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La transparencia y la ética de las revistas científicas

 

Vicente Gea-Caballero

Editor Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria, RIdEC. 

Asociación de Enfermería Comunitaria de España, AEC. 

Profesor Escuela Enfermería La Fe. Grupo de Investigación emergente acreditado GREIACC, IIS La Fe. Valencia.

 

La transparencia, así como la ética, son dos conceptos muy actuales, de “moda”. Se aplican y exigen en diversas parcelas de nuestras vidas: la economía, la política, la práctica profesional e incluso la vida personal y pública… Pero también se le exige, y así debe ser, a la ciencia y también a los medios de difusión científicos. 

Las revistas científicas son un medio para un fin: hacer accesible la información al conjunto de profesionales que precisan una información concreta, actual, fiable, revisada. Es por ello por lo que los equipos editoriales trabajan, construyen y organizan modelos de trabajo que permitan obtener los mejores resultados posibles dentro de sus posibilidades (técnicas, económicas, tiempo, recursos intangibles, soporte, etc.).

Centrándonos en la transparencia y la ética de las revistas científicas, podemos observar (e incluso es muy posible que en algunas ocasiones hayamos “sufrido” alguna experiencia) algunos comportamientos poco éticos. 

Un sinfín de situaciones para enmarcar de qué hablamos: tiempos de respuesta de las revistas; tiempos de revisión de algunos/as profesionales; capacidad científico-técnica de esos/as revisores/as; conocimiento concreto del objeto de estudio del equipo asignado a la revisión; desconocimiento de los procesos que sigue nuestro artículo tras llegar al editor/a; plazos de publicación; política editorial, etc.; y podemos retorcer más la realidad si entramos en el plano económico, hasta preguntarnos cuánto de ético (y/o transparente) tiene el cobrar por publicar, pagar por acceder e incluso casos más escandalosos: cobrar por revisar un artículo, cobrar por traducir un artículo e incluso el modelo global de medida del impacto (JCR, SJR…) que ha pervertido, en cierto modo, las publicaciones científicas transformándolas en un rentable modelo de negocio, probablemente ayudadas por la coyuntura (como el modelo de acreditación del profesorado universitario en España).

Uno de los aspectos que más nos llama la atención es el de los plazos temporales, porque el equipo editorial y de revisión son públicos (transparencia) y dan una idea de la capacidad y solvencia del equipo (ética). Con absoluta seguridad, esto último sea la parte más transparente del proceso. Configurar buenos equipos de revisión es una tarea compleja y ardua, porque el trabajo, conocimiento y tiempo que cada revisor/a invierte son voluntaristas y altruistas.

Sin embargo, los plazos son uno de los aspectos que las revistas más deberían cuidar. Es inadmisible que una revista mantenga un artículo en agenda más tiempo del razonable. La controversia aquí surge en qué entendemos por razonable: ¿un mes?, ¿dos meses?, ¿seis meses?, ¿12 meses? ¿Qué justifica demoras de seis meses o un año en la publicación de un artículo, o que incluso tras seis, ocho o 12 meses de revisiones varias, el artículo sea rechazado? Es aquí cuando creemos que las revistas dejan de ser transparentes y que presentan un claro conflicto ético y/o de intereses. 

La Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria RIdEC es el medio de difusión científico de la Asociación de Enfermería Comunitaria de España, AEC, una sociedad importante, conocida y respetada. RIdEC es una revista humilde, en constante desarrollo; y en RIdEC pretendemos evitar estos problemas de ética y transparencia. 

Por ello, y desde este mismo número, la revista RIdEC se publicará en modelo Open Access total, con libre acceso a todo su contenido. Aumentamos número tras número la composición de nuestro equipo de revisores/as, seleccionados/as por su valía profesional y/o prestigio como investigadores/as. Simplificamos al máximo los procesos de envío para evitar que sean tediosos y complejos. Construimos plantillas de evaluación para ser objetivos. Intentamos que desde el envío de un artículo no transcurran más de 48 horas hasta que entra en revisión (siempre que se adecúe a las normas de la revista) y advertimos en el acuse de recibo que deberían obtener respuesta del editor en un plazo que oscila entre uno o dos meses; sin embargo, y así lo comunicamos, en muchas ocasiones podemos reducir estos plazos y dar una primera respuesta entre 7-15 días. Además, el editor responde a cualquier duda en un plazo habitualmente no superior a 24-48 horas.

El plazo de publicación de los artículos en RIdEC, desde la fecha de envío, tiene una media de dos meses y medio a tres meses (entre uno y cinco meses para la publicación, claramente condicionado porque la revista es semestral); ocasionalmente puede retrasarse (hasta 11 meses) si el número próximo está completo; sin embargo, en estos casos, comentamos la incidencia a los/las autores/as para que tomen la decisión de retirar el artículo o mantenerlo. Reconocemos que los procesos no siempre son perfectos, y en ocasiones se genera alguna demora, pero estos tiempos son nuestra referencia. 

Nunca retenemos artículos para construir números por conveniencia propia y los rechazos de artículos se suelen comunicar inmediatamente. La tasa de rechazo en RIdEC oscila entre el 30% y el 40%; en el 90% de los casos, el rechazo se comunica inmediatamente por decisión del editor y solo un escaso porcentaje tras rechazo de revisores/as. El motivo más habitual de rechazo inmediato (90%) es la no adecuación a la temática/línea editorial de la revista.

Queremos seguir mejorando RIdEC, pero las revistas científicas no solo mejoran a través de indexaciones e impacto; la ética y la transparencia también nos parecen aspectos esenciales y tenemos un especial empeño en que RIdEC siga siendo una revista transparente, ética y eficaz. Y gratuita.

 

Madurez científico profesional

Hay ocasiones en las que se precisa generar puntos de inflexión que permitan cambiar actitudes, posicionamientos, situaciones… que tan solo paralizan, dificultan o impiden la necesaria evolución de las organizaciones o instituciones.

Es cierto que para ello se requiere que quienes actúan como representantes de dichas organizaciones o instituciones adquieran un compromiso claro de provocar el punto de inflexión a través del respeto mutuo, el diálogo, la reflexión, el análisis y el abandono de personalismos y enrocamientos, tendentes a buscar y encontrar puntos de encuentro que refuercen los objetivos comunes de las partes.

Durante muchos años, demasiados me atrevería a decir, el enfrentamiento y la confrontación existentes en el ámbito de la Enfermería Comunitaria ha sido utilizado de manera interesada por parte de las administraciones a la hora de abordar temas trascendentales para su desarrollo.

De un tiempo a esta parte, el debate y el diálogo razonados y razonables han permitido que las dos sociedades científicas de Enfermería Comunitaria nacionales (AEC y FAECAP) cambiasen la dinámica de distancia y falta de entendimiento por la aproximación y el encuentro en zonas comunes de interés. Los posicionamientos conjuntos ante temas que afectan al desarrollo científico-profesional de las enfermeras comunitarias, las reuniones unitarias con las administraciones para trasladar reformas y peticiones de mejora, las acciones consensuadas que favorecen la cohesión y la coherencia, han permitido avanzar de manera significativa en temas tan relevantes como lograr el compromiso de celebrar la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad en este mismo año tras más de 14 años de espera, gracias a la propuesta trasladada por parte de ambas sociedades científicas, y aceptada por el ministerio, de aportar evaluadores para los expedientes pendientes. Avanzar en la acreditación de las unidades docentes pendientes y paralizadas incomprensiblemente durante años. Lograr un compromiso para avanzar en la creación de plazas específicas de especialistas de Enfermería Familiar y Comunitaria. Participar conjuntamente en la estrategia de cambio del actual modelo de Atención Primaria de salud. 

Sin duda son muchos los temas pendientes y el camino que queda por recorrer, pero el punto de inflexión aludido, tan lejano y aparentemente difícil de lograr, finalmente se ha conseguido y ello ha permitido generar no solo un ambiente de trabajo conjunto, sino la posibilidad de seguir explorando nuevas y necesarias vías de acercamiento y de entendimiento.

Las enfermeras comunitarias no pueden seguir siendo moneda de cambio por parte de nadie y para ello hace falta fortaleza y unidad de acción. Algo que tanto desde AEC como desde FAECAP se ha identificado, permitiendo concretar estrategias que facilitan la acción y la respuesta necesaria a las necesidades planteadas.

Es cierto que, en la mayoría de las ocasiones, falta voluntad política en la toma de decisiones para poder avanzar. Pero no es menos cierto que dicha voluntad es mucho más fácil que se logre cuando el discurso, la argumentación, la demanda y el posicionamiento de los “demandantes” son unitarios y no se producen grietas a las que cogerse para basar las negativas de los responsables políticos, al dejarles sin los argumentos que tan frecuentemente utilizaban para no tomar las decisiones, de tal manera que la carga de responsabilidad recae exclusivamente en quien la debe adoptar y no en quien la solicita.

Finalmente, la mejor conclusión que se puede extraer es que quien verdaderamente sale beneficiada de todo esto es la Enfermería Comunitaria. La madurez científica y profesional permite alcanzar estos objetivos. Esperemos que dicha madurez se mantenga y logre anteponer siempre los intereses de las enfermeras a los de quienes les representan. Estoy seguro que se sabrá avanzar en esta línea.

José Ramón Martínez Riera

Presidente de la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC)

 

¿Las enfermeras empezamos a contar en el sistema?

Desde hace tiempo, exactamente veinte años, vengo escuchando a dirigentes, profesores, investigadores, sindicatos y gente de a pie, decir con la boca bien llena que las enfermeras somos el eje del sistema sanitario y el eje vertebrador de la atención sanitaria. Nada más lejos de la realidad, ya que hoy en día encuentro un sistema en el que el centro del mismo nunca ha sido el paciente, sino la atención médica y la atención hospitalaria, comúnmente llamada “especializada”. Todo ello acarreando un gran desequilibrio en contra de la Atención Primaria y de la Promoción y Prevención que tanto debemos realizar para evitar llegar al nivel hospitalario.

El medicocentrismo ha fallado, el ombliguismo enfermero ha fallado y yo digo: ¡Por fin!

¿Cuántos siglos tenían que pasar para llegar a tener al paciente en el centro del sistema?

Muchas cosas han cambiado y las que tendrán que cambiar...

En cierto modo, la evaluación nos lleva a tomar medidas correctoras, en nuestro plan de cuidados y en nuestro sistema de salud de igual manera.

No hay enemigos fuera, todos están dentro. Cada uno intentando acaparar su trozo de pastel y evitando compartir algo que en realidad no nos pertenece. EL PACIENTE.

El año pasado me invitaron a participar como representante de AEC en Canarias a la presentación de la Escuela de Pacientes de Canarias, y por fin empiezo a ver la luz. Pacientes empoderados que ayudan a otros pacientes. Este cambio, enmarcado en un giro de tuerca del Servicio de Salud de la comunidad autónoma, incluye una Estrategia Canaria de Cuidados.

¡Ay, dios! Voy a llorar... Me suena el teléfono y me invitan desde la dirección del servicio de salud a colaborar y dar mi opinión acerca de la estrategia de Nursing Now para Canarias. De repente la imagen del horizonte con un sistema que escucha y hace partícipes a los profesionales se vislumbra más cerca.

Sabiendo que Nursing Now nace con la filosofía de empoderar y colocar a las enfermeras en puestos de gestión y toma de decisiones para aumentar tanto la calidad de los cuidados y como la salud de la población a la que atiende, y está avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) en el próximo año hasta el 2020, no podía decir que no.

Fue una entrevista en la que acabé con la lengua bien seca de tanto dar mis puntos de vista como representante de una sociedad científica y enmarcándolo desde la visión de la Enfermería Familiar y Comunitaria.

Poco tiempo después desde la Dirección del Servicio Canario de Salud me invitaron a ser parte activa del grupo autonómico Nursing Now como parte de la Estrategia Canaria de Cuidados, acepto sin contemplaciones. La oportunidad de que las enfermeras tengan un papel activo en el desarrollo de ideas y políticas que mejoren los cuidados que se presten a los pacientes, aumentando la calidad y la implicación de estas en los mismos.

Todo esto no se realizaría sin la convicción de los gestores, que han visto en la enfermera el recurso eficiente que da calidad asistencial y tiene un valor intrínseco que, a veces, ni las enfermeras son capaces de reconocer en sí mismas.

No sé si somos afortunados por vivir en Canarias o por esta oportunidad única para cambiar el rumbo y el papel de las enfermeras en la historia del sistema sanitario canario. Encaminarnos hacia un horizonte de calidad y mejora, hacia la evaluación de nuestros comportamientos enfermeros y su adecuación a los tiempos actuales, que precisan una reordenación de las prioridades para poner al paciente en el centro del sistema y provocar que la inversión en enfermeras generalistas y especialistas sea una realidad para evitar las muertes derivadas de la falta de las mismas, y aumentar la atención en la Atención Familiar y Comunitaria para evitar que lleguemos al hospital enfermos y pluripatológicos.

Agradezco formar parte de la avanzadilla y me gustaría que las enfermeras sintieran como suyo esta alegría y responsabilidad que siento al ver que por una vez, desde el sistema y las organizaciones, se empodera a estas profesionales para que sean líderes y hagan valer su conocimiento.

Gracias.

Jesús Iván Hernández Valladares

Enfermero de Atención Primaria de Tenerife

Miembro del Comité Autonómico Nursing Now Canarias

Vocal AEC Canarias

Autores

¹ Miguel Cerrillo Borja
² José Ramón Martínez Riera
³ Jorge López Gómez

1. Enfermero. Graduado por la Universidad de Alicante.
2. Doctor en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alicante. Departamento Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
3. Máster de Gestión Sanitaria por la Universidad Internacional de la Rioja. Departamento de Salud de Torrevieja y Vinalopó de Ribera Salud.

Dirección de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Resumen

Objetivo: el objetivo principal de este trabajo es valorar el movimiento de Universidades Saludables en España. 

Materiales y métodos: para ello se realizará una revisión bibliográfica con enfoque cualitativo. El material a valorar son documentos encontrados en las bases de datos de ciencias de la salud y las páginas web de las universidades miembros de la Red Española de Universidades Saludables (REUS). Además, se efectuará una encuesta a la comunidad universitaria como apoyo referencial para los resultados obtenidos de la revisión bibliográfica.

Resultados: se han analizado 29 artículos y 50 páginas web de universidades y se les ha realizado la encuesta a 254 personas en la Universidad de Alicante. En el análisis de datos se ha podido observar un uso poco específico de “Promoción de la Salud” en la revisión bibliográfica, confundiendo su significado con "Prevención de la Enfermedad", y una falta de integración y visibilidad del proyecto de Universidad Saludable en la cultura de la comunidad universitaria, constatada con los resultados de la encuesta. 

Conclusiones: en la bibliografía encontrada en torno a Universidades Saludables no existen evidencias claras en cuanto a su desarrollo y evaluación. A pesar de ello se observa un esfuerzo por parte de las universidades españolas en implantar proyectos de Universidad Saludable (US), aunque bastante alejados aún de la cultura de Promoción de la Salud.

Palabras clave: Universidad Saludable; universidad promotora de la salud; entornos saludables; universidad promoción de la salud.

 

Title: The Healthy Universities movement in Spain

Abstract

Purpose: a literature review with a qualitative approach will be used. Documents found in heath science databases and websites of the universities included in the Spanish Network of Healthy Universities (REUS, Red Española de Universidades Saludables) will be assessed. Also, a survey will be performed in the university community to support the results from the literature search.

Results: twenty-nine papers and 50 websites were evaluated and a survey was carried out in 254 individuals in University of Alicante. Data analysis showed a scarcely specific use of "Health Promotion" in the literature review, with its meaning being misunderstood as Disease Prevention, and a lack of integration and prominence of the Healthy University project in the university culture, as shown by the results of the survey. 

Conclusions: existing literature on Healthy Universities does not show a clear-cut evidence on its development and assessment. In spite of this, an effort by Spanish universities to implant Healthy University projects has been observed. However, this is still far away from the culture of Health Promotion.

Keywords: healthy university; health-promoting university; healthy environments; universityhealth promotion.

 

Introducción

A partir del concepto de Promoción de la Salud surge un nuevo enfoque sobre el que trabajar, creándose la estrategia de “Entornos Saludables”. En esta corriente, el contexto de la persona cobra importancia por su gran influencia sobre la salud de las mismas, de modo que no se preocupa por el individuo únicamente. En la misma Carta de Ottawa se anunciaba “la creación de entornos que apoyen la salud” como una de las cinco áreas de acción para la Promoción de la Salud. Partiendo del hecho que “la salud es construida y vivida por las personas en su ambiente cotidiano, donde ellas trabajan, aprenden, juegan y aman” se magnificó el enfoque hacia los entornos y contextos de la vida diaria de las personas” (1-3). 

Es precisamente en el marco de los entornos donde se pueden identificar a las universidades como el lugar donde interactúa una parte importante de la población joven junto al resto y donde pasan mucho tiempo conviviendo. Así pues, las universidades se configuran como organismos vivos donde se crean y adaptan actitudes y conductas respecto a los diferentes estilos de vida. No son ajenas al valor de la salud, y más cuando llevan años formando a estudiantes en este ámbito. Además, representan el epicentro del conocimiento, teniendo un papel crucial en la formación e investigación de la comunidad universitaria y en la difusión de información a la población en general, al ser parte de la sociedad en la que se integran (4,5). Estas características hacen el entorno de la universidad idóneo para la Promoción de la Salud creando de este modo el movimiento de Universidades Saludables (6).

Esto significa integrar la Promoción de la salud dentro de la cultura, procesos y políticas de la universidad. Esta nueva corriente, denominada también “Universidades promotoras de la salud”, busca la adopción, por parte de sus miembros, de estilos de vida sanos a partir de la generación de un entorno saludable que favorezca su logro y además busca formar a los miembros de su comunidad como modelos o promotores de hábitos de vida saludables respecto al resto de la sociedad en general (7,8).

En España el movimiento de las universidades promotoras de la salud llegó con el inicio del siglo XXI. Muchas son las universidades que están actualmente integrando el proyecto Universidad Saludable en sus competencias. Para respaldar y avanzar en estos proyectos se creó en 2008 la Red Española de Universidades Saludables. Se trata de una organización formada por un conjunto de instituciones, incluyendo las propias universidades españolas, 50 actualmente, comprometidas por la Promoción de la Salud en el contexto de la universidad (4).

Cabe destacar la reciente celebración, en 2017, del VIII Congreso Iberoamericano de Universidades Promotoras de la Salud en el que se elaboró la Declaración de Alicante, en la cual se recogieron una serie de consideraciones a fin de incorporar estrategias de Promoción de la salud en los equipos de gobierno de las universidades y de los gobiernos municipales, autonómicos y estatales. Además, resaltaron la importancia de la participación de la comunidad universitaria en la construcción, mantenimiento, desarrollo y mejora del proyecto (9). Dicha participación está destacada también en algunos artículos como clave para lograr el éxito del proyecto (6,8-11). 

Con motivo del décimo aniversario de la Red Española de Universidades Saludables tiene especial relevancia realizar una valoración global sobre el estado actual del movimiento Universidad Saludable en España. Para ello, en este trabajo de fin de grado se llevará a cabo una revisión bibliográfica. 

El objetivo general perseguido en este trabajo es: valorar el movimiento de Universidades Saludables en España. Además, como objetivos específicos se encuentran identificar y analizar las evidencias en la literatura científica sobre el movimiento de Universidades Saludables en España; identificar las universidades integrantes de la REUS y analizar sus páginas web; e identificar el conocimiento que sobre el proyecto de Universidad Saludable tiene la comunidad universitaria de la Universidad de Alicante.

 

Material y métodos

El presente estudio, realizado entre octubre de 2017 y mayo de 2018, se efectuó mediante revisión bibliográfica. El material a valorar son documentos encontrados en las bases de datos de ciencias de la salud y las páginas web de las universidades miembros de la Red Española de Universidades Saludables. Además, se ha llevado a cabo una encuesta a la comunidad universitaria como apoyo referencial para los resultados obtenidos de la revisión bibliográfica (Ver Anexo I en artículo en pdf).

En cuanto a la información obtenida de las bases de datos se han incluido artículos de revistas científicas, publicaciones de divulgación, tesis doctorales, trabajos de fin de grado y presentaciones o actas de congresos. Las bases de datos consultadas fueron Medline, Cinahl, Dialnet y PubMed. La estrategia de búsqueda que se utilizó incluía los descriptores “Universidad saludable”, “Universidad promotora de la salud”, “Entornos saludables” y “Promoción de la salud + Universidad”. Se seleccionaron todos los artículos que hacían referencia explícita al proyecto de Universidad Saludable o hablaban de actividades y otros programas de salud desarrollados en la universidad. Estos últimos se incluían en el análisis para valorar las actividades que podían integrarse dentro del programa de Universidad Saludable o simplemente eran actividades con unos enfoques similares pero aislados del programa. Los criterios de inclusión, además del tema principal del artículo, han sido el periodo de publicación (desde 2010) y el contexto (desarrollados en España). Estos criterios se han empleado para obtener una visión actual del material acerca de las universidades saludables en el territorio español.

Las páginas web consultadas han sido las de las universidades que forman parte de REUS. En la página web de la REUS aparece cada universidad miembro con el enlace correspondiente a su página del proyecto Universidad Saludable. En algunas universidades este enlace no aparece y para encontrar la página web se ha buscado en el motor de búsqueda desde la página principal de la universidad utilizando el término “Universidad Saludable” o “Promoción de la Salud”. Además, en los casos que no se encontraba ningún resultado se ha optado por buscar en los diferentes departamentos desde la página principal de la universidad. 

Posteriormente se han utilizado dos tablas para valorar los artículos y las páginas web por separado:

La tabla de valoración de los artículos (Anexo II) presenta los ítems de “Título”, “Tipo de documento”, “Año”, “Universidad”, “Referenciado como”, “Enfoque real”, “Tema”, “Principales conclusiones” y “Hace referencia al proyecto de US”. Los ítems de “Título”, “Tipo de documento”, “Año” y “Universidad” son apartados a tener en cuenta para contextualizar el artículo. La columna de “Referenciado como” representa el enfoque que se le da al artículo, en cuanto a Promoción de la Salud o Prevención de la Enfermedad, por parte del autor. El “Enfoque real “indica la verdadera perspectiva de las actividades extraída a partir de la lectura del artículo que puede discernir de la referenciada y, por ello, la relevancia de tenerlo en cuenta a la hora de evaluarlo. Finalmente, “Hace referencia al proyecto de US” señala si el artículo tiene relación con el proyecto de US o son intervenciones aisladas que no tienen en cuenta el marco contextual del movimiento Universidades Saludables.

La tabla de valoración de las páginas web (Anexo III) presenta los siguiente ítems: “Universidad”, “Web específica de US”, “Enlace en REUS”, “Actualizada”, “Identificación del proyecto US en la web principal de la universidad”, “Fines y objetivos explícitos”, “Línea de actuación principal”, “Responsable”, “De quién depende” y un apartado para “Observaciones”. Se considera “página web específica” a toda sección en la página de la universidad que hace referencia explícitamente al proyecto de US o Promoción de la Salud y que tiene estructura de página con sus diferentes apartados y con un menú organizado (Quiénes somos, objetivos, agenda, actividades, enlaces…) y no se considera páginas web específica a aquellos apartados con una información inconexa y sin estructura que dificulta la identificación y desarrollo del proyecto. En la página web de REUS, donde se presentan todas las universidades miembros de la red, solamente se tiene en cuenta los enlaces directos a las páginas web específicas del proyecto y no a las páginas web principales de las universidades, a la hora de analizar el ítem de “Enlace en REUS”. Además, se valora también si las páginas específicas están actualizadas representándose mediante la publicación de nuevas actividades o intervenciones, resultados de las mismas o noticias actuales en general con relación con el proyecto. 

Para la “Identificación del proyecto US en la web principal de la universidad” se ha tenido en cuenta que en la página de inicio (principal) de la universidad exista constancia explícita de que es una Universidad Saludable o que exista un enlace o logo de Universidad Saludable que lo identifique. La columna de “Fines y objetivos explícitos” tiene en cuenta si los objetivos o fines del proyecto son presentados de forma clara y bien estructurados y que se identifiquen rápidamente. Los apartados de “Responsable” y “De quién depende” muestran la identificación de referentes claros y accesibles del proyecto. Los criterios que deben cumplir para que se identifiquen son la indicación del nombre y apellidos del responsable así como la posibilidad de contacto y la señalización de la unidad, departamento o centro que dirige el proyecto con o sin identificación del máximo responsable del mismo. Finalmente, hay un apartado para observaciones en el que se recoge información sobre algunos ítems a tener en cuenta a la hora de analizar las páginas web.

Una vez realizado el análisis de contenido de los artículos obtenidos en la revisión bibliográfica y de los contenidos de las páginas web de las universidades pertenecientes a REUS, se compararon con las evidencias obtenidas en la generación del marco conceptual, de tal manera que se pudiesen identificar similitudes y discrepancias entre las mismas.

La encuesta realizada tiene el objetivo de constatar que los resultados obtenidos durante la revisión bibliográfica se trasladan a la realidad. La comunidad universitaria encuestada es la de la Universidad de Alicante. La encuesta se ha aplicado realizando las preguntas personalmente por todo el entorno universitario de la Universidad de Alicante y recoge información sobre el sujeto al que se le ha preguntado, clasificándole en persona de administración y servicios (PAS), persona docente e investigadora (PDI) o estudiante. Por otro lado, se indicaba también la edad, que ha sido recogida por los siguientes rangos: 18-28, 29-38, 39-48, 49-58 y más de 58. También se incluían los estudios que imparten o cursan los PDI o estudiantes, respectivamente, recogidos por el departamento general al que corresponden. Además, en los casos de “Estudiantes” se indicaba también el curso que estaban cursando en ese momento. Tras conocer la persona encuestada se le realizaba la siguiente pregunta “¿Sabes si la Universidad de Alicante tiene un Proyecto de Universidad Saludable?”, teniendo como respuesta dos opciones “Sí” o “No”. En caso de que respondiera “Sí” se le hacía una pregunta más para ampliar la información “¿Qué conoces del Proyecto?”. En este ítem, las respuestas han sido agrupadas en categorías generales a la hora de realizar el recuento.

La totalidad de datos obtenidos de los análisis anteriores se compararon con los resultados de las encuestas a fin de cotejar los resultados obtenidos en las revisiones bibliográficas y de las páginas web del movimiento de Universidades Saludables en España.

 

Resultados

Los artículos valorados han sido 29 (Ver Anexo II en artículo en pdf). De estos artículos 13 (44,8%) son actas de congreso, siete (24,1%) son artículos de revista, cuatro (13,8%) son tesis doctorales, dos (6,9%) son publicaciones de divulgación, dos (6,9%) son trabajos de fin de grado y uno (3,4%) es una comunicación de congreso.

El número de las publicaciones ha variado dependiendo del año. Del año 2011 solamente se ha analizado un artículo (3,4%), al igual que del 2012, 2013 y 2018. Del año 2014 hay dos artículos (6,9%), así como del 2015. Finalmente, hay seis artículos del 2016 (20,7%) y 15 (51,8%) del 2017. 

La distribución de artículos por universidades es: Universidad Pública de Navarra, con cuatro publicaciones (13,8%); la Universidad Miguel Hernández y la Universidad de Alicante que presentan tres publicaciones (10,3%) cada una; la Universitat de les Illes Balears y la Universitat de València, con dos artículos (6,9%) cada una; y finalmente la Universitat de Barcelona, Universidad de Deusto, Universidad de Extremadura, Universitat Internacional de Catalunya, Universidad de Málaga, Universidad Rey Juan Carlos, Universidad de Córdoba, Universidad de Girona, Universidad del País Vasco, Universitat de Lleida, Universitat de Girona, Universitat Jaume I, Universidad de La Rioja, Universitat Politècnica de València y la Universidad de Sevilla que han publicado un artículo (3,4%) cada una.

En cuanto a los resultados obtenidos sobre el enfoque de los artículos, en cinco trabajos (17,3%) no coincidía el enfoque global referenciado del artículo con el real (Gráfico 1).

Las webs de las universidades analizadas han sido 50 (Ver Anexo III en artículo en pdf).

De todas ellas, 21 (42%) tenían página específica para el proyecto de Universidad Saludable (Gráfico 2) y 29 (58%) no tenían (Gráfico 3).

En los casos en que no había página específica para el proyecto, la línea principal de actuación se extraía por la información que proporcionaba la universidad en diferentes páginas comunes. Se clasificó como Promoción de la Salud pero con marcada tendencia hacia la Prevención de la Enfermedad en una ocasión (3,44%) y como Prevención de la Enfermedad en dos ocasiones (7%), no habiendo información suficiente para clasificar el resto. 

Como línea principal de actuación del proyecto de las universidades que sí tienen página web específica predomina la Promoción de la Salud en 18 casos (85,7%) frente a una universidad (4,8%) con predominio de la Prevención de la Enfermedad y dos ocasiones en las que no había información suficiente para clasificarla. 

La encuesta se ha realizado a 254 personas. 

Las edades de las 32 personas de Administración y Servicios se reparten de esta manera: 18-28 años: hay una persona (3,1%), 29-38 años: hay tres personas (9,3%), 39-48 años: hay 16 personas (50%), 49-58 años: hay nueve personas (28,1%) y más de 58 años: hay tres sujetos (9,3%). En el grupo de Personal de Docencia e Investigación, con 15 participantes, las edades se ven comprendidas de manera que en el rango de 18-21 años, hay una persona (6,6%), 29-38 no hay nadie, 39-48 años hay cinco personas (33,3%), 49-58 años hay ocho personas (53,3%) y más de 58 años hay una persona (6,6%). Finalmente, las edades de los 207 estudiantes se reparten de forma que en el rango de 18-28 años hay 198 personas (95,7%), 29-38 años hay cinco sujetos (2,4%), 39-48 años hay tres personas (1,4%), 49-58 años no hay nadie y finalmente hay una persona en más de 58 años (0,5%).

Los departamentos de los centros o estudios en los que se encuentran los diferentes PDIs y estudiantes (222 en total) están distribuidos de la siguiente manera: Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales con 84 integrantes (37,8%), Facultad de Ciencias con 41 integrantes (18,5%), Facultad de Ciencias de la Salud con 10 integrantes (4,5%), Facultad de Derecho con 25 integrantes (11,3%), Facultad de Educación con seis integrantes (2,7%), Facultad de Filosofía y Letras con 22 integrantes (9,9%), Escuela Politécnica Superior con 33 integrantes (14,9%) y, por último, Escuela de Doctorado con un integrante (0,5%). 

En cuanto al PAS, no se ha identificado su centro de adscripción dada la dificultad que suponía y que podría conducir a confusión, no siendo este hecho relevante para el análisis de los datos obtenidos. 

Respecto a los cursos en los que se encontraban los 207 estudiantes, 84 (40,6%) son de primer curso, 46 (22,2%) son de segundo curso, 40 (19,3%) de tercer curso y 37 (17,9%) son de cuarto curso.

Sobre el resultado de la pregunta, de las 54 personas que “Sí” conocían el proyecto de Universidad Saludable, los estudiantes y los PAS representan el mismo porcentaje (41,5% cada uno). Aunque, por otro lado, los que “No” conocían el proyecto están representados mayoritariamente por los estudiantes (92,5%) (Gráfico 4).

 

En cuanto a qué conocen las personas que saben que la Universidad Alicante tiene un Proyecto de Universidad Saludable predomina “Su existencia” habiendo sido la respuesta en 25 ocasiones (46,3%), “Diversas intervenciones” siendo la contestación en 19 ocasiones (35,2%), “Fines del proyecto y diversas intervenciones” en cuatro ocasiones (7,4%), y finalmente “El responsable del proyecto y diversas intervenciones” e “Intervenciones relacionadas con la alimentación saludable” habiendo sido respuesta en tres (5,5%) ocasiones cada una.

Los resultados obtenidos a partir de la búsqueda bibliográfica realizada han permitido conocer, desde una visión global, el estado actual del movimiento de Universidades Saludables en España, cumpliendo de esta manera con el objetivo principal.

 

Discusión y conclusiones

A partir de los artículos identificados como evidencias en la literatura científica sobre el movimiento de Universidades Saludables en España, se ha observado que en el enfoque de los trabajos predomina el de Promoción de la Salud, pero existe un porcentaje importante que sigue el de Prevención de la Enfermedad (27,6%) (12-19) o incluso hay casos en el que dicho término es confundido con el de Promoción de la Salud (17,3%) (12,16-19). La línea principal de actuación que sigue el movimiento de Universidades Saludables es la Promoción de la Salud, aunque dentro del proyecto de Universidad Saludable se integra también la Prevención de la Enfermedad como se indica en la Declaración de Pamplona-Iruña de 2008 (20). No obstante, los resultados obtenidos en un importante porcentaje de artículos con este enfoque demuestran que se incide en exceso sobre este aspecto. Este hecho, junto a la confusión de ambos términos, puede desviar al proyecto de su camino haciendo que pierda la Promoción de la Salud como eje principal de actuación y fomenta la confusión a la hora de buscar evidencia científica sobre el tema, causando de esta manera un impedimento en el progreso del movimiento y un entorpecimiento a la hora de implantar los diferentes proyectos en cada universidad.

En el análisis de las universidades adheridas a REUS solamente se han identificado un 38% de universidades que tiene como eje de actuación la Promoción de la Salud. De manera que en el resto de las universidades no hay datos suficientes para detectar su línea de trabajo o la que siguen es la Prevención de la Enfermedad (6%). Lo que viene a corroborar los datos anteriormente referidos. Estos datos, por tanto, ponen de manifiesto la falta de identificación de la Promoción de la Salud, lo que puede provocar que el proyecto se desvíe de su camino y deje de ser el eje del mismo, de manera que sus objetivos no se cumplirían.

En la Universidad Saludable se integra la Promoción de la Salud dentro de la cultura, procesos y políticas de la universidad. De esta manera, todas las decisiones universitarias giran en torno al proyecto, fomentando que todo discurra en un mismo sentido (5). Así pues, cuando se toman decisiones sin tener en cuenta al proyecto o se realizan intervenciones aisladas se favorece la desarticulación del proyecto aumentado su riesgo de fracaso. Por otra parte, en algunos estudios al hablar de actividades concretas que forman parte de proyectos de Universidad Saludable, esta integración no se manifiesta, quedando como una actividad aislada al margen del proyecto.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos a partir de la evidencia bibliográfica analizada en este trabajo, en la que se detectó un porcentaje importante (27,6%) de artículos que no hacían referencia al proyecto de Universidad Saludable, hay una clara falta de reconocimiento y visibilidad por parte de los autores cuando estos están trabajando en el ámbito de las Universidades Saludables (12-14,18,19,21-23). Además, en cuanto a las universidades analizadas, solamente se ha identificado, en la página web principal de la universidad, el proyecto de Universidad Saludable o de que la universidad es saludable en el 6% de todas las universidades.

La Universidad Saludable busca la adopción, por parte de sus miembros, de estilos de vida sanos a partir de la generación de un entorno saludable que favorezca su logro y además busca formar a los miembros de su comunidad como modelos o promotores de hábitos de vida saludables respecto al resto de la sociedad en general, como se indica en el trabajo de Romero et al. (8). En la Declaración de Alicante del VIII Congreso Iberoamericano de Universidades Promotoras de la Salud se resalta la importancia de la participación activa de la comunidad universitaria en la construcción, mantenimiento, desarrollo y mejora del proyecto a la hora de conseguir la Promoción de la salud en las universidades (9). Para conseguirlo se debe dar a conocer y potenciar el proyecto desde su núcleo tal y como se indica en varios trabajos (8-11). Es primordial, para ello, que se establezca un punto de información veraz por parte de la universidad como lo es una página web específica donde se informe acerca de todos los aspectos del proyecto y se notifiquen las nuevas noticias en relación a él.

En el análisis de las universidades adheridas a REUS se ha encontrado que la mayoría de ellas no presentaba página web específica (58%). Esto supone que las universidades que no han elaborado un apartado de información acerca de su proyecto obtengan una tasa de participación en sus intervenciones más baja por falta de conocimiento por parte de su comunidad acerca del proyecto y, por tanto, tendrá menor alcance y más probabilidades de fracaso.

Por otro lado, las páginas web específicas para el proyecto de Universidad Saludable identificadas en las diferentes universidades aportaban, la gran mayoría, diferente información pertinente, actualizada y de calidad. Sin embargo, a la hora de identificar los fines y objetivos del proyecto había un porcentaje importante (47,6%) que no lo realizaba de forma clara, concisa y visible.

La estipulación y el reconocimiento de los objetivos del proyecto, por parte de la universidad, es un aspecto clave de la información que se debe de ofrecer a la comunidad con el fin de dar a conocer en profundidad el programa y así llamar la atención al mayor número de personas que estén dispuestas a formar parte de él y participar, para lograr un mayor éxito. Además, la identificación de la persona responsable es relevante analizarla, ya que la asignación de una persona a cargo del proyecto es un criterio de adhesión a REUS (24) y además está indicada su figura como sustento de los proyectos tal y como se recoge en el trabajo de Martínez-Riera (7).

Este último criterio no es cumplido por una gran parte de universidades analizadas, de forma que solamente se identificó en un 13,8% de las universidades que no tenían página web específica y en un 52,4% de las que sí tenían página web. La falta de esta identificación puede poner en duda el cumplimiento de los criterios necesarios para la adhesión a REUS.

Tras la encuesta realizada entre la comunidad universitaria de la Universidad de Alicante, se observó que una gran mayoría de los encuestados (78,7%), entre los que predominan claramente los estudiantes, no reconocía el proyecto de Universidad Saludable.

Los grupos de PDI y PAS conocían en mayor grado el proyecto de Universidad Saludable por una información directa acerca de él o por participar en el mismo, cosa que no ocurría en los estudiantes, quienes identificaban el proyecto a través de alguna intervención puntual realizada en el campus.

Estos resultados coinciden con los datos analizados de la web de la Universidad de Alicante. En su página web principal no aparece referencia alguna de ser Universidad Saludable. Además, en su web específica no se indican los objetivos y fines del proyecto ni el responsable del mismo. Por último, las actividades que se identifican presentan un enfoque preventivista a pesar de tener iniciativas con carácter de Promoción de la Salud.

De esta manera, una pobre visibilidad del proyecto de Universidad Saludable aumenta el riesgo de fracaso al existir una pobre participación de la comunidad universitaria como consecuencia de la falta de conocimiento sobre el proyecto. Lo que queda respaldado por los resultados de la encuesta efectuada.

En la bibliografía encontrada, las universidades españolas que se han sumado al movimiento de Universidades Saludables han estado desarticuladas y no se han mantenido en el tiempo (11). Esto concuerda con los datos encontrados sobre el movimiento de Universidades Saludables en España, los cuales dan a conocer que, a pesar de la gran cantidad de universidades que se suman al movimiento, los proyectos se están llevando a cabo sin un compromiso certero con la Promoción de la Salud por parte de la universidad en su conjunto, de manera que al no girar todos los procesos en torno al proyecto, se ve afectado provocando su desarticulación.

El trabajo desarrollado tiene como principal limitación la muestra utilizada para la realización de la encuesta. Con el desarrollo de la misma, tan solo se pretendía hacer una aproximación a la realidad de un proyecto implantado en una universidad. Sería deseable poder desarrollar una encuesta similar en todas las universidades en las que exista implantado un proyecto de Universidad Saludable.

Así mismo, la escasa bibliografía obtenida para el análisis limita los resultados obtenidos, pero justifica la necesidad de generar evidencias que sustenten el desarrollo del movimiento de Universidades Saludables.

Las conclusiones obtenidas de este estudio son:

No existen evidencias claras en cuanto al desarrollo y evaluación de Universidades Saludables.

Se observa un esfuerzo por parte de las universidades españolas en implantar proyectos de Universidad Saludable, aunque bastante alejados aún de la cultura de Promoción de la Salud.

En muchos proyectos se confunde el concepto de Promoción de la Salud con el de Prevención de la Enfermedad, de forma que se distorsiona la esencia del movimiento. Esto se ve reflejado en una gran parte de los proyectos de Universidad Saludable llevados a cabo en España, los cuales no tienen como eje principal la Promoción de la Salud, no logrando, por tanto, alcanzar los objetivos planteados.

La participación activa por parte de la comunidad universitaria es clave a la hora de conseguir los objetivos planteados en los diferentes proyectos de Universidad Saludable, como forma de lograr su eficaz desarrollo.

La escasa visibilidad y su consecuente falta de información sobre los proyectos de Universidad Saludable en las webs conducen a una pobre identificación de los mismos y, por tanto, mínima participación de la comunidad universitaria, tal como manifiestan los miembros de la misma.

La falta de información recogida en las webs sobre los proyectos de Universidad Saludable se concreta fundamentalmente en la ausencia de objetivos y fines y la no identificación de los responsables de los mismos. Esto provoca que los estudiantes de la Universidad de Alicante tengan un muy pobre conocimiento del proyecto de Universidad Saludable.

El pobre desarrollo de gran parte de los proyectos de Universidad Saludable es debido al escaso valor que los equipos de gobierno de las universidades prestan a la hora de incorporarlos como estrategia de sus políticas.

Es necesaria una evaluación continua sobre el proyecto por parte de las universidades para evitar que este se desvíe del eje de Promoción de la Salud.

 

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Autores

¹ Dolores María Pérez Hernández

¹ José Javier Jiménez Gallego

¹ María Rosario Verdú Nicolás

² J. Patricia Moreno Pina

³ Antonia Ballesta Cabrero

1. BSc Nurs. RN. Centro de Salud Jesús Marín. Servicio Murciano de Salud. Murcia.
2. PhD. MSc Nurs. BSc Nurs. RN. Técnico de Gestión. Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. Murcia.
3. MD. Subdirectora Médica de continuidad. H.C.U. Virgen de la Arrixaca. Servicio Murciano de Salud. Murcia.

Dirección de contacto: dph45s@gmail.com 

 

Resumen

Objetivo: identificar a personas con diabetes mellitus tipo 2 sin diagnóstico previo y en situación de prediabetes o de alto riesgo de padecerla en los próximos diez años, e intervenir proactivamente con programas basados en cambios sobre los estilos de vida.

Método: estudio prospectivo, con doble cribado secuencial, primero mediante la administración telefónica del cuestionario de Findrisc y segundo con la medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1C). La población diana fueron las personas con edad comprendida entre los 45-65 años correspondientes a dos cupos enfermeros de Atención Primaria. La fuente de datos fue la historia clínica de la base de datos de OMI-AP y listados de personas entre 45 y 65 años sin diagnóstico previo de diabetes, ni prediabetes. 

Resultados: de la muestra final de 530 personas, 97 tenían ≤ 7 puntos (18,30% sin riesgo), 276 personas entre 7-14 puntos (52,07% riesgo bajo-moderado) y 157 personas ≥ 15 puntos (29,62% riesgo alto). Se detectaron seis personas con diabetes nuevas y 14 prediabéticas. Las seis personas diabéticas fueron incluidas en un programa de diabetes, a las 14 personas con prediabetes se les realizó un seguimiento intensivo, los sujetos con riesgo alto fueron incluidos en un programa de modificación de estilos de vida.

Conclusiones: los resultados obtenidos en este estudio demuestran la eficacia de una intervención proactiva enfermera en el ámbito de la Atención Primaria de salud.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; enfermera; salud comunitaria; prevención; promoción de la salud estilos de vida saludable.

 

Title: Anticipating diabetes

Abstract

Purpose: to identify people with not previously diagnosed type 2 diabetes mellitus, prediabetic individuals and people with a high risk of diabetes within ten years; and to act proactively by means of programs based on a change in lifestyle.

Methods: a prospective study, with a sequential double screening, firstly using a telephone-administered Findrisc questionnaire and secondly by measuring glycosylated hemoglobin (HbA1C). Target population included people aged 45-65 years from two nursing care lists in Primary Care. Data were collected from clinical records in OMI-AP database and lists of 45-65-years-old individuals with no previous diagnosis of diabetes or prediabetes. 

Results: out of the final sample of 530 individuals, 97 had ≤ 7 points (18.30%, no risk), 276 had 7-14 points (52.07% low-moderate risk), and 157 had ≥ 15 points (29.62% high risk). Six new diabetic and 14 prediabetic patients were found. All six newly-diagnosed diabetic patients were included in a diabetes program; all 14 patients with prediabetes were carefully followed, with high risk patients being included in a lifestyle change program.

Conclusions: the findings of the present study show that nursing proactive intervention in a Primary Care setting is effective.

Keywords: type 2 diabetes mellitus; nurse; community health; prevention; health promotionhealthy lifestyle.

 

Introducción

La diabetes tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves en la actualidad. Sus proporciones son ya epidémicas en la mayor parte del mundo. Las estimaciones actuales la sitúan en 246 millones de personas afectadas en todo el planeta, una cifra que puede llegar a los 380 millones en el año 2030 si se cumplen las últimas predicciones (1-3). La diabetes es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal y conlleva un importante riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Los costes derivados del tratamiento de la diabetes se convierten en una de las principales partidas presupuestarias que deben asumir las sanidades públicas (2-4).

Según los resultados preliminares del estudio di@bet.es (5), casi un 30% de la población adulta presenta alguna alteración del metabolismo hidrocarbonado y sitúa la prevalencia total de DM2 en el 13,8% de la población adulta española, con un 6% de casos sin diagnosticar y en un 14,8% la prevalencia de prediabetes. Entre las conclusiones de este estudio se encuentra la pertinencia de llevar a cabo un screening de población para detectar diabetes mellitus desapercibidas.

El Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) (6,7) es una de las herramientas más eficientes para seleccionar los sujetos con un mayor riesgo de desarrollar diabetes. No necesita prueba sanguínea y puede ser usado por correo postal, por lo que puede autoadministrarse. Como prueba de cribado permite descartar una gran cantidad de personas con bajo riesgo, seleccionando aquellas que o bien serían susceptibles de incluirse en programas de prevención de riesgo de DM2 o de ser sometidas a una segunda prueba de cribado como la medida de la glucemia basal (GB), la determinación de hemoglobina glicada (HbA1c) o la realización de una sobrecarga oral de glucosa.

El FINDRISC es usado en la estrategia del Finnish Diabetes Prevention Programme y como instrumento para el cribado en otros estudios de intervención poblacional como el Diabetes in Europe: Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutrition intervention (DEPLAN) (8,9) o el European Guideline and Training Standards for Diabetes Prevention (IMAGE) (10). 

El National Institute for Health and care Excellence (NICE) (11) recomienda realizar el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada tres o cinco años en personas a partir de los 40 años. El Canadian Task Force on Preventive Health Care (12) recomienda también cribado mediante una escala de valoración de riesgo validada como el FINDRISC cada tres o cinco años, con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA1c como prueba diagnóstica tras el FINDRISC.

Se ha demostrado que un programa de prevención primaria basado en los cambios en los estilos de vida (13,14) de la DM2 implantado en las condiciones rutinarias de Atención Primaria de Salud (APS) es efectivo en la reducción del desarrollo de DM2 entre los pacientes de alto riesgo, pero habitualmente se usan estrategias oportunistas de implementación en el contexto clínico rutinario, abordando solo a las personas sanas que acuden a las consultas de los centros de salud, normalmente por problemas de salud agudos, por lo que las coberturas poblacionales son bajas (14). Según este estudio multicéntrico de dos años y medio de duración el alcance del cribado en la población potencial en el contexto rutinario de APS es de un 6,3% y ha demostrado que tras una intervención intensiva en modificación de estilos de vida se logra una reducción de un 37% en la tasa de desarrollo de diabetes.

Existe un interés cada vez mayor en lograr que aquellas intervenciones con demostrada eficacia y efectividad en la prevención de la DM2 puedan ser integradas en la práctica clínica y cartera de servicios de los centros de Atención Primaria (15), y que lleguen realmente a aquellos ciudadanos con necesidad de recibirlos.

Con este espíritu, en el acuerdo de gestión para el año 2017 se introdujo un indicador para cribado de factores de riesgo de diabetes dirigido a personas mayores de 45 años, el objetivo fue superar el 15% de cribado en esta población en el segundo semestre del año.

No cabe duda de que la Atención Primaria es el escenario asistencial donde se deben de llevar a cabo los programas de cribado de factores de riesgo y donde se puede intervenir precozmente para evitar o retrasar el desarrollo de este tipo de patología crónica, pero la dificultad radica en las estrategias de captación de este grupo de personas, sobre todo de edad comprendida entre 45-65 años. Por ello, se plantea realizar una intervención proactiva consistente en llamar por teléfono a todas las personas con edades comprendidas entre los 45 y los 65 años sin diagnóstico previo de diabetes.

Otro elemento clave que justifican esta intervención es que la diabetes se encuentra entre las líneas de investigación estratégicas de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (16) y la creación de la Unidad de Diabetes del Área VI a finales del año 2016.

Los objetivos fueron identificar a personas con diabetes mellitus tipo 2 sin diagnóstico previo y en situación de prediabetes o de alto riesgo de padecerla en los próximos diez años, e intervenir proactivamente con programas basados en cambios sobre los estilos de vida.

 

Material y métodos

Se trata de un estudio prospectivo, con doble cribado secuencial en sujetos no diabéticos, primero mediante el cuestionario de Findrisc y segundo con la medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1C). El lugar donde se desarrolló el estudio fue la Zona Básica de Salud (ZBS) de Molina de Segura-Sur. La población diana fueron las personas con edad comprendida entre los 45-65 años sin diagnóstico previo de diabetes correspondientes a dos cupos enfermeros de nueva incorporación, lo que supone un total de 1.201 personas y que constituye el tamaño muestral inicial. 

Como fuente de datos se utilizó la historia clínica de la base de datos de OMI-AP, listados de personas mayores de 45 años y menores de 65 años sin diagnóstico previo de diabetes, ni prediabetes, donde consta el nombre completo y/o nº de historia clínica de OMI-AP y número de teléfono, facilitado por servicios centrales.

El cuestionario FINDRISC (6), basado en los resultados de la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años, fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Se trata de un test de ocho ítems que incluye edad, índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal, actividad física, ingesta de fruta y verdura, actividad física y los antecedentes personales de hipertensión arterial y cifras de glucemia elevadas, así como los antecedentes familiares de diabetes. Se puntúa mediante una escala numérica que oscila entre 0 y 5 puntos según el ítem. Puede ser autoadministrado y permite detectar a sujetos de alto riesgo en la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar a personas con DM2 no detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. En el primer estudio de validación (7), cuyo objetivo fue desarrollar una herramienta como sistema de puntuación simple, práctico e informativo para caracterizar a las personas de acuerdo con su riesgo futuro (durante un periodo de 10 años) de tener DM2, la edad de los participantes estaba comprendida entre los 45 y los 64 años. Por este motivo, la intervención llevada a cabo en el presente estudio también se ha dirigido a esta franja de edad.

La autorización para la extracción de datos de la historia clínica electrónica (OMI) fue aprobada por la gerencia del área 6 de la Región de Murcia previa solicitud de esta.

En el presente estudio no hubo una Hoja de Información al Paciente (HIP) como tal, ya que se realizó mediante línea telefónica, así se ofreció la información de dicho estudio, al igual que se obtuvo el consentimiento informado (CI).

Se realizó una captación activa de estas personas mediante entrevista telefónica, entre el 15 de enero y el 15 de abril de 2018. Se solicitó una beca (FFIS) (17) con la que se contrató a una enfermera media jornada durante tres meses, para sustituir en consulta a las enfermeras titulares de sendos cupos y estas pudieran realizar la captación activa de este grupo de personas.

Se contactó telefónicamente, con las personas que figuraban en el listado y tras presentar el programa y el objetivo que se perseguía, se pidió la colaboración del usuario. Una vez aceptada la participación se hizo el test de Findrisc, se registró el resultado en la historia clínica y se siguió el siguiente procedimiento (Figura 1):

Con Findrisc ≥ 15 se dio al usuario cita con la enfermera correspondiente para la realización de HbA1c:

Si HbA1c ≥ 6,5% se incluyó en el programa de diabetes.

Si  presenta prediabetes HbA1c: 6-6,4% es preciso ofrecer una intervención intensiva en modificación de estilo de vida, control anual (HbA1c) e identificar otros factores de riesgo: actividad física, dieta, IMC > 25, HTA, etc.

Si HbA1c < 6% no hay diabetes. Repetir el cribado de GB o HgA1c cada cuatro años si la edad es ≥ 45 y anualmente si hay otros factores de riesgo. Ofrecer consejo si presenta algún factor de riesgo adicional.

Con Findrisc ≤ 14 puntos, recomendar repetir test a los cuatro años.

Para evaluar los resultados se utilizaron los siguientes indicadores:

1. Nº de personas con las que se contacta por teléfono/nº total de personas de la población diana.

2. Nº de personas que responden al test de Findrisc/número total de llamadas.

3. Nº de personas con Findrisc ≥ 15 /nº total de personas que responden al test.

4. Nº de personas con HbA1c ≥ 6,5%/nº de personas con Findrisc ≥ 15 (confirmación diabetes). 

5. Nº de personas con HbA1c: 6-6,4%/nº de personas con Findrisc ≥ 15 (prediabetes).

6. Nº personas que aceptan intervención intensiva de modificación de estilos de vida/nº de personas con HbA1c: 6-6,4%.

Se diseñó una hoja de recogida de datos para tal efecto. Los resultados se expresan en números absolutos, porcentajes y medias, se utilizó la hoja de cálculo Excel 2010 para realizar los cálculos.

 

Resultados

La muestra inicial estuvo compuesta por 567 hombres y 634 mujeres con una edad media de 53,76 años, (45,35 a 56,20 años, con un intervalo de confianza del 95%) (Tabla 1). En 38 personas no constaba el número de teléfono en la historia clínica, por lo que no se pudo contactar con ellas. Se realizaron 1.201 llamadas de teléfono, ya que a algunas personas se les llamó en dos ocasiones y finalmente se pudo contactar con 578 sujetos, 48 de ellos se niegan o no pueden participar en el estudio; finalmente aceptaron colaborar en el estudio 530 personas. El género y la edad media de estas 530 personas es comparable a los de la muestra inicial (Tabla 1).

En cuanto a los resultados del test sobre esta población de 530 personas (Tabla 2), 97 tenían ≤ 7 puntos (18,30% sin riesgo), 276 personas entre 7-14 puntos (52,07% riesgo bajo-moderado) y 157 sujetos ≥ 15 puntos (29,62% riesgo alto). 

Las personas con riesgo alto fueron citadas en la consulta enfermera correspondiente para realizar un análisis de HbA1c, de las cuales se han detectado seis personas con diabetes nuevas (3,82%) y 14 prediabéticas (8,91%) (Tabla 3). Las seis personas diabéticas fueron incluidas en el programa de diabetes mellitus en el centro de salud y a las 14 personas con prediabetes se les realizó un seguimiento intensivo. El resto de personas con riesgo alto fueron incluidas en un programa de modificación de estilos de vida.

 

 

Discusión y conclusiones

No fue posible contactar con 671 personas por razones diversas, en 38 de ellas no constaba el número de teléfono y el resto no respondieron al mismo, tal vez uno de los motivos de este elevado número de sujetos con los que no se pudo contactar fue debido a la franja horaria en que se efectuaron las llamadas, ya que se realizaron en horario laboral y al ser personas en edad activa se puede suponer que se encontraban en el trabajo, lo que ha resultado ser una limitación para el estudio. Sí se pudo establecer contacto telefónico con 578 personas, de las cuales 48 se negaron a participar, algunas de ellas desconfiaban al preguntarles por teléfono sobre datos como peso, talla, medidas de cintura, etc., el resto colaboraron muy amablemente, este hecho también pudo suponer otra limitación en el estudio. Finalmente se incluyeron a 530 personas, lo que supone el 44,13% de la muestra inicial. 

De las 530 personas incluidas en el estudio, 97 tenían riesgo bajo de tener diabetes en los próximos diez años, por lo que se les aconsejó una nueva revisión y test de Findrisc cada cuatro años. Otros 276 sujetos presentaron riesgo bajo-moderado y se les recomendó una nueva revisión y test Findrisc cada año, además de consejo sobre ejercicio, dieta y hábitos de vida saludables. Finalmente 157 personas fueron identificadas como de riesgo alto. De estas últimas, 14 fueron identificadas en situación de prediabetes y seis fueron identificadas como nuevos diabéticos mediante la realización de la HbA1c; en todas ellas se ha podido intervenir precozmente para mejorar el control de la enfermedad y retrasar la aparición de complicaciones. Las 137 personas restantes han sido incluidas en un programa de intervención sobre modificación del estilo de vida. Puesto que existe evidencia científica de que mantener la pérdida de peso a largo plazo disminuye la incidencia de diabetes hasta en un 89% en individuos con alto riesgo de DM2 (18) se puede suponer que esta intervención reducirá la incidencia de diabetes en estas 137 personas que tienen alto riesgo de padecerla. Por todo ello, se considera que se han cumplido los objetivos planteados al inicio del estudio.

Con el fin tener recogidos el máximo de datos antes de realizar el test por vía telefónica, se revisaron las historias clínicas para obtener información sobre IMC, género y edad, y solo citar en consulta a aquellas personas con resultados altos en el test, este hecho permitió aumentar la eficacia de la intervención y este aspecto constituyó una fortaleza en el planteamiento de la misma. 

Los estudios encontrados tras la búsqueda bibliográfica, que utilizan el test de FINDRISC para la prevención primaria de la diabetes, se basan en poblaciones de edades distintas, con mecanismos de captación y pruebas de confirmación de diabetes o prediabetes diferentes, por lo que no ha sido fácil establecer comparaciones. El estudio Pizarra (7), por ejemplo, incluyó a personas de edades comprendidas entre los 18 y los 65 años y se administró una sobrecarga oral de glucosa para la confirmación de diabetes.

En un ensayo clínico (14) en el que se incluyeron a usuarios con una edad comprendida entre 45 y 70 años, no diabéticos, que acudieron al centro de salud por cualquier motivo, durante un periodo de tiempo determinado, el alcance del cribado en esta población fue de un 5,3% en el grupo control y 7,3% en el grupo de intervención, mientras que en el presente estudio el alcance del cribado ha sido del 44,13%.

Los resultados iniciales de este estudio son comparables con otros (19), en el que el 75,19% de las personas fueron catalogadas como de bajo riesgo o sin riesgo y el 24,81% obtuvo valores alterados, aunque en su caso utilizaron valores de glucemia capilar y en el presente análisis se ha empleado el valor de la HbA1C. Sin embargo, otro estudio (20) que aborda el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en población adulta mediante el test de FINDRISK encontró que el 27,4% de personas tenía un riesgo ligeramente elevado y otro 27,4% en un riesgo alto.

A pesar de ser una patología bien conocida, la DM2 puede pasar desapercibida y, por tanto, no diagnosticada en el trabajo diario en Atención Primaria. La mayor fortaleza de este estudio es la demostración de que es posible realizar intervenciones relativamente sencillas, desde las consultas enfermeras de Atención Primaria: llevar a cabo un screening a través de la realización del test FINDRISK se hace pertinente, tanto para captar a esas personas no diagnosticadas como poder actuar precozmente sobre las personas con riesgo bajo-moderado y alto riesgo. Así se plantea como línea de investigación replicar esta intervención en el resto de los cupos enfermeros del centro de salud, así como evaluar el seguimiento a los seis y doce meses, de las 137 personas que han sido incluidas en el programa de intervención sobre modificación del estilo de vida.

La conclusión más importante de este estudio es que se han detectado precozmente seis personas con diabetes sobre las que se ha intervenido para mejorar el control de la enfermedad y retrasar la aparición de complicaciones; 14 personas en situación de prediabetes 137 sobre las que se está interviniendo para retrasar la aparición de la enfermedad, lo que demuestra la eficacia de una intervención proactiva enfermera en el ámbito de la Atención Primaria de salud.

 

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[18]    Penn L, White M, Lindström J, den Boer AT, Blaak E, Eriksson JG, Feskens E, et al. Importancia del mantenimiento de la pérdida de peso y la predicción del riesgo en la prevención de la diabetes tipo 2: análisis del ECA sobre el estudio europeo de prevención de la diabetes . PLoS One. 2013; 8(2):e57143.

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[20]     Araujo PJ. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en población adulta. Metas Enferm 2016; 19(4):6-11.

 

Authors

¹ Enrique Sanchis-Sánchez
² María Montserrat Sánchez-Lorente
³ Mª Rosario Salvador-Palmer
⁴ Rosa Mª Cibrián Ortiz-de Anda
⁵ An LD Boone
⁶ María Isabel Mármol-López

1. PhD. Assistant Professor. Faculty of Physiotherapy. University of Valencia. Spain
2. PhD. Assistant Professor. Nursing School of the University and Polytechnic Hospital La Fe, Valencia. University of Valencia. Spain
3. PhD. Associate Professor. Faculty of Medicine. University of Valencia. Spain
4. PhD. Full Professor. Faculty of Medicine. University of Valencia. Spain
5. MD. Preventive Medicine and Public Health specialist. University of Oviedo. Spain
6. PhD. Nursing School of the University and Polyt

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Abstract

Aim: the purpose of this review is to identify and appraise the available literature on Clinical Practice Guidelines (CPGs) implementation.

Methodological culture to introduce evidence into clinical practice is not standard. Dissemination of CPGs and passive training are the most used yet insufficient strategies.

CPGs implementation is a holistic process requiring accurate planning, enthusiasm and an implementation plan that facilitates local adaptation and evaluation. Nursing managers should participate in organizing implementation. Most barriers and facilitators are related to health professionals and to the social and organizational context.

Methods: a systematic search of online search engines MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CUIDEN and CPGs development and clearinghouses was conducted.

Results: of the 284 records identified by the search engines, only 20 were relevant. Additionally, 9 registers on implementation were retrieved from development and clearinghouses. A dynamic and particular implementation plan, organizational involvement, a multidisciplinary implementing team and local adaptation are crucial elements for successful implementation.

Conclusions: the quality and number of studies found in MEDLINE, EMBASE and CINAHL were similar. The information from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), the Guidelines International Network (GIN) and GuíaSalud stands out for its quality. The relationship between evidence, context and facilitation should be strengthened. There are no unique formulas to develop an implementation process.

Keywords: clinical practice guidelines; health, implementation; planning medical care.

 

Título: La implementación de Guías de Práctica Clínica: una revisión sistemática

Resumen

Objetivo: el propósito de esta revisión es identificar y evaluar la literatura disponible sobre la implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPCs).

La cultura metodológica para introducir la evidencia en la práctica clínica no es estándar. La difusión de GPCs y la capacitación pasiva son las estrategias más utilizadas pero son insuficientes.

La implementación de GPCs es un proceso holístico que requiere una planificación precisa, entusiasmo y un plan de implementación que facilite la adaptación y evaluación local. Los gerentes de enfermería deben participar en la organización de la implementación. La mayoría de las barreras y facilitadores están relacionados con los profesionales de la salud y con el contexto social y organizativo.

Métodos: búsquedas electrónicas exhaustivas y sistemáticas de perfil genérico en bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL y CUIDEN, y en centros elaboradores y compiladores de GPCs.

Resultados: de 284 registros de la búsqueda en las bases de datos, solo 20 registros fueron considerados como relevantes. De la búsqueda en los centros elaboradores de GPCs y centros compiladores se obtuvieron nueve documentos que contenían apartados específicos sobre implementación. Los planes de implementación tienen que ser dinámicos y específicos. La participación de la organización, un equipo de implementación multidisciplinario y la adaptación local son elementos cruciales para una implementación exitosa.

Conclusiones: la calidad y el número de estudios sobre implementación en las bbdd Medline, EMBASE y CINAHL son similares. Destaca la información sobre implementación del centro elaborador Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y de los centros compiladores de GPC Guidelines International Network (GIN) y GuíaSalud. La relación entre la evidencia, el contexto y la facilitación debe ser fortalecida. No hay fórmulas únicas para desarrollar un proceso de implementación.

Palabras clave: guías de práctica clínica; salud; implementación; planificaciónatención sanitaria.

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Introduction

The aims of this systematic review are to document the key published evidence on identification, selection and evaluation of Clinical Practice Guidelines (CPGs) implementation; to critically appraise the quality of studies on CPGs implementation; to delimit the methodology and the main characteristics of implementation plans; to describe the implementation roadmaps and to extract the principles, advantages and limitations of the different implementation strategies encountered.

Current western health care systems are submerged in a complex context with exponentially increasing availability of scientific information, great variability in clinical practice, high economic and social impact of many health problems, side effects of certain treatments and new high-tech diagnostic tests among their determining factors.

Fortunately, progress in medical research reduces the level of uncertainty in clinical practice. CPGs enhance this development by establishing standards of care supported by solid scientific evidence, potentially reducing variability and improving clinical practice (1). According to the latest definition of the Institute of Medicine (IOM) (1), CPGs are “statements that include recommendations intended to optimize patient care: that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options" (2). Therefore, they are considered key instruments to transfer knowledge to clinical practice, aiming to improve the effectiveness, efficiency, safety and to simplify daily clinical decision making. They have been developed through the systematic review of evidence and the benefit-risk assessment of the alternatives (3). The definition of IOM provides a clear distinction between the term "CPGs" and other tools to improve clinical practice, such as expert consensus, appropriate use criteria, or quality measures, among others.

Protocols and clinical pathways are other instruments to enhance healthcare (4). Protocols are usually internal documents that describe the steps to follow in case of a care problem and that have been agreed upon by the concerned team. Clinical pathways offer guidelines to make proceedings operational in case of patients presenting pathologies with a predictable clinical course, establishing the time sequence of the actions to be undertaken by all professionals involved.

The usefulness of CPGs can be seen from different perspectives. On one hand, health professionals demand practical and transparent guidelines and they are increasingly accepting CPGs (5). On the other hand, health managers express a bigger need to incorporate instruments that favour efficiency and u optimise the use of resources (6). However, some aspects play against CPGs, such as their costly development, the availability of evidence or the difficulty to integrate them into local practice.

CPGs can address a wide range of health interventions. Therefore, to make them generally applicable in clinical practice, it is necessary to guarantee their quality and their methodological development (7). In many cases, however: the effort and resources invested in developing guidelines are not reflected in their use by health professionals and patients nor in real changes to the quality of care or health outcomes (8,9).

The term "implementation" is most widely accepted to refer to the introduction of scientific evidence into clinical practice. It refers to a planned process to systematically introduce innovations or changes of proven value in specific environments at different levels (clinical service, organization or health system) of decision making (10). Implementing a CPG requires a planning process with special attention for the institutional and social context, the barriers and facilitators for change in practice, and for the assessment of intervention strategies for the implementation to be effective and efficient.

Currently, in a variety of settings such as health care, science, politics or management, working lines 7have been promoted to assess the defining factors of CPGs use, from the appropriate clinical approach to their development methods, dissemination and implementation (1,11).

Some Spanish authors (12,13) have uttered that most manuals published in the last decade do not define the elaboration method, nor are they evidence-based. Furthermore, they would lack credibility because of not stating potential conflicts of interests. In recent times this has changed, however. GuíaSalud, for instance, provides professionals with methodological documents including the "CPGs Implementation Manual". This document offers support to implementers in selecting which guide to employ, in constituting the implementation team, and in planning the whole process. Moreover, it helps to acknowledge certain aspects that need to be considered to increase the possibilities of implementing the CPGs, taking into account that implementation strategies are only effective in specific circumstances.

 

Methods

A series of exhaustive and systematic generic profile searches were performed in online search engines Medline (via PubMed), EMBASE (Elsevier), CINAHL (EBSCO) and CUIDEN. To cover the entire scope of each database until May 2015, no start date was entered. Likewise, specific searches of methodological manuals and other documents of interest on implementation were carried out in the electronic databases of national and international guideline development and clearinghouses, such as the UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk, the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk, the New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health-websites/new-zealand-guidelines-group, the US National Guideline Clearinghouse https://www.guideline.gov/, the US Agency for Health Research and Quality (AHRQ) http://www.ahrq.gov, Australia’s National Health and Medical Research Council (NHMRC) http://www.nhmrc.gov.au/, the US Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) http://www.icsi.org, The Guidelines International Network (G-I-N) http://www.gin.net/library/international-guidelines-library and the CPGs library of the Spanish National Health System (GuíaSalud), http://portal.guiasalud.es 

The used search strategy in MEDLINE was "Health Plan Implementation" [Majr] AND "Practice Guidelines as Topic" [Majr]. Similar but adapted searches were performed in the other search engines. To start, “Clinical Practice Guide” and “Implementation” were established as conceptual sets, maximizing the outcomes by incorporating synonyms. This resulted in a union of free text terms preferably within the fields related to the title, abstract or keywords, and where possible, using thesaurus terms specific to each of the databases: MeSH, EMTREE or CINAHL headings. The final findings of the search records resulted from the intersection.

The following inclusion criteria were handled for the study: description of implementation design methodology; barriers and facilitators; strategies and interventions; and evaluation. Publications written in languages other than English or Spanish and those not available in full text were excluded.

The results of the search were transferred to the bibliographic management software Mendeley© version 1.13.8, eliminating duplicate records. Subsequently, screening of titles, summaries and key words was performed to determine their applicability and relevance according to the predefined criteria.

A similar selection process of the specific documents obtained from the CPGs development and clearinghouses was carried out. After this first selection, the quality criteria of the Prisma statement were applied (14) (Figure 1). Furthermore, an electronic file was elaborated to record and analyse all relevant articles and documents.

 

Results

A total of 284 records were obtained from the online search engines. After eliminating 31 duplicate records, 253 were submitted to screening. Twenty registers remained for analysis and qualitative synthesis (Figure 1).

 

Fifty percent of the selected articles (n= 10) was published in the last five years and three of them more than ten years ago. Concerning publication type, forty-five percent (n= 9) are research papers, twenty percent (n= 4) are opinion or reflection articles, twenty percent (n= 4) are reviews (literature or systematic) and the remaining three articles are of another kind. The article content ranges from implementation plan design, over the process of implementation, its strategies and interventions, the local adaptation, barriers and facilitators, challenges and opportunities, the opinion of local leaders; to its evaluation (Table 1).

 

From the websites of the CPGs development and clearinghouses, four CPGs development manuals with particular sections on implementation (Table 2) and one specific methodology implementation guide was retrieved from GuíaSalud, namely the “Manual metodológico. Implementación de CPGs en el Sistema Nacional de Salud”. Furthermore, access to two specific implementation documents and two supporting tools was obtained (Table 3).

 

A comprehensive search on implementation was only carried out on the website of GuíaSalud resulting in 207 hits in total (Table 4). The earlier cited methodological manual deserves special mention as it emphasizes the importance of local adaptation. In addition, the website incorporates valuable documents on implementation experiences presented on a national study day in 2013.

Health care decisions are usually influenced by cultural, organisational, educational, interpersonal and individual factors. The implementation process involves a complex mechanism of selecting a specific CPG, constituting the implementing team and evaluating its development.

Although a great amount of literature is available on CPGs elaboration, information on specific implementation methodology is limited. Furthermore, it is generally accepted that CPGs elaboration alone does not imply their use nor implementation. 

Five manuals offered a specific chapter on implementation and one contained an extensive supplement on the subject. The authors concluded that most manuals lack advice on the use of recommendations considered important by health professionals. They stipulate that an effort should be made to integrate new approaches that include the use of different sources of evidence and the participation of different experts who synthesize data on clinical efficacy, plan the implementation, are responsible for it and who will provide the resources.

Ten barriers were incorporated in the first category, including the perceived validity, relevance and practical aspects of implementation for a specific adaptation, among others. Most of these barriers can be eliminated by the intervention of CPGs developers. The second category includes sixteen implementation barriers that relate to the characteristics of CPGs users. These were classified into barriers of knowledge, attitudes and beliefs and as well as skills and abilities. To address these barriers, interventions involving training, persuasion or education are required. However, some could be dealt with by changing aspects of service delivery or by introducing reminders. The remaining fifteen barriers are mainly related to the characteristics of the organisation or setting, including established practices and decision-making processes, the organisational culture and the means of evaluation. The responsibility to address second and third category barriers lies with managers and politicians.

Moreover, the role of patients to improve clinical practice is becoming increasingly important. To date, patients' knowledge and expectations have been identified in different studies as barriers to CPGs implementation. However, this is not always the case. Informed patients can either facilitate or inhibit the CPGs implementation according to the circumstances. Nevertheless, patient characteristics are not easily identified by means of the framework previously described. The last barrier identified in the review (“Conflicting patient knowledge, expectations and preference over choices in clinical management”), has been labelled as a patient factor while it is rather patient educators that have the potential to address not only patient information needs but also the ability of clinicians to negotiate treatment decisions with their patients or the management of conflicts.

Although some of the divisions between the defined barriers seem arbitrary, the framework is not presented as a theoretical taxonomy but as a checklist to guide those interested in changing clinical practice. The authors state that there may be additional barriers that have not been identified so far by means of research or practical experience. They conclude by declaring that multilevel and multifaceted strategies are needed to address barrier elimination.

The incorporation of a CPG has to be supported by active implementation strategies in each phase of the process. Different kinds of strategies have been developed; some focussing on health professionals or patients, others considering economic, organisational and even regulatory factors.

The evaluation of CPGs implementation does not only involve the assessment of the plan, but also the appraisal of the process and results.

 

Discussion and conclusions

To dispose of different strategies for dissemination and implementation of guidelines is important. The technical efficiency is examined to evaluate the process and, to measure the results, the degree of planning, the assigned budget and human resources are appraised (16).

Knowledge and application of the “Action Cycle” might help to systematise the implementation process (17). This action cycle promotes the use of recommendations through an interactive roadmap, including local context adaptation, identification of implementation barriers and specific interventions to promote the use of the recommendations. In addition, it includes supervision, evaluation of results and sustainability. This procedure has been identified in various implementation manuals, both from CPGs processing centres as clearinghouses.

Regardless of the authorship, resource provision or guidelines implementation responsibility, detailed instructions for implementation are required (18). The SGIGN proposes a specific methodology concerning the implementation planning process. Furthermore, it emphasizes on the previously planned dissemination of the CPGs through the distribution of written material, the free electronic downloads, news bulletins, publications in magazines, participation in conferences and congresses etc., in all involved settings and with the available economic and human resources.

In order to promote the development and use of high-quality recommendations, different CPGs assessment tools have been developed. The most widely used is the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) instrument (19), and its updated version, AGREE II. This tool assesses, among other things, the scope and purpose of CPGs, stakeholder involvement, the clarity of its presentation, the editorial independence and the applicability. Another instrument, the GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) (20), considers the impact of guideline recommendations on individuals and organisations, and whether they provide indicators for evaluating.

On the other hand, there is a hypothesis that relates the use of a recommendation with the limited instructions in the development manuals of the recommendations. To test this hypothesis, R Gagliardi and MC Brouwers conducted a systematic review examining six manuals to mainly enumerate the domains of applicability (21).

Context analysis, meaning, the evaluation of the physical or situational environment (political, historical, cultural, etc.) plays a decisive role in the implementation process as it affects health professionals, influences clinical practice and mediates the diffusion of change. Its characteristics have promoted different proposals and models to approach the analysis, for example, the “Promoting Action on Research Implementation in Health Services” (PARIHS) model (22). It claims that an effective implementation is based on three dimensions: the nature and type of evidence, the qualities of the context in which the evidence is introduced and the way in which this process is facilitated. This proposal supports that there is a dynamic relationship between the three dimensions and that each one of them is positioned along a continuum in between the extremes. The approach maintains that implementation will be more effective if the context is receptive to change, with comprehensive cultures, strong leadership, and effective information systems to monitor it. The authors of this model have developed a checklist for each of the three dimensions, which is a reference for researchers and implementers.

The importance of the organisational context also emphasizes the significant influence of the management structure as a whole in the implementation process. Managers and field professionals establish practical implications through negotiation. In this way, the authority, the available resources and the ability to influence on implementation are dispersed through multiple levels of hierarchy and in decision-making (23).

Adherence to the recommendations of a CPG, or the lack of it, are related to factors that totally or partially hinder (or facilitate) implementation; these factors are defined as barriers or facilitators. A Scottish review (5) identified forty-one barriers for CPGs implementation and classified them into three broad categories characteristics of the guideline to be introduced, characteristics of the individuals who need to change, and characteristics of the organisation or environment in which the change is to occur. 

To investigate the effectiveness and costs of developing, disseminating and implementing clinical recommendations, a systematic review was conducted in the United Kingdom in 2004 (1). The reviewers concluded that, in general, most studies examining the implementation process showed an improvement in care. However, considerable variation existed in the observed effects on the interventions and the obtained results. Multifaceted interventions that showed improvement in care usually involved outreach actions through training. The conclusions of this study pointed out the need to advance in the investigation of a coherent theoretical framework on the behaviour of health professionals, organisations and health services. Furthermore, progress should be made in research to evaluate the effectiveness of dissemination and implementation strategies in the presence of different barriers and facilitators.

Another systematic review conducted in 2015 (18) also indicates that, despite the increasing awareness of the need for implementation tools, the recommendations usually lack such resources. The authors indicate that to improve health care and associated outcomes, more research is required to determine the most needed implementation tools and the most preferred ones by CPGs users, as well as the best-suited tools for different recommendations. Furthermore, they mention that CPGs developers may lack relevant experience to develop implementation tools. They also encourage all stakeholders to form alliances to achieve the objective.

According to G. Barosi, interventions that aim to implement and disseminate CPGs in an effective way fall into different categories: dissemination of educational material (including journal articles, audio-visual material and electronic publications); support systems and reminders; training sessions; audits and evaluation feedback (16).

In a study conducted by the University of Malmö published in 2010 (24), whose objective was to determine the experiences and factors related to the implementation of CPGs in a hospital setting, the nursing management and the nurses responsible for CPGs implementation showed a positive attitude towards CPGs and described them as supportive in care provision, due to the fact that they deliver clear instructions that imply a more homogenous practice. However, they were concerned about the potential risk that the critical thinking of professionals would stagnate by creating a false sense of security in case a large number of CPGs were to be implemented. For the study, interviews were conducted revealing several factors that motivated the use of CPGs and promoted their implementation. In general, professionals considered CPGs implementation as an opportunity to keep updated and to incorporate evidence-based knowledge into daily practice. A collaborative attitude of professionals to use CPGs had a positive impact on the implementation process. Changes were achieved when the team was enthusiastic and they had a common strategy even though there was no institutional support initially. Unfortunately, there were always professionals who decided not to participate actively. Intents to minimise these groups were done by describing a range of monitoring and feedback strategies to promote and guarantee the use of CPGs by means of reminders, feedback of evaluation and continuous updating of the CPGs among other measures. Similarly, uncertain situations regarding implementation occurred when there were discrepancies in the recommendations and when the recommendations were used for patients who initially hadn’t agreed on their use. These situations imposed the need for a functional and automated documentation system that would guarantee the implementation of the recommendations. Another identified need concerned the evaluation of CPGs use in relation to the balance between prioritized needs and costs. The conducted interviews revealed that most of the development and implementation of CPGs took place within existing economic frameworks.

The implementation plan design should emphasize on adapting the guidelines recommendations to local circumstances. This requires a multifocal strategy that goes beyond simple diffusion and passive education of professionals (25). 

Nursing management should participate actively in the organisation of CPGs implementation and should have knowledge of the available tools for the design and evaluation of an implementation plan. Its contribution to the local adaptation of the implementation plan is essential. Nursing managers should be able to identify barriers and facilitators related to health professionals and to the social and organisational context. Active involvement and application of multifaceted strategies are needed to encourage the adoption of guidelines.

This work has allowed to study a set of possibilities related to CPGs and their implementation. Transferring evidence into clinical practice is a complex task, but we are aware that there is a great interest in uniting efforts in this line of work. Also this research is open to a more comprehensive exploration of the CPGs clearinghouses and other specific electronic resources on CPGs implementation. 

We can conclude that:

• The publication and dissemination of a CPG do not guarantee its use in practice. Not only is it necessary to design a holistic, dynamic and particular implementation plan that facilitates the transfer of recommendations to clinical practice, but also a multidisciplinary implementation team needs to be established.
• Clinical Practice Guidelines are meant to influence the decision-making process of health professionals, patients, politicians and other stakeholders involved in policy development. Implementation of a CPG should be a holistic process that requires careful planning, dynamism and particularity.
• The quality and number of studies on implementation obtained from the MEDLINE, EMBASE and CINAHL databases are similar. On the contrary, CUIDEN has a small number of studies and of low quality. The information on implementation from the CPGs clearinghouse SIGN and the CPGs compiling centres GIN and GuíaSalud deserve special highlighting.
• The relationship between evidence, the specific context and facilitation need to be strengthened further.
• The impact of CPGs and their recommendations on decision-making, expert clinical judgment and patient preference remains variable.
• The implementation plan design should emphasize on adapting the guidelines recommendations to local circumstances.
• The identification of barriers and facilitators of CPGs implementation are related to aspects of both health professionals and the context.
• The key elements to evaluate the results of the CPGs implementation are structure, process and outcomes indicators.
• The active implication of healthcare administration and management is necessary.

 

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