. Pamplona.
5. Universidad de Navarra. Facultad de Enfermería. Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil. Pamplona.
6. Ayuntamiento de Donostia-San Sebastián.
7. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Pamplona

Resumen

Title:

Fostering the implementation of health promotion in primary care: two nominal groups.

ABSTRACT:

Introducción

La promoción de la salud (PS) es un proceso global que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para así mejorarla. Se trata de una estrategia fundamental para aumentar la salud y los activos de la población, y potenciar su desarrollo, productividad y bienestar (1).

La Atención Primaria de Salud (AP) ha sido tradicionalmente considerada en el nivel asistencial más estrechamente relacionado con la práctica de la PS. En los últimos años se ha puesto de manifiesto la necesidad de impulsar un nuevo liderazgo de la AP en dicha práctica. Las demandas que impone, entre otras, la epidemia de procesos crónicos, ha hecho que se hayan depositado sobre este nivel asistencial grandes esperanzas. Así, la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial en enero de 2015, establece que desde un marco de determinantes sociales y equidad resulta indispensable la adopción de un enfoque de entornos saludables, el fortalecimiento de la intersectorialidad y la participación de la ciudadanía para la PS y el bienestar (2).

Se considera que esta estrategia puede suponer una oportunidad para reorientar los servicios de salud hacia la salud comunitaria, recuperando así los principios inspiradores de la AP planteados en la Conferencia de Alma Ata (3). A pesar de que la Ley General de Sanidad orientó el sistema hacia la promoción y la protección de la salud, otorgando a la AP un papel importante como eje de una atención integral (4), su clara vocación comunitaria en los orígenes pronto comenzó a declinar, con una implantación desigual, y centrándose fundamentalmente en la asistencia individual, quedando infradesarrollada la apertura de la AP a la comunidad (4). Se ha señalado la necesidad de que se produzcan transformaciones profundas tanto en lo conceptual como en lo organizativo en la AP (5). A día de hoy, aún no se puede asumir que las actividades de PS sean una práctica estandarizada en AP (6). Los profesionales que trabajan en este nivel asistencial identifican como apropiado el desarrollo de actividades de prevención primaria y PS; sin embargo, refieren una implementación baja al respecto (6). Se han identificado diversas barreras que explicarían dicha baja implementación, operando a distintos niveles, desde el intra e interpersonal, institucional, hasta del contexto sociocultural más amplio (6).

Con frecuencia se adopta una visión reduccionista de la PS equiparándola meramente a programas de educación para la salud (7), y que tiende a priorizar el manejo de la enfermedad relegando a un segundo plano las actuaciones de carácter salutogénico (7). El origen de esta situación puede estar en la falta de un conocimiento preciso acerca de la frecuencia y/o omisión de las actuaciones derivadas de la implementación de la PS en toda su magnitud (8). Además, los abordajes actuales carecen de un enfoque de sistemas complejos (9) totalmente imprescindible cuando se atiende a la complejidad del contexto en que deben ser incorporadas las intervenciones de PS (10). Ante esta situación y la falta de literatura que permita identificar cómo favorecer la implementación de la PS en toda su extensión en AP, surge la necesidad de identificar estrategias que puedan permitir su relanzamiento. El objetivo de este estudio fue identificar recomendaciones para impulsar la implementación de la PS en AP.

 

Método

 

Ante la necesidad de dar un impulso a la incorporación de la PS en AP, implicando la perspectiva salutogénica, la intersectorialidad y una mayor apertura a la comunidad, se celebró el foro “Seguridad en Promoción de Salud: Aprendiendo Juntos de las Omisiones” organizado por el grupo de investigación ImPuLS. Este foro perseguía crear un espacio de reflexión y debate sobre algunos conceptos que, con una larga tradición en el ámbito de la seguridad del paciente, podrían proporcionar una estrategia para la implementación efectiva de la PS. Se presentó TaxoPromo, una herramienta diseñada por el grupo ImPuLS y que aglutina las actividades que deberían llevarse a cabo en AP para considerar que la PS se está desarrollando en toda su extensión (8). Contrastando la práctica habitual con las actividades recogidas en TaxoPromo, las omisiones en prevención y PS pueden identificarse de un modo sistemático. En el contexto de dicho foro se llevaron a cabo dos grupos nominales con el propósito de identificar recomendaciones para impulsar la implementación de la PS en AP.

 

Diseño 

 

Se realizaron dos grupos nominales en el contexto del foro celebrado en la Universidad de Navarra en marzo de 2018. El grupo nominal es un proceso grupal para exponer opiniones sobre un problema o cuestión, ordenar por rango los factores estudiados y ponderarlos, resultando en una escala de importancia o prioridad (11). Esta metodología es de especial interés para el estudio de áreas en las que no existe evidencia o esta no es concluyente (12).

 

Participantes 

 

En los grupos nominales participaron 15 personas expertas, asegurando la presencia de profesionales, gestores o planificadores, y académicos o investigadores con trayectoria en los ámbitos de PS, Salud Pública, AP, seguridad del paciente y con capacidad de influencia. Los participantes provenían de seis comunidades autónomas diferentes: Cataluña (2), Navarra (5), Madrid (5), Islas Baleares (1), Comunidad Valenciana (1) y Aragón (1). Nueve fueron mujeres y seis hombres. Todos ellos fueron distribuidos en dos grupos respetando una distribución homogénea de las características mencionadas (Tabla 1). Cada grupo nominal, lo moderó un investigador con amplia experiencia en investigación cualitativa y facilitación de dinámicas, y otros dos investigadores se encargaron de tomar notas y apoyar en el desarrollo de los mismos. En total seis investigadores del grupo de investigación ImPuLS participaron en el desarrollo de los dos grupos nominales.

 

 

La estrategia de selección de participantes para los grupos nominales perseguía garantizar la validez y transferibilidad de los resultados obtenidos. Por ello, se seleccionaron participantes de acuerdo a su pericia o expertise, y a su capacidad de implementar las potenciales propuestas (12). La selección se centró, por tanto, en los ámbitos de PS, Salud Pública, AP y seguridad del paciente y que fueran profesionales, gestores o planificadores, y académicos o investigadores en estos ámbitos. Su identificación se llevó a cabo a través de la revisión de autorías en publicaciones y trabajos clave en los ámbitos señalados y mediante la técnica de bola de nieve. Se identificaron inicialmente 30 posibles participantes y se organizaron por orden de relevancia para cada grupo nominal. El contacto con los panelistas permitió identificar posibles participantes adicionales, en caso de que los identificados en primer lugar no pudiesen participar. Se contactó con los posibles panelistas de manera gradual, atendiendo a la clasificación realizada por su relevancia, contactando inicialmente a 10 expertos y después por bloques de cinco. De los 53 posibles panelistas se contactó con un total de 25 personas, de los cuales aceptaron participar 15. Por tanto, la tasa de aceptación fue de 60%. La causa para la no participación en los paneles fue la coincidencia en el tiempo con otros eventos o responsabilidades adquiridas por los panelistas en las fechas en las que efectuar la jornada.

El contacto con los participantes se realizó mediante una carta enviada por correo electrónico en la que se les informaba del evento y se les invitaba a participar. En concreto se les informaba que el segundo día acogería los grupos nominales, que discurrirían en dos rondas. En ellos, un número reducido de expertos debatirían acerca de estrategias para la traslación de una taxonomía de actividades de prevención y promoción en AP a dicho ámbito y acerca de factores/elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP. En este contexto, y dada su experiencia en el área, se les invitó a participar.

 

Procedimiento 

 

Tras una breve sesión introductoria, en la que se abordaron nociones básicas de los grupos nominales (11), su utilidad en salud y perfil de los participantes se desarrollaron los paneles, de manera paralela.

En primer lugar se distribuyó a los participantes el material para que pudieran familiarizarse con el mismo y retomar algunas de las ideas presentadas en las ponencias de la jornada del día anterior, para el trabajo a desarrollar en el grupo nominal. En el grupo nominal “Estrategias de implementación de una taxonomía de actividades de prevención y PS para el abordaje de su omisión en AP” (Grupo nominal 1) se distribuyó la herramienta TaxoPromo (8), que aglutina un listado de 43 actividades agrupadas en ocho categorías, que deberían llevarse a cabo en AP. En el caso del grupo nominal “Evaluación de estrategias de PS en AP” (Grupo nominal 2) se visualizó un breve vídeo introductorio sobre el enfoque de evaluación basado en sistemas complejos (https://www.youtube.com/watch?v=2vojPksdbtI) elaborado por la Universidad de Columbia Británica, y se proporcionó una representación gráfica de un modelo lógico como base para facilitar el trabajo que debían realizar (Figura 1).

 

 

A continuación se planteó a los participantes la pregunta sobre la que se trabajaría en el grupo nominal. En el grupo nominal 1 la pregunta fue: “¿Qué estrategias podrían adoptarse para implementar TaxoPromo en el contexto de AP?”. En el grupo nominal 2, por su parte, la pregunta fue “¿Cuáles son los factores/elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP?”. En ambos se concretó como objetivo la creación de un listado de propuestas individual, que seguidamente se priorizarían por medio de la dinámica grupal.

La recogida de información y el análisis de la misma se llevó a cabo de manera simultánea con los participantes hasta llegar al consenso. En el transcurso de cada grupo nominal se combinaron trabajo personal, puesta en común y discusión entre panelistas sobre los elementos identificados, así como su puntuación. En concreto, los grupos nominales transcurrieron en las siguientes fases: Fase 1: generación de ideas; Fase 2: puesta en común de ideas generadas; Fase 3: discusión sobre las ideas propuestas; Fase 4: votación preliminar; Fase 5: discusión de resultados; Fase 6: votación final. En la Fase 1 cada participante, de manera individual, creaba un listado de ítems en respuesta a la pregunta planteada para el grupo nominal; tras lo cual, en la Fase 2 se ponían en común las ideas generadas por los participantes. Estos ítems se iban registrando por un miembro del equipo investigador y proyectando en una pantalla, de manera que todos los participantes pudiesen visualizar la información. En la Fase 3 se discutieron las ideas propuestas para su clarificación; para a continuación, en la fase 4, proceder a la votación individual. Cada participante puntuó los ítems que le parecieron más relevantes, otorgando la máxima puntuación a la propuesta que consideraba más importante y la mínima al de menos importancia según su criterio (11). Una vez contabilizados los votos, y con los resultados en pantalla, estos se discutieron. La discusión además permitió concretar, completar o fusionar varios ítems antes de proceder a la segunda y última votación. En la sexta y última fase se efectuó la última votación. De este modo, la lista de elementos inicial evolucionó hasta llegar a una lista de ítems priorizados por los participantes.

 

Resultados

 

En la ronda de generación de ideas o Fase 1 se obtuvieron un total de 27 y 43 propuestas de ítems en los grupos 1 y 2, respectivamente (Tabla 2). Tras su puesta en común y discusión por parte los participantes (Fases 2 y 3) se realizó la votación preliminar, que permitió priorizar los ítems más relevantes en 15 ítems para el grupo nominal 1 y 20 para el grupo 2 (Fase 4). Tras la discusión de los resultados de esta votación (Fase 5), en la sexta y última fase se procedió a la votación final, que dio como resultado la selección de seis ítems que los panelistas consideraron suficientes y apropiados como estrategias para implementar TaxoPromo en el contexto de AP (grupo 1); y 10 ítems que los panelistas consensuaron como elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP (grupo 2). Estos ítems correspondientes a los dos grupos nominales se muestran en la Tabla 2 ordenados de mayor a menor puntuación.

 

 

Discusión

 

Este estudio muestra el consenso alcanzado por expertos en PS con relación a estrategias para la implementación de una herramienta para la evaluación sistemática de la actividad en prevención y PS en AP e identificación de omisiones en este campo (TaxoPromo); y a elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP. Los resultados ponen de manifiesto que las opiniones de expertos son claras y están alineadas hacia estrategias bien definidas, lo que refuerza la necesidad de trabajar en su implementación. Estos apuntan fundamentalmente hacia el reconocimiento y la apuesta por la PS, aspectos esenciales relacionados con la implementación, la necesidad de colaboración con otros agentes, y la capacitación para el compromiso con la PS.

La necesidad de una apuesta clara y firme por la PS en el ámbito institucional, en la agenda política, se situó entre los primeros puestos en lo consensuado por los panelistas en ambos grupos. Como otros autores han apuntado, la necesaria reorientación de los servicios sanitarios y la devolución a AP de su papel como eje estratégico del Sistema Nacional de Salud, basado en la PS, es una decisión eminentemente política (4). La priorización de la PS por parte del sistema de salud implicaría la consideración de la PS como una inversión más que un gasto (7) y promovería la adopción de una perspectiva salutogénica que facilitaría impulsar las iniciativas comunitarias (13,14). Posicionar la PS en un lugar prioritario en la agenda ayudaría a controlar la presión que ejerce la necesidad de actuación sobre la curación o lo agudo, que con frecuencia hace que las actividades de promoción queden relegadas a un segundo plano, por ser consideradas menos prioritarias (15).

La AP se ha desarrollado de manera ad-hoc, siendo crónicamente infradotada al tiempo que sobrecargada, y actuaciones que tienen que ver con la educación, la prevención o el apoyo tienden a ser omitidas con mayor facilidad (15,16). Si bien se reconoce que la omisión de cuidado o servicio debe ser monitorizada regularmente como parte de la gobernanza de los sistemas con el fin de ofrecer servicios adecuados y poder lograr resultados en salud óptimos, esta necesidad parece haberse tenido en cuenta solamente en cuidados agudos (15). En este mismo sentido, iniciativas que se están desarrollando en la actualidad en lo referido a los errores de omisión en AP no están considerando la PS (17). El Marco Estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria para impulsar la actualización de la AP apela al desarrollo de herramientas para el uso en AP para, entre otros, reforzar la PS (18). La implementación de TaxoPromo podría servir para tal fin dada su utilidad para sistematizar la evaluación de la actividad en prevención y PS y exponer las omisiones que se dan en este campo en AP (8). Esta herramienta tuvo una buena acogida entre las personas participantes en los grupos nominales.

Los resultados, considerando un número destacable de los ítems priorizados por los panelistas, podrían integrarse bajo la consideración de la implementación de la PS como un proceso. Efectivamente para prestar atención a aspectos como la propia naturaleza del tema abordado, los recursos disponibles, las barreras y facilitadores que condicionan su utilización, entre otros, es necesario idear un plan de implementación (19). El despliegue de un plan de implementación, con la adopción de un marco teórico y mediante la realización de un análisis situacional adecuado, que implicara a gestores y profesionales, podría promover una mayor participación de los profesionales en las decisiones organizativas (18) y contribuir, asimismo, a hacer frente a la realidad evidenciada por otros autores (6).

Si bien ambos grupos versaron sobre la implementación de la PS en AP, como se puede observar en la Tabla 2, los elementos consensuados interpelan a otros agentes externos a la AP o al propio sistema sanitario, como la comunidad, la sociedad o las asociaciones científicas, entre otros. La AP es central a diversas estrategias globales y nacionales para hacer frente a las desigualdades en salud (7). En el contexto español, la salud comunitaria constituye un pilar fundamental para la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario público (4). La salud comunitaria y la PS difícilmente se pueden concebir sin la intersectorialidad ni la participación. La identificación de la necesidad de fomentar la participación de la comunidad o diversas asociaciones como aspecto prioritario para el proceso de implementación de la PS en AP es consistente con la necesidad de trabajar sobre estos dos atributos esenciales.

Todos los aspectos anteriores ponen de manifiesto la necesidad de creación de capacidad en el ámbito de personas, organizaciones y la propia comunidad, para la implementación de la PS (20). Las propuestas consensuadas apelan a un marco de creación de capacidad, que responda al desarrollo de estructuras, recursos, conocimiento, habilidades y liderazgo necesarios. Además de para la sostenibilidad de los programas o medidas implementadas, la creación de capacidad conlleva una perspectiva de proceso, con el fin apoyar el cambio en y entre las organizaciones. Este planteamiento minimiza la tendencia al trabajo en silos, y es conducente al desarrollo de sistemas con capacidad de respuesta. La perspectiva de creación de capacidad promueve la creación de comunidades más fuertes y la participación, por lo que supone un mecanismo para el abordaje de las desigualdades en salud. En un marco de creación de capacidad, materiales como TaxoPromo podrían suponer una guía para valorar la calidad del trabajo en PS en AP, de interés para los gestores, además de un instrumento útil para la rendición de cuentas, que permitirían reconocer y dar visibilidad al trabajo realizado por los clínicos en PS.

No se han identificado trabajos de investigación similares que permitan comparar resultados, si bien el Marco Estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria para impulsar la actualización de la AP (18) apela a la acción en direcciones similares a las identificadas en los grupos nominales. Las posibles limitaciones de este trabajo serían las propias de los métodos de consenso, que de por sí se utilizan cuando se carece de evidencia científica que facilite la toma de decisiones. El hecho de haber seleccionado participantes de distintos ámbitos, y con distinta perspectiva profesional en este trabajo, ha permitido una aproximación inicial que puede ayudar al relanzamiento de la PS en AP. Esta estrategia para la selección de los participantes, o su consideración de expertos, podría entenderse como una posible limitación. La literatura en torno a los métodos de consenso apunta la variabilidad en las definiciones de lo que constituye un experto (21,22), el mejor método para su identificación (23), e incluso cuál debe ser la composición óptima de los grupos en que estos son distribuidos (23).

Ante la inexistencia de guías claras se ha sugerido que entre los participantes se deben incluir aquellos responsables del desarrollo de dicho ámbito y los clínicos encargados de su aplicación (24). En el futuro se requerirán otro tipo de metodologías que contribuyan a la obtención de evidencia científica sólida. Con respecto al proceso de trabajo, algunos participantes pudieron considerar sugerir modificaciones a la pregunta planteada, pero que el proceso de trabajo estructurado no lo permitiera (11). Así mismo, tratándose de participantes con gran conocimiento y experiencia en el ámbito, algunas ideas individuales pudieron quedar menos desarrolladas debido a la dinámica propia de la metodología (11). Sin embargo, el trabajo de los moderadores ayudó a que todos los participantes expresaran sus opiniones y que se revisasen aquellos aspectos en los que podía haber discordancias.

 

Conclusión

 

En conclusión, es necesaria una apuesta clara y firme por la PS en AP, que vaya acompañada de la adopción de un enfoque de creación de capacidad y de un marco de implementación. En ello es indispensable la colaboración con otros agentes tanto dentro como fuera del sistema sanitario.

 

Financiación

 

Plan de Investigación de la Universidad de Navarra (PIUNA). Convocatoria de Ayudas de Financiación de Grupos de Investigación Registrados 2017-2018.

 

Conflicto de intereses

 

Ninguno.

 

Agradecimientos

 

A todos los participantes en los grupos nominales.

 

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Autores

1. Enfermero. Escuela de Enfermería La Fe. Valencia.
2. Tutor de Grado Practicum AP. Centro de Salud Trinitat. Valencia.
3. Doctor/a en Ciencias de la Salud. Grupo de investigación GREIACC. Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. Valencia.
4. Grupo de investigación GREIACC. Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. Valencia.

Resumen

Title:

Historical development of Nursing and Family and Community Nursing specialty in Spain.

ABSTRACT:

Introducción

Antecedentes

Ser conocedor de la evolución de la Enfermería como disciplina mediante su demostración histórica es necesario para comprender la actualidad de la profesión (1).

La Enfermería incluye los cuidados que se prestan a las personas de todas las edades, grupos, familias y comunidades (2,3). Ligados a la comunidad, los principios de la práctica profesional se dan en toda su profundidad al ejercer el cuidado (2,4); los cuidados, principal propósito de la enfermera, otorgan mayor autonomía a la profesional al hacerlos suyos así como al apoyarse en los argumentos teóricos que sustentan su práctica (5).

En 1857 aparece la "Ley de Bases para la Institución Pública", denominada popularmente "Ley Moyano". A partir de este momento, todas las profesiones de la salud en España quedan reguladas por esta ley. En 1861, se publica el "Reglamento para las enseñanzas de Practicante y Matrona". No obstante, no se contempla ni se nombra la figura de la enfermera hasta 1915 (6).

La celebración en Alma-Ata (1978), la I Conferencia Internacional de Atención Primaria organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), promovió el interés y las acciones relacionadas con el desarrollo de la Atención Primaria en Salud (APS), lo que le dio un impulso decisivo (7,8). En ella se plantea la APS como pilar fundamental de la asistencia sanitaria, basada en la práctica científica y socialmente aceptada, definida como una serie de principios para la organización de servicios de salud y diversidad de criterios útiles para abordar las necesidades y los determinantes de esta (4,9). Además, se considera fundamental la contribución de enfermeras y matronas, las cuales deben dejar de ser el recurso del médico para pasar a ser un recurso para la comunidad (4,9). Actualmente sigue siendo la clave para materializar el derecho a la salud, principalmente a los más desfavorecidos (10,11).

Ante la necesidad de perfeccionar las condiciones para la atención de salud de la comunidad se plantea la renovación de la APS (7), un esfuerzo por la reconquista de valores sobre los cuales se sustentan los sistemas de salud como la  equidad, la solidaridad y el derecho a gozar del máximo grado de salud posible (12).

La especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) pretende formar enfermeras capaces de identificar las necesidades biopsicosociales de la comunidad y las relaciones que se producen entre sus miembros, de modo que otorgen cuidados que respondan a estas necesidades basándose en la evidencia científica y en el uso del método clínico y técnicas complejas. Por todo ello, las enfermeras representan un papel fundamental respecto al logro de la salud universal (5).

La especialidad es relativamente joven si se compara con su evolución en otros países (13). En el contexto nacional, el origen de la Enfermería Comunitaria se remonta al primer tercio del siglo XX, época en la cual se forman a las enfermeras

visitadoras, aunque no será hasta finales del siglo cuando se publique el Real Decreto (RD) 992/1987, de 3 de julio, que regule la obtención del título de enfermero especialista (14,15).

Según se explicita en el programa formativo de la especialidad de EFyC, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es función de la enfermera especialista conocer a la comunidad en la que desempeña su labor, así como los recursos de los que dispone. Puede identificar los elementos que influyen en la salud de la comunidad de manera positiva o negativa, por lo que está preparada para intervenir en órganos de Salud Pública y para ser una activa participante de la comunidad (14,16).

Tradicionalmente, los cuidados enfermeros han sido descritos por los propios profesionales como invisibles para el resto de la sociedad (17). Sin duda ninguna, la Enfermería es una profesión, pero la falta de reconocimiento por parte de la sociedad limita a sus profesionales (18). El conocimiento de los orígenes y logros de la profesión es fundamental para saber de dónde venimos, hacia dónde vamos y la importancia de la lucha por el desarrollo de la profesión (13).

En definitiva, de la necesidad de profundizar en el conocimiento de los cambios experimentados con el paso de los años en España por la profesión enfermera se deriva como objetivo del estudio, el describir dichos cambios y sus consecuencias en la consolidación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en España con sus competencias específicas.

 

Método

 

Diseño. Revisión bibliográfica.

Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda exhaustiva en diversas bases de datos entre enero y febrero de 2020, entre las cuales se encuentran CUIDEN, PubMed, SCIELO, DIALNET y CINAHL, además de la Peruvian Journal of Health Care and Global Health (HGH), no indexada en ninguna de las bases de datos empleadas. Se utilizaron los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (19): “enfermera”, “rol”, “Atención Primaria de Salud”, así como los Medical Subject Heading (Mesh)(20): “community health nursing”, “nurse’s role” y “primary health care”. Respecto a los operadores boolenanos se utilizó principalmente AND junto con diversos filtros como “palabras clave” o “título” debido a que el objetivo perseguido era acotar la búsqueda para conseguir mayor especificidad.

Criterios de selección. Se incluyeron todos los artículos españoles que estuvieran redactados en los últimos cinco años, aunque de forma excepcional, este límite se amplió hasta los siete años, en el caso del artículo “Género y profesión en la evolución histórica de la Enfermería Comunitaria en España” (21), debido a que tras la lectura crítica del mismo se llegó a la conclusión de que aportaba gran valor. Se descartaron los artículos con baja calidad metodológica.

Variables de la revisión. Perspectivas acerca de la evolución de la Enfermería, desarrollo de la especialidad, rol que desempeñan las enfermeras especialistas de EFyC y repercusión en el sistema sanitario.

Criterios de calidad metodológica. La valoración de la calidad metodológica de los estudios se realizó mediante los criterios de calidad de CASPe (22) (puntuación por debajo de 5) y Strobe (23) (puntuación por debajo de 19). CASPe se utilizó para valorar estudios cualitativos así como revisiones bibliográficas, mientras que Strobe se empleó para la valoración de estudios observacionales. Además, también se valoró el nivel de evidencia y el grado de recomendación mediante la escala Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (24).

 

Resultados

 

La totalidad de los registros obtenidos mediante la búsqueda bibliográfica fue de 479 artículos. En un primer cribado se descartaron 27 artículos al tratarse de artículos duplicados. A continuación, tras realizar la lectura del título y resumen, se desestimaron 371 publicaciones por no presentar adecuación con el tema del trabajo, por lo que quedaron 81 registros seleccionados para llevar a cabo la lectura crítica. Tras dicha lectura se excluyeron 64 publicaciones, seleccionándose finalmente 17 artículos (Figura 1, Tabla 1).

 

.

 

Discusión

 

Desarrollo cronológico de la evolución de Enfermería y de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en España

La Enfermería se remonta al inicio de la humanidad, desempeñando un papel fundamental a lo largo de la historia. Durante el cristianismo apareció la figura de Febe, la primera enfermera visitadora de la historia (1).

En la primera mitad del siglo XIX, las aportaciones de Concepción Arenal en el ámbito nacional, como precursora de la visitadora sanitaria y Florence Nightingale de carácter internacional como la primera enfermera de salud pública (1,25), fueron fundamentales para el desarrollo de la Enfermería comunitaria.

En 1859, Flocence Nightingale publicó las Notas de Enfermería y un año después abrió la Primera Escuela de Enfermería (1,26).

En 1862, Rathbone, en contacto con Florence Nightingale, fundó la Asociación de Enfermeras de Distrito, que tenía por objeto establecer un servicio permanente de enfermeras a domicilio. Se considera la primera escuela de Enfermería de Salud Pública del Mundo (25,26). Sin embargo, no es hasta 1896 cuando se abrió la primera escuela de Enfermería en España llamada Escuela de Enfermeras de Santa Isabel de Hungría (18,26).

Posteriormente, en 1902, se estableció en España un programa de enseñanza a partir de la Ley de Instrucción Pública de 1857 (1). Aunque se hablaba de Enfermería, matronas y practicantes no fue hasta 1915 cuando se reguló el título de enfermera al aprobarse el primer plan de estudios con carácter nacional. La expedición del título oficial de enfermera, fue la primera normativa legal que impulsó el proceso de profesionalización de la Enfermería en España (25,26).

Como consecuencia de la falta de personal, en las décadas de los años 20 y 30 se crearon varias instituciones docentes. Así surgieron la Escuela Nacional de Puericultura en 1923 (24), la Escuela Nacional de Salud en 1924 (25), la Escuela de Visitadoras Puericultoras en 1926 y la Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras en 1932 (24,25).

Otro hecho importante en el desarrollo de la profesión fue la creación de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias en 1934. La primera iniciativa de la asociación fue la puesta en marcha de una publicación trimestral: “La Visitadora Sanitaria. Boletín de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias”, cuya finalidad era divulgar las noticias de carácter profesional, publicar artículos técnicos para favorecer la formación continuada y poner en contacto a las profesionales (25).

A raíz de la reforma sanitaria de la Segunda República, en 1935 los practicantes pasaron a integrarse en el nuevo organigrama sanitario al constituirse el Cuerpo de Practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria. Este hecho gestó el conflicto entre enfermeras y practicantes. Los practicantes reclamaban la exclusividad de las intervenciones de Salud Pública, aunque la formación de las enfermeras era de mayor especificidad, al incluir materias de Salud Pública y de acción social. Por tanto, era la enfermera la profesional que prestaba los cuidados que necesitaban los enfermos mientras que el practicante realizaba las técnicas (21).

La solución a este conflicto pasó por la creación del título oficial de enfermera, suprimiendo todos los existentes, incluso el de practicante. Sin embargo, los practicantes rechazaron la propuesta, sus argumentos se basaban en consideraciones que pretendían poner en valor la masculinidad, ya que consideraban que las actividades de Salud Pública no eran adecuadas para mujeres (21).

En 1936, con la Guerra Civil Española el proceso de institucionalización de la Enfermería de Salud Pública se vio interrumpido (25). Se paralizó la formación de enfermeras, matronas y practicantes. Durante este periodo quienes se encargaban de la asistencia en los hospitales eran mujeres jóvenes que no tenían la formación adecuada para llevar a cabo los cuidados (18,26).

A lo largo de las décadas de 1950, 1960 y 1970, la situación fue empeorando para las enfermeras (21). El RD de 4 de diciembre de 1953 produjo la unificación de matronas, enfermeras y practicantes en una sola profesión, ATS, masculino y femenino. El plan de estudios de los ATS se publicó por completo en 1955 (26).

La instauración del título de ATS supuso un importante freno al proceso de profesionalización de la Enfermería en España y un retroceso en lo conseguido hasta el momento, las enfermeras perdieron su nombre y tuvieron que asumir una nueva denominación que no se correspondía ni con su historia ni con sus funciones basadas en los cuidados de salud (25,26). La nueva titulación ponía el énfasis en lo que los practicantes reivindicaban, su carácter auxiliar y técnico así como la diferenciación de contenidos de la enseñanza en función del género (21,18).

Tras la llegada de la democracia y por el RD 2128/1977, la Enfermería se convirtió en titulación universitaria, por lo que desapareció la titulación de ATS, se estableció la figura del Diplomado Universitario en Enfermería (DUE) y se crearon las Escuelas Universitarias de Enfermería (EUE). Es con la inclusión de la Enfermería en el ámbito universitario cuando se retoman las vías de progresión del pasado, apareciendo nuevas asignaturas con un enfoque distinto las anteriores (25).

En 1987, se publicó en el Boletín Oficial del Estado el RD 992/1987, de 3 de julio, por el que se regulaba la obtención del título de enfermera especialista. Se crearon siete especialidades entre las que se contemplaba la Especialidad de Enfermería en Salud Comunitaria. Este decreto parecía indicar que se desarrollarían las especialidades enfermeras, pero por diversos problemas no se llegaron a desarrollar en aquel momento, no siendo hasta 2010 cuando apareció la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) (15,27).

Mediante el RD 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería, se publicaron los programas formativos de seis de las siete especialidades, entre las cuales se encontraba la especialidad de EFyC (15,28,29). La especialidad imitaba la denominación de la especialidad médica a diferencia de cómo había sido descrita en el RD 992/1987, en el que aparecía como Enfermería de Salud Comunitaria (15,27). El primer paso tras la publicación de este decreto fue la construcción de la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (15).

También fue en 2005 cuando se produjo una modificación de los planes de estudios, pasando así de DUE a enfermera (26). Con el RD 183/2008, de 8 de febrero, se determinó la formación de enfermeras especialistas en EFyC en Unidades Docentes Multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria (UDM AFyC). De esta forma, las enfermeras se integraban en clara desigualdad, presentando escasa posibilidad de acceso a los puestos de responsabilidad de dichas UDM AFyC (15,27,30) aunque, según Represas-Carrera et al. (30), en el 52% de los casos la presidencia de la subcomisión de docencia de las Unidades Docentes está ocupada por una enfermera.

En el año 2010, con la reforma universitaria, la diplomatura se transformó en Grado en Enfermería (21). Es en el mismo año cuando apareció la especialidad de EFyC, al aprobarse su programa formativo. Un aspecto relevante en la evolución histórica de esta especialidad fue la creación en el año 1994 de la primera sociedad científica española en Enfermería comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC); a partir de esta primera sociedad científica se crearon otras como la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) en 1998, cuyo fin era el de agrupar las diferentes sociedades y asociaciones de las distintas Comunidades Autónomas (CC.AA.). Como resultado del trabajo de las sociedades científicas, en el año 2000 se publicó un documento en el que justificaba la necesidad de desarrollar la especialidad en cuestión (15,26). Sin embargo, Represas-Carrera et al. (30) defienden en su estudio que a pesar de que las Sociedades Científicas de Enfermería Familiar y Comunitaria son conocidas por la gran mayoría de profesionales residentes y especialistas de EFyC que fueron encuestados, solamente la mitad de ellos considera que estas sociedades estaban impulsando el desarrollo de la especialidad.

La especialidad de EFyC abarca tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad, epidemiología y administración sanitaria en el ámbito individual y comunitario de la Atención Primaria de Salud (APS). Por tanto, esta especialidad incluye competencias a adquirir y desarrollar en materia de Salud Pública, así como aspectos de docencia e investigación, gestión, calidad y medioambientales. Lo que Rathbone ya proponía hace aproximadamente unos 150 años, no fue capaz de ver la luz en España hasta 2013, año en el cual recibieron la titulación de especialistas en EFyC la primera promoción en España (14,26,29). Debido a que en España la APS supone una de las mayores fortalezas de nuestro sistema sanitario, las enfermeras especialistas en EFyC se encuentran ante una gran oportunidad de posicionamiento y liderazgo profesional (31).

Mediante la Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, se aprobó el programa formativo de la especialidad de EFyC y fue con la Orden SAS/2447/2010, de 15 de septiembre, por la que se aprobó en la convocatoria de la prueba selectiva de 2010, el acceso en el siguiente año a plazas de formación sanitaria especializada para graduados en Enfermería, según la cual se ofertaron las primeras 132 plazas formativas para especialistas de EFyC. Aunque está permitida la formación de Enfermero Interno Residente (EIR) en todas las CC.AA., el número de plazas ofertadas es insuficiente, a pesar de que este aumenta cada año. Además, actualmente muy pocos especialistas en EFyC se encuentran desempeñando su actividad profesional en APS (15,27,30).

Las competencias que debía adquirir el especialista durante su formación se recogen en el Programa Oficial de la Especialidad (POE) (32). Posteriormente, a partir del RD 639/2014, de 25 de julio, se reguló la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica (15).

Actualmente, aunque once CC.AA. han desarrollado la normativa autonómica de la especialidad de EFyC, no todas han contratado especialistas en esta categoría, reflejo de un lento desarrollo en el ámbito laboral. Además, es la única especialidad de Enfermería en la que no se ha desarrollado la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad, solicitada por alrededor de 44.000 enfermeras (15,27). Los datos de 2015 reflejan que en España, el número de enfermeras especialistas en EFyC es un 45% inferior a la media europea (14).

Las especialistas en EFyC han conseguido hasta ahora dos grandes logros. En primer lugar, el reconocimiento de la complejidad y especificidad del trabajo que desempeñan las enfermeras en APS por parte de los demás profesionales, y en segundo lugar han puesto de manifiesto la necesidad de contar con profesionales de Enfermería cualificados que sean capaces de coordinar profesionales y servicios, gestionar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad así como ponerse al frente del cuidado en el domicilio (14). Estas especialistas tienen la tarea de ser el motor de cambio hacia un nuevo modelo de atención centrado en las personas, fomentando su autonomía e independencia, respetando la toma de decisiones, en el cual el autocuidado en la prevención, promoción y seguimiento de la enfermedad sea el pilar básico de sus intervenciones (14,30). Por tanto, la incorporación de las especialistas es clave para la mejora de APS (14).

Un estudio realizado en Cataluña, al comparar diferentes modelos de gestión, llegó a la conclusión de que al dotar de una mayor autonomía a los equipos de atención primaria (EAP) y al realizar las enfermeras una mayor prevención y promoción de la salud, se consiguió aumentar la capacidad resolutiva, facilitar el acceso a más pruebas diagnósticas y disminuir la lista de espera así como los reingresos hospitalarios (14).

En términos generales, las enfermeras sienten una falta de reconocimiento social, político y profesional derivada de la invisibilidad de los cuidados que otorgan. Por ello, está en nuestras manos continuar con el impulso de la profesión enfermera en busca del beneficio de la población, dando a conocer la especialidad de EFyC así como la función que desempeña. Es fundamental para la población y para la propia evolución de la profesión, seguir desarrollando la Enfermería en el ámbito de la comunidad y la Salud Pública, a la vez que realizar estudios donde se plasme el valor que aporta y el impacto que producen las especialistas en EFyC, porque según Santayana (33): “Aquellos que no recuerdan el pasado, están condenados a repetirlo.”

 

Conclusión

 

El esfuerzo histórico de las enfermeras representa la lucha profesional vivida para que la Enfermería se encuentre en el lugar actual, evidenciándose un retraso en el desarrollo de la disciplina en España respecto al nivel de desarrollo internacional. Las enfermeras especialistas suponen una mejora al ser capaces de coordinar profesionales y servicios, gestionar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad así como ponerse al frente del cuidado en el domicilio. Suponen el motor de cambio hacia un nuevo modelo de atención centrado en las personas, fomentando su autonomía e independencia, respetando la toma de decisiones, en el cual el autocuidado en la prevención, promoción y seguimiento de la enfermedad sea el pilar básico de sus intervenciones.

 

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[33] Santayana G. La vida de la razón. Madrid: Editorial Tecnos; 2005.

 

 

 

 

Autores

1. Escuela de Enfermería La Fe. Valencia.

Resumen

Title:

Liability in the practice of nursing profession. A training experience

ABSTRACT:

Introducción

La responsabilidad se define como la capacidad que existe en todo sujeto activo para reconocer y aceptar las consecuencias de realizar libremente un hecho (1).

La responsabilidad implica la sujeción de una persona que vulnera un deber de conducta impuesto en interés de otro sujeto, a la obligación de resarcir el daño producido. Por tanto, existe una obligación previa de un deber de conducta preexistente, el cual viene dado por el ordenamiento jurídico civil, penal y administrativo. Esta obligación viene definida en el Artículo (Art.) 1902 del Código Civil “todo aquel, que por acción u omisión cause daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado” (2). La consecuencia de la exigencia de estas responsabilidades es, respectivamente, pena, indemnización y sanción administrativa.

Cuando los hechos o acciones son profesionales entran en juego la ética profesional, regulada por los códigos éticos y deontológicos, y la aplicación de normas jurídicas, que regulan la responsabilidad legal consistente en la obligación que recae sobre un profesional de reparar el daño que ha causado a otro en el ejercicio de su profesión u oficio.

En España, el ejercicio de la profesión enfermera está relacionado con el carácter obligatorio, para todos los profesionales de Enfermería que ejercen la profesión en España, del cumplimiento del Código Deontológico de la Enfermería española (3) y cuyo incumplimiento llevará implícito las sanciones disciplinarias previstas en los Estatutos de la Organización colegial. La responsabilidad jurídica supone necesariamente la existencia de un perjuicio, pudiendo ser de alcance y naturaleza diversos y está regulada en los Códigos Civil y Penal (2,4).

Los planes de estudios conducentes a la obtención de los títulos de Grado que habiliten para el ejercicio de la profesión de enfermero deberán cumplir, además de lo previsto en el Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, los requisitos respecto a los apartados del Anexo I del mencionado Real Decreto que se señalan en el Anexo a la Orden CIN /2134/2008 del 3 de julio (5). En el apartado 3 de la mencionada Orden se describen las competencias que los estudiantes deben adquirir. El punto 12 cita: “Conocer el código ético y deontológico de la Enfermería española, comprendiendo las implicaciones éticas de la salud en un contexto mundial en transformación”.

Tradicionalmente los profesionales de la salud y los estudiantes de Ciencias de la Salud valoran los contenidos de legislación, entre ellos los de legislación profesional, como complejos, arduos e incluso “antipáticos” sin llegar a profundizar y comprender la importancia y utilidad que los mismos tienen en el desarrollo profesional, mostrando escaso interés. Así mismo, los usuarios de los servicios de salud no tienen una conciencia fundamentada sobre la responsabilidad profesional de las enfermeras.

La sociedad desconoce cuáles son las responsabilidades de los profesionales de la salud. Este desconocimiento influye en la relación que se establece y en la confianza que las personas depositan en las enfermeras. La comunicación en la relación enfermera-persona contempla por parte del profesional aspectos de responsabilidad social y ética, pero para construir una relación de apoyo sólida es crucial que las personas también sean conscientes del compromiso de los profesionales enfermeros con los valores éticos fundamentales que van ligados a la práctica profesional (6,7).

En este contexto, en la Escuela de Enfermería La Fe, en la asignatura de Ética y Legislación profesional se planteó el uso de metodologías docentes activas que permitieran un rol activo y participativo de los alumnos en su proceso de enseñanza- aprendizaje para adquirir las competencias sobre la responsabilidad de la enfermera. Se plantearon como objetivos: 1. Trasmitir los contenidos básicos sobre la responsabilidad ética y legal de la práctica enfermera utilizando metodologías activas docentes, 2. Facilitar recursos didácticos a todo el alumnado para la adquisición de competencias y 3. Identificar los conocimientos de profesionales sanitarios, alumnos universitarios y usuarios de los servicios sanitarios sobre el tema, a través de un trabajo de campo mediante cuestionario online.

 

Método

 

Este trabajo se realizó durante el mes de septiembre de 2020, mediante la aplicación de metodologías docentes activas como el trabajo cooperativo, la clase invertida y el uso de TIC. El procedimiento seguido fue:

• Un grupo de alumnos estudia el tema y elabora un documento específico como recurso didáctico para todo el alumnado.
• Trabajo de campo. Diseño de un cuestionario ad hoc para identificar conocimientos sobre aspectos ético-legales de la práctica enfermera.
• Elaboración de herramientas de apoyo para la exposición del tema.

Para el estudio del tema se consultaron diferentes fuentes documentales, encaminadas a conocer los conceptos relacionados con la responsabilidad enfermera, los tipos de responsabilidad ética y legal y las consecuencias de las mismas.

Tras el estudio del tema se inició el trabajo de campo con la elaboración de un cuestionario con preguntas con dos opciones de respuesta y preguntas abiertas. El instrumento empleado fue el software Google Forms dado que sus características permitían una visualización completa de las preguntas, así como una extensión adecuada para las respuestas abiertas. El acceso a la encuesta se realizaba mediante un enlace que se remitió a estudiantes de Grado en Enfermería, profesionales del ámbito sanitario y población en general. Se planteó alcanzar una muestra aproximada de 250 personas.

Las preguntas estaban relacionadas con la responsabilidad civil o penal de práctica enfermera y su repercusión. Para la elaboración de dichas preguntas se realizó una búsqueda, en diferentes periódicos digitales, de sucesos mediáticos en los que los profesionales de Enfermería habían realizado un incumplimiento de sus responsabilidades penales y/o civiles y recibido una condena por ello. De esta forma se quería conocer si parecía “justa” o “injusta” la relación entre la falta cometida y la pena impuesta.

A partir de la revisión de estos casos, dado que la mayoría de ellos habían tenido lugar en unidades especiales (unidades de cuidados intensivos, sala de hospitalización de psiquiatría, sala de hospitalización de neonatos, etc.), se vio la necesidad de formular e incorporar la siguiente pregunta: “¿Creéis que si las especialidades en enfermería estuviesen mejor reguladas, como ocurre en medicina o como en la especialidad de matrona, estos errores se reducirían?”.

Además, se preguntó sobre la concepción de la necesidad de la formación continua sobre aspectos ético-legales por parte de los profesionales sanitarios, ya que este era uno de los principales objetivos por los que la encuesta fue realizada. Para ello se llevó a cabo la siguiente pregunta: “¿Creéis necesario que los profesionales sanitarios reciban formación continua alrededor de temas ético-legales?”. Puesto que el hecho de tomar las mejores decisiones para los usuarios del sistema de salud no solo depende del conocimiento de las responsabilidades civiles y penales, sino también de la elección de la práctica clínica más adecuada para cada situación, fue evidente preguntar sobre la obligatoriedad de estar actualizado. Esta información se obtuvo a través de la siguiente pregunta: “¿Creéis necesario que el profesional sanitario debe recibir formación obligatoria cada cierto tiempo para así estar al día en nuevas técnicas/procedimientos, etc. con la finalidad de garantizar una buena praxis?”. El análisis de las respuestas a las preguntas con dos opciones de respuesta lo realizó la misma aplicación ofreciendo las frecuencias de las respuestas, así como gráficos con la distribución de porcentajes.

La estrategia seguida para el análisis de las respuestas abiertas fue su revisión cada día con el objetivo de clasificar y categorizar las respuestas.

La elaboración de material didáctico, texto y recursos para la presentación formaba parte de la metodología y objetivos a alcanzar, como la adquisición de competencias de contenidos para todo el alumnado y adquisición de habilidades de trabajo en equipo, la resolución de conflictos, la toma de decisiones, el reparto de tareas; en definitiva, habilidades que serán esenciales para la futura práctica enfermera.

La exposición del tema se realizó en el contexto docente, de la situación COVID-19 en el ámbito académico, en el que la docencia es presencial para el 50% del alumnado y virtual síncrona para el otro 50% a través de videoconferencia mediante la aplicación informática Webex.

También se efectuó un ejercicio de evaluación inmediata que consistió en relacionar los sucesos expuestos y los artículos infringidos.

 

Resultados

 

El tema fue expuesto a 68 alumnos del 3er curso de Grado en Enfermería a través de una metodología activa en la que participaron todos los alumnos. Teniendo en cuenta las medidas preventivas tomadas por la emergencia sanitaria en la que se encuentra el planeta se transmitió de manera simultánea presencialmente al 50% de la clase y online al resto, a través de la plataforma Webex. Para llevar a cabo toda la elaboración del trabajo se invirtieron 15 días a dedicación completa. Los recursos empleados para la exposición del tema fueron una presentación Power Point, esquemas, debate sobre sucesos mediáticos relacionados con la responsabilidad de la enfermera y la exposición de los resultados de la encuesta realizada. La duración de la exposición fue de dos horas.

El documento elaborado para uso de todo el alumnado tenía una extensión de 17 páginas y estaba configurado con los siguientes contenidos (Tabla 1).

 

 

Además, con el objetivo de concretar conceptos se elaboraron esquemas como los que se muestran a continuación (Figuras 1 y 2).

 

Figura 1. Concepto de responsabilidad

 

 

Figura 2. Formas legales de responsabilidad

 

Todos los recursos empleados se incorporaron al Aula virtual para que estuvieran a disposición de todo el alumnado.

Para valorar si los alumnos habían interiorizado una parte de la información proporcionada en la exposición se realizó una actividad de relacionar ejemplos de negligencias con el número del artículo del código penal que se aplicaba mediante una tabla de relación (Tabla 2). Los resultados de esta actividad no fueron positivos.

 

 

El cuestionario fue cumplimentado por 257 personas de las cuales 159 (61,9%) eran personal sanitario o estudiantes de Ciencias de la Salud, 93 personas (37%) no estaban relacionadas con el ámbito profesional sanitario.

La primera pregunta estaba relacionada con el mediático caso de la enfermera del hospital de Vinaròs que al equivocarse en la dosis que administró a una niña de 2 años (8), ella administró dos/tres frascos de suero glucosado al 50% a velocidad de 250 ml/hora, cuando la prescripción del facultativo fue 40 ml de suero glucosado al 50% diluido en 500 ml de suero glucosalino 1/3 a pasar a 250 ml/h. Esto llevó a la muerte de la niña, la pena impuesta para la enfermera fue de tres años de prisión y 600.000 euros de indemnización. Al 44,2% de los encuestados le pareció que la pena era justa frente al 43,1% que no; el 12,3% restante fueron respuestas libres, la mayoría de ellas eran no sé, no entiendo, etc. Aunque hubo otras que realizaban una reflexión. A continuación se destaca una: “No me gustaría decir un sí o un no rotundo. Sin embargo, considero que los responsables e implicados deberían asumir las consecuencias de tal fatídico suceso cuando, por descuido, podría haber sido totalmente evitable. De igual forma, creo que todo sanitario está en el derecho de estar protegido por su respectivo Colegio e institución sanitaria, así como de equivocarse, siempre y cuando actúe acorde al Código deontológico de la asociación sanitaria.”

En la siguiente pregunta formulada se halló que al 75,6% de los encuestados les pareció injusta la condena impuesta, frente al 18,3% que sí que les pareció justa y el resto fueron respuestas diversas. El caso expuesto fue el de un enfermo de la planta de psiquiatría del hospital Gregorio Marañón en Madrid (9), el cual tenía un paciente a su cargo en observación debido a que este había verbalizado sus intenciones suicidas. El 6,1% de los encuestados consideró que eran necesarios más datos, cómo saber cuántos pacientes tenía el enfermero a su cargo, así como qué estaba haciendo cuando ocurrieron los hechos, para poder tomar una decisión sobre qué respuesta dar.

La tercera pregunta estaba relacionada con las especialidades en Enfermería, estas posibilitan la formación específica en diferentes áreas, por lo que ha contribuido de manera eficaz a la práctica enfermera. Esto hace que la aportación del profesional a la hora de realizar una asistencia tenga un valor ingente, pues va a permitir asistir a las personas de una manera concreta, pertinente y competente (10). En este caso el 83,7% opinó que sí que es necesario que en ciertas unidades se regule y se exijan las especialidades en Enfermería, con la finalidad de ser más eficientes y eficaces. El 12,5% opinó que no. Una de las respuestas libres fue la siguiente: “Sí, pero habría menos personal generalista al ser más selectivo”.

El 98,9% de los encuestados opinó que la formación continua debería ser obligatoria, para que así los profesionales estén al día siempre en las últimas técnicas y procedimientos, relacionados con su área de trabajo con la finalidad de garantizar una buena praxis.

Finalmente, en cuanto a la pregunta relacionada con la formación continua de los profesionales sanitarios en temas éticolegales, el 92,8% opinó que sí frente al 7,2% que no.

En el contexto actual de los servicios de salud y en un futuro próximo los resultados obtenidos con este tipo de actuaciones docentes, en la que se implica de manera activa al alumnado tendrá implicaciones positivas sobre la futura práctica profesional, ya que se adquieren competencias básicas y transversales como el trabajo en equipo, la capacidad de organizar y planificar el trabajo, transmitir información, ideas, problemas y soluciones a un público tanto especializado como no especializado o adquirir conocimientos relativos a las tecnologías de la información y comunicación. Todo ello sin olvidar la adquisición de las competencias específicas relativas a los aspectos ético-legales de la práctica enfermera.

 

Discusión

 

El Plan Bolonia ha motivado una transformación de la educación superior, las reformas que se están llevando a cabo en las universidades europeas se están dirigiendo hacia la adaptación a la nueva realidad social mediante nuevas metodologías docentes más activas, modificación de los roles del docente y de los alumnos, la garantía de los procesos de aprendizaje y la movilidad entre distintas universidades europeas. Una de las nuevas metodologías docentes es el aprendizaje cooperativo que destaca por el valor didáctico y la adquisición de competencias de todo tipo (11).

La asignatura de Ética y Legislación profesional forma parte de las materias del Módulo Propio del Plan de Estudios del Grado en Enfermería. El alumnado percibe esta asignatura como de menor relevancia frente a las materias del Módulo de Ciencias Enfermeras, y dado que a priori los temas de aspectos legales parecen lejanos y no “atractivos” ni para los estudiantes ni para los profesionales sanitarios, este tipo de experiencias de motivación y participación pueden ayudar a su consideración y relevancia en la práctica asistencial.

La metodología activa utilizada, aceptada por todos los estudiantes, ha beneficiado el proceso de enseñanza-aprendizaje, los alumnos han aprendido unos de otros, del profesor y del entorno, es decir se ha conseguido que el éxito individual dependa del éxito global del aula. Destacar que este método ofrece muchos beneficios para los estudiantes, en especial para aquellos que en su futura profesión se requiere de un trabajo interdisciplinar y multidisciplinar, como pueden ser los grados en Ciencias de la Salud donde el objetivo principal y/o global será el paciente.

Los materiales o recursos elaborados por el grupo de trabajo y compartido con el resto han tenido muy buena acogida por parte de todo el alumnado. De esta forma establecen vínculos y se comparten valores que les serán útiles en el futuro.

A pesar de que los resultados inmediatos de las actividades que se realizaron en el aula no fueron positivos tras la exposición del tema por parte del alumnado, la ventaja de la aplicación de las nuevas metodologías docentes es que permite establecer relaciones conceptuales y de contenido para la adquisición de competencias de forma continua y, por tanto, de búsqueda de logros a medio y largo plazo.

La identificación de los conocimientos a través de los sucesos seleccionados muestra en el caso de la enfermera de Vinarós, que se violó tanto el Código Civil como el Penal. La responsabilidad civil, a diferencia de la penal, es asegurable individual o colegial. En el caso de la Comunidad Valenciana, el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA) tiene concertado con la entidad Agrupación Mutual Aseguradora A.M.A., un contrato de seguro de Responsabilidad Civil Profesional con una garantía máxima por siniestro de tres millones y medio de euros (3.500.000) (12). Es decir, en este tipo de responsabilidad sí que está protegida por el Colegio profesional. Asimismo, la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública dispone de un seguro de Responsabilidad Civil con un límite de indemnización por siniestro de 2.400.000 euros para la cobertura de sus profesionales (13).

Sin embargo, en este caso concreto también se infringió el Código Penal, en concreto el Art. 142 según el cual: “El que por imprudencia grave causara la muerte de otro, será castigado, como responsable de homicidio imprudente, con la pena de prisión de uno a cuatro años” (4).

La responsabilidad penal siempre es declarada sobre la base de hechos tipificados en el Código Penal. Es la que más graves consecuencias tiene para el profesional sanitario, es una responsabilidad de tipo personal, es decir, hay que responder de modo individual ante esa exigencia y su consecuencia jurídica es la pena. El Derecho Penal pretende la protección de bienes jurídicos como la vida, la libertad, la propiedad, la seguridad del Estado, etc., castigando los atentados a esos bienes de un modo particularmente severo (4).

Además, no solo se infringió el Código Penal, sino que también la enfermera está violando el Art. 7, del Código Ético y Deontológico de la Comunidad Valenciana en el que se estipula que la enfermera garantizará el derecho a la seguridad del

paciente, protegiéndolo de prácticas incompetentes o no seguras (15). Además, según el Art. 28 del mismo Código se afirma que “cuando le surjan dudas en la realización de una actividad o competencia, buscará siempre el asesoramiento de otros miembros del equipo”, por lo tanto, si la enfermera hubiese conocido y/o tenido presente el Código Deontológico esta tragedia no se hubiese producido (14).

Por otra parte, en el caso del paciente que se suicidó ahorcándose con sábanas unidas, el enfermero en cuestión fue castigado con dos años de prisión e indemnización a la familia. Haciendo autocrítica a la manera en la que las cuestiones fueron planteadas se llega a la conclusión de que se debería de haber expuesto el caso de una forma más detallada, especificando, por ejemplo, que una psiquiatra residente había dado orden de que el paciente fuera contenido mecánicamente.

Además, tampoco se expuso que también fueron condenadas dos Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería que acompañaban al paciente, por lo que el enfermero no estaba solo.

Se utilizó este caso para cuestionar sobre la necesidad de implantar las especializaciones enfermeras. La regulación es necesaria debido a la constante evolución técnica y científica que experimenta el campo técnico de la salud, se presentan

demandas y reflexiones sobre la práctica lo que hace que resulte imprescindible la actualización de conocimientos, pero también del refuerzo o de la adquisición de nuevas habilidades para así poder garantizar que el desempeño de los profesionales sea de calidad y seguro (15).

Esta situación puede extrapolarse a la situación vivida por las enfermeras durante la situación de la pandemia, en la que se han visto obligadas a trabajar en unidades especiales como la unidad de cuidados intensivos, para las que muchas no

estaban preparadas, teniendo que asumir muchas responsabilidades. Este elevado estrés continuo, al no tener los suficientes conocimientos para estar en estas unidades, sumado a la situación de pandemia ya que algunas de estas enfermeras eran recién graduadas, sin previa experiencia profesional, ha llevado directamente a un incremento de la incidencia del síndrome de burnout (16). Es conocido que la pandemia por COVID-19 deja cuatro huellas en la salud de la humanidad, entre ellas la más importante y que se advierte como la más grande, hace referencia al aumento sustancial de este trastorno así como de otros trastornos mentales y traumas psíquicos derivados de todos los sucesos sociales y económicos relacionados con la situación vivida (17).

La OMS ha confirmado que "el impacto de la pandemia en la salud mental es extremadamente preocupante y que los trabajadores del cuidado de la salud que están en la primera línea de atención al COVID-19 son particularmente vulnerables

por las altas cargas de trabajo, el riesgo de infección y las decisiones de vida o muerte que tienen que tomar, entre otras cosas" (17).

No obstante, aunque la regulación de las especialidades está en el Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, no todas ellas están activas (15). En el caso hipotético de que todas ellas estuvieran activas podría caber la posibilidad de que en estas situaciones tan críticas podría reducirse considerablemente el síndrome de Burnout. Por otra parte, la otra cara de la moneda, la exigencia de una especialización conllevaría a que en casos en los que se produjera una sobrecarga en el Sistema Sanitario como la provocada por la COVID-19, no podría ser contratada cualquier enfermera para cubrir dicho puesto y, por tanto, habría un déficit. Este tipo de discurso está presente entre los profesionales. ¿Qué es mejor?

Además, no se debe olvidar que la regulación de las especialidades de Enfermería está reguladas a través del Espacio Europeo de Educación Superior, que cambió a partir de la Declaración de Bolonia, dentro del sistema de especialización. En el caso de ampliar la oferta ya existente, estas nuevas especializaciones deben asegurar que se otorga una mejor atención sanitaria a los usuarios, siempre sin evitar obviar las aspiraciones del desarrollo de la carrera profesional y la libre movilidad en el Sistema Nacional de Salud (19).

Otro aspecto que se abordó fue el de la formación continua, cabe destacar que casi la totalidad de los encuestados opinaron que debería ser obligatoria cuando en realidad ya lo es. El Consejo General de Enfermería ya expresa en el punto 2 “La enfermera será personalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua” (18). Según el Código Deontológico de la Enfermería Española la formación continuada es el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios (Art. 33), será responsabilidad de la enfermera actualizar constantemente sus conocimientos personales, con el fin de evitar actuaciones que puedan ocasionar la pérdida de salud o de vida de las personas que tiene (Art. 60), y añade que la enfermera será consciente de la necesidad de una permanente puesta al día mediante la educación continuada y el desarrollo conjunto de conocimientos sobre los cuales se basa su ejercicio profesional (Art. 70) y deberá valorar sus propias necesidades de aprendizaje, buscando los recursos apropiados y siendo capaz de autodirigir su propia formación (Art. 71)(14).

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, también señala que la formación de los profesionales es un factor fundamental en la mejora de la cualificación profesional. En este sentido, reconoce la

importancia de la formación continuada, orientada a mejorar la calidad del proceso asistencial y garantizar la seguridad del usuario (20). Así mismo, en el Art. 33 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias se indica que: “La formación continuada es el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario”.

 

La formación continua es obligatoria desde el punto ético y legal; sin embargo, los profesionales sanitarios lo desconocen, siendo en la gran mayoría de los casos la motivación de su ejercicio es el reconocimiento en los concursos-oposición de plazas del Sistema Nacional de Salud o en la carrera profesional cuando ya se es titular de una plaza. 

Tras realizar una revisión bibliográfica sobre estudios relacionados con la responsabilidad civil y penal, se encuentran resultados concordantes con los de este trabajo. A continuación se señalan algunos de los puntos coincidentes:

 

• Es interesante e incluso imprescindible que se profundice en el conocimiento de los aspectos jurídicos concernientes a la práctica enfermera (21).
• Es necesario, también, conocer los aspectos ético-legales, ya que la actividad sanitaria es cada día más eficaz, pero paralelamente más agresiva. Por lo que esto implica una mayor complejidad de los cuidados enfermeros, que eleva la probabilidad de que se den errores (21).
• A pesar de que es un tema que, en un principio, no parece atractivo y se vislumbra lejano para los profesionales de la salud, es fundamental insistir en su conocimiento (21).
• Es muy importante que se adquieran conocimientos sobre este tema durante la formación de los estudiantes, así como seguir aumentándolos durante su vida profesional (21).
• El enfermero que desde su etapa estudiante ha de formarse lo más extensamente posible, tiene el deber deontológico de mantener constantemente actualizados sus conocimientos científicos y de ampliarlos perfeccionando su capacidad y aptitud profesional (21).
• Es importante que los usuarios del Sistema Nacional de Salud sean conocedores de la responsabilidad de las enfermeras (21).

Una diferencia encontrada, pero que sería muy necesaria, es la capacitación y sensibilización de los profesionales Enfermería en la parte de responsabilidad legal del ejercicio de la profesión, por medio de una estrategia didáctica del Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) (22).

Este aprendizaje se basa, en primer lugar, en transmitir los conocimientos necesarios sobre la responsabilidad, con la finalidad de que se fortalezca el ser, el saber ser y el saber hacer de la profesión de Enfermería, por medio de casos reales. De esta forma la técnica didáctica del ABP entra a apoyar al profesional de Enfermería para resolver a favor y tomar la mejor alternativa respecto a una situación determinada, en donde esté implicado la normatividad (22).

Las limitaciones del estudio están centradas por un lado en las dificultades inherentes a la docencia semipresencial, y por otro lado, a la inexperiencia en el diseño de cuestionarios y la elección de la herramienta online más adecuada a los objetivos planteados. El diseño del cuestionario y la formulación de las preguntas no cumplieron al 100% con las expectativas previstas, ya que no se pudo obtener toda la información necesaria para concretar en algunos aspectos, como por ejemplo en las respuestas en que no les parecía correcta la pena impuesta, hubiera sido pertinente conocer si era por exceso o por defecto. Así mismo, la plataforma utilizada ofrece los resultados de forma que no permite hacer una clasificación de respuestas diferenciando los grupos que se establecían con la primera pregunta.

Por último, es importante destacar que se debe despertar el interés por la investigación y la publicación enfermera en relación a temas que tengan relevancia jurídica y ética de la práctica profesional.

 

Conclusiones

 

Finalmente tras los objetivos planteados y los resultados obtenidos con este trabajo se concluye que:

• La aplicación de metodologías activas en temas relacionados con aspectos ético-legales de la práctica enfermera puede ser considerada como vía para trasmitir conocimientos.
• Facilitar recursos didácticos al alumnado beneficia la adquisición de competencias.
• Sería necesario recordar a los profesionales de la salud que tienen el deber deontológico y legal de mantener constantemente actualizados sus saberes científicos y de ampliarlos perfeccionando su capacidad y aptitud profesional.

 

Financiación

 

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

 

Ninguno.

 

Bibliografía

 

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[2] Real Decreto, de 24 de julio de 1889, por el que se publica el Código Civil. Gaceta de Madrid [internet] núm. 206, de 25 de julio de 1889. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1889-4763

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[4] Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. Boletín Oficial del Estado (BOE) [internet] núm. 281, de 24 de noviembre 1995. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1995-25444

[5] Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Enfermero. Boletín Oficial del Estado (BOE) [internet] núm. 174, de 19 de julio de 2008 [citado 8 nov 2020]; 1-4. Disponible en : https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2008-12388

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[14] Código de ética y deontología de la Enfermería en la Comunidad. Portalcecoba.es [internet] 2018. [citado 8 nov 2020]. Disponible en:http://portalcecova.es/files/codigo-deontologico-definitivo.pdf

[15] Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre Especialidades de Enfermería. Boletín Oficial del Estado (BOE) [internet] núm. 108, de 6 de mayo de 2005 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2005-7354

[16] Frade Mera MJ, Vinagre Gaspar R, Zaragoza García I, Viñas Sánchez S, Antúnez Melero E, Álvarez González S, et al. Síndrome de burnout en distintas Unidades de Cuidados Intensivos. Sciencedirect 2010; 20(4):131-40. Doi: https://doi.org/10.1016/S1130-2399(09)73221-3

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[19] De Miguel Díaz M, Alfaro Rocher I, Apodaca Urquijo P, Arias Blanco J, García Jiménez E, Lobato Fraile C, et al. Modalidades de enseñanza centradas en el desarrollo de competencias. Orientaciones para promover el cambio metodológico en el Espacio Europeo de Educación Superior [internet]. Oviedo: Universidad de Oviedo; 2006 [citado 8 nov 2020]; 1-197. Disponible en: https://www2.ulpgc.es/hege/almacen/download/42/42376/modalidades_ensenanza_competencias_mario_miguel2_documento.pdf

[20] Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud [internet]. Boletín Oficial del Estado (BOE), núm. 128, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-10715

[21] López Pineda ME. Lex Artis y responsabilidad penal en el ejercicio de la profesión enfermera (Grado en Enfermería). [Trabajo de Fin de Grado en Internet] Universidad de Valladolid; 2016. [citado 8 nov 2020]; 1-30. Disponible en: http://uvadoc.uva.es/handle/10324/18006

[22] Parrado Sarmiento AC. Aprendizaje basado en problemas: una herramienta para la gestión de conocimientos entorno al tema de responsabilidad legal para enfermería (Especialización en docencia universitaria). [Trabajo de Fin de Grado en Internet] Bogotá: Universidad Militar Nueva Granada; 2018. [citado 8 nov 2020]; 1-18. Disponible en: https://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/handle/10654/32584/ParradoSarmietnoAnaCristina2018%20ABP%20%281%29.pdf?sequence=2&isAllowed=y

 

 

 

 

Ante la falta de respuesta por parte del Ministro de Universidades a la carta remitida por la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) y la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) el pasado 13 de octubre, en relación al anuncio que realizó en rueda de prensa sobre la convocatoria de la prueba de acceso extraordinaria a la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria y a la nueva comparecencia ante la prensa en la que anuncia que la misma se llevará a cabo antes de abril de 2021, AEC y FAECAP han remitido una nueva carta en la que le trasladan al ministro su malestar, tanto por la falta de respeto por no contestar como por el nuevo anuncio de convocatoria del que ambas Sociedades Científicas se han enterado por la prensa.