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Originales 2 - Enfermería Comunitaria y salud digital en tiempos de la COVID-19

RIdEC RIdEC 2020 - Volumen 13 - Número 2

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Lima-Serrano M, Carrión Robles T, Herráiz Mallebrera A, Arrabal Téllez AB. Enfermería Comunitaria y salud digital en tiempos de la COVID-19. RIdEC 2020; 13(2):34-42.
 
Fecha de recepción: 3 de noviembre de 2020 
Aceptada su publicación: 19 de noviembre de 2020.
 

Autores

 
1 Marta Lima-Serrano
2 Trinidad Carrión Robles
3 Antonia Herráiz Mallebrera
4 Ana Belén Arrabal Téllez
 
  1. Enfermera. Antropóloga Social y Cultural. Profesora Titular del Departamento de Enfermería de la Universidad de Sevilla. Responsable del Grupo PAIDI CTS-969 “Innovación en Cuidados y Determinantes Sociales en Salud”.
  2. Enfermera y profesora jubilada del Departamento de Enfermería de la Universidad de Málaga. Licenciada en Antropología Social y diplomada en Enfermería por la Universidad de Sevilla.
  3. Enfermera jubilada de Atención Primaria. Licenciada en Documentación por la Universidad Oberta de Catalunya.
  4. Enfermera de Atención Primaria, Centro de Salud de Nerja (Málaga). Investigadora colaboradora en el Proyecto de Investigación e Innovación en el ámbito de la Atención Primaria de Salud del SAS AP-0157-2018.
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Objetivo: actualizar y ampliar conocimientos de salud digital en el ámbito de la Enfermería Comunitaria y la Atención Primaria de Salud durante la pandemia de la COVID-19.
Método: revisión narrativa. Descripción de las competencias y herramientas de salud digital más utilizadas en la pandemia y de estudios relacionados con su uso en Atención Primaria de Salud por las enfermeras comunitarias; incluyendo el análisis de la experiencia llevada a cabo por las enfermeras del Centro de Salud de Nerja (Málaga).
Resultados: organizaciones internacionales de la salud y otras fuentes aportan valiosa bibliografía sobre el potencial de las herramientas digitales, bajo el marco de la pandemia por COVID-19, recomendando su utilización a las enfermeras en la aplicación del cuidado. Los estudios consultados muestran la utilidad de la salud digital para la enfermera comunitaria en el mantenimiento de la atención domiciliaria a las personas en situación de aislamiento, así como el análisis de la experiencia llevada a cabo por las enfermeras.
Conclusiones: la salud digital representa un escenario ideal en situaciones de aislamiento, como el producido por una pandemia, en este caso por el virus SARS CoV-2, y las enfermeras obsevan que es un buen recurso en situaciones de aislamiento, al tiempo que se muestra capacidad de adaptación a los cambios estructurales que la pandemia por COVID-19 exige. Ante el colapso vivido en Atención Primaria, las intervenciones de salud digital podrían facilitar los cuidados enfermeros por medios virtuales siempre que se acelere la innovación digital en el Sistema Nacional de Salud. El impacto de la COVID-19 exige, como enfermeras comunitarias implicación en la transformación hacia la salud digital.
 
PALABRAS CLAVE:
Enfermería Comunitaria; Atención Primaria de Salud; salud digital; pandemia por el nuevo coronavirus 2019; alfabetización digital.
 
 

Title:

Community Nursing and Digital Health in the time of COVID-19

 

ABSTRACT:

 
Purpose: to update and expand knowledge about digital health in the field of Community Nursing and Primary Health Care during the COVID-19 pandemic.
Methods: a narrative review. A description of digital health competences and tools most commonly used during the pandemic and studies on their use in Primary Health Care by community nurses, including a review of the experiences lived by nurses working at Institución de Salud de Nerja (Málaga, Spain).
Results: international health organizations and other sources provide literature on the potential of digital tools, within the framework of the COVID-19 pandemic, and recommend their use by nurses when implementing nursing care. Reviewed studies show the usefulness of digital health for community nurses to maintain home care for people in solitary confinement, as well as an analysis of experiences lived by nurses.
Conclusions: digital health represents an ideal scenario in situations of isolation, such as those caused by a pandemic, in this case by the SARS CoV-2 virus; and nurses report this is a good resource in situations of isolation, while showing capacity to adapt to the structural changes required by the COVID-19 pandemic. In order to cope with the collapse experienced in Primary Care, digital health interventions could facilitate nursing care through virtual means, as long as digital innovation in the National Health System is accelerated. The impact of COVID-19 requires community nurses to be involved in the transformation towards digital health. 
 
KEYWORDS:
Community Nursing; Primary Health Care; digital health; new coronavirus 2019 pandemic; digital literacy.
 
 
 

Introducción

 
La rápida propagación y gravedad de la enfermedad COVID-19, desde la aparición de los primeros casos confirmados en diciembre, hizo que el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declarara como una pandemia (1). Esta enfermedad está influyendo en la forma de vivir, por su fácil propagación, por ser la vía respiratoria el principal medio de transmisión confirmado, a través del contacto directo o indirecto con secreciones bucales y nasales que se producen al toser, estornudar, hablar o cantar, ya sean pacientes sintomáticos o asintomáticos (2,3). Sus principales medidas de prevención son las denominadas tres M: distanciamiento social (un metro o más de distancia), uso de mascarilla y lavado de manos. Desde inicios de 2020, la pandemia ha sometido a la población mundial a cuarentenas sucesivas; en España supuso la paralización de la actividad humana tras la declaración del estado de alarma el 14 de marzo de 2020 (4), reanudándose progresivamente hasta que el 21 de junio el país pasó a lo que se ha denominado como “nueva normalidad” (5), en la que se tiene un mayor conocimiento sobre la transmisión y tratamiento, pero se desconoce cuándo habrá un control sobre la pandemia. Este conjunto de circunstancias ha hecho cambiar los estilos de vida y la organización de las instituciones y administraciones públicas y privadas a un ritmo acelerado, posiblemente casi frenético, por lo que muchos de estos cambios y actuaciones han pasado por acelerar la digitalización de las administraciones, y se han multiplicado las capacidades sanitarias a través de las nuevas tecnologías, tal como expresó la vicepresidenta tercera del Gobierno y ministra de Asuntos Económicos y Transformación Digital, Nadia Calviño, en el pasado 34 Congreso de AMETIC (6).
La aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) a la salud se ha venido denominando “Salud electrónica (eSalud/eHealth)”, y más recientemente, por la Organización Mundial de la Salud (OMS), “Salud Digital (SD/DH)”, entendida como un paraguas que incluye la eSalud y la “Salud Móvil (mSalud/mHealth)” y otras áreas emergentes, tales como la ciencia avanzada de minería de datos (Big-data), la genómica y la inteligencia artificial (7).
 
La 71ª Asamblea Mundial de la Salud (8) reconoce el potencial de las tecnologías digitales para promover los Objetivos de Desarrollo Sostenible, y en particular, para respaldar los sistemas de salud en todos los países en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, y mediante la mejora de la accesibilidad, calidad y asequibilidad de los servicios de salud. Por otro lado, subraya la necesidad de velar para que las soluciones de salud digital complementen y mejoren los modelos actuales de prestación de servicios de salud, fortalezcan los servicios de salud integrados y centrados en la persona y contribuyan a la mejora de la salud de las poblaciones y la equidad sanitaria, incluida la igualdad de género, y a subsanar la falta de datos científicos sobre las repercusiones de la salud digital en esos ámbitos. Además, insta a los estados a que evalúen, examinen y promuevan su uso, que capaciten a profesionales y usuarios, que desarrollen legislación y/o políticas de protección de datos y alianzas eficaces con las partes interesadas en salud digital.
Recientemente, tras la Declaración de Riad, formulada durante la última Cumbre Mundial de Salud Digital que tuvo lugar en Riad, del 11 al 12 de agosto de 2020, se destaca la importancia de la tecnología digital, los datos y la innovación para sistemas de atención y salud globales resilientes; un grupo de expertos ha identificando las prioridades claves y recomendaciones que deben ser adoptadas por la comunidad de salud global para abordar los desafíos de la pandemia COVID-19 y las pandemias futuras (9).
La Guía de la Organización Mundial de la Salud (7) sobre recomendaciones de intervenciones digitales para reforzar los sistemas de salud categoriza los diferentes modos por los que la tecnología digital está siendo usada para superar los retos del sistema de salud, y define una intervención de salud como una funcionalidad de la tecnología digital que es aplicada para mejorar objetivos de salud y es implementada dentro de las aplicaciones de los sistemas de salud digital y de las TIC.
Esta guía clasifica las intervenciones en aquellas dirigidas a los sistemas de salud y a los profesionales y gestores sanitarios (como los sistemas de notificación y registro, la telesalud, sistemas de soporte a la toma de decisiones y provisión de entrenamiento a los profesionales sanitarios) y aquellas dirigidas a los usuarios (como el uso de la tecnología eSalud, mSalud o el internet de las cosas, para la promoción, prevención o seguimiento terapéutico).
Por otro lado, la enfermera comunitaria desarrolla su labor en el primer nivel de contacto con el Sistema Nacional de Salud (SNS), la Atención Primaria de Salud (APS), poniendo los cuidados lo más cerca posible de los lugares donde las personas viven y trabajan, y apoyada en cuatro principios: cuidados de salud equitativos y accesibles para todos, participación de la comunidad, coordinación intersectorial y tecnología adecuada (10). Ha de contar, para ello, con conocimientos profundos sobre la complejidad, tanto de las personas, familias y grupos como de las interacciones que se producen entre ellos. Así mismo, ha de conocer la comunidad en la que ofrece servicios, los recursos disponibles o las diferentes maneras de interactuar entre sus miembros (11), y entre estos, en la era en la actual, se destacan aquellos relacionados con la salud digital.
Las competencias enfermeras en salud digital podrían resumirse en (12):
 
  • Información: se relaciona con habilidades de alfabetización de la información, para realizar búsquedas de información acreditada y ser capaces de gestionar documentos para su posterior recuperación, mejorando no solo la alfabetización de las enfermeras, sino también de los usuarios/as.
  • Comunicación: interacción mediante el uso de las TIC para transformar la atención a la salud, mediante el establecimiento de nuevos canales de comunicación con otros profesionales y con los usuarios, incluyendo la creación de una identidad digital y la comunicación para la salud.
  • Creación de contenidos: elaboración de contenidos personales como blogs o colaborativos con recursos específicos: materiales multimedia, infografías, etc., orientados a la propia comunidad enfermera, otros grupos profesionales y usuarios. En este sentido es necesario adquirir conocimientos sobre las diferentes formas de publicación, derechos de autor, utilización de diferentes licencias de publicación y herramientas para valorar los requisitos de calidad, accesibilidad, usabilidad y seguridad.
  • Seguridad: protección de datos personales y otros aspectos éticos y legales aplicables.
  • Resolución de problemas e identificación de necesidades para abordar los avances tecnológicos, así como desarrollar una actitud cultural innovadora y el uso creativo de la tecnología con la identificación de las brechas digitales en el entorno.
 
Todo ello lleva a actualizar y ampliar conocimientos de salud digital para potenciarla en el ámbito que ocupa, concretamente la Atención Primaria de Salud (APS) y la Enfermería Comunitaria en tiempos de la COVID-19. 
 
Método
 
Revisión narrativa realizada durante el mes de septiembre de 2020, con una estrategia de búsqueda basada en la combinación de las palabras claves: Enfermería Comunitaria, Atención Primaria de Salud, salud digital, pandemia por el nuevo coronavirus 2019 y alfabetización digital. De la bibliografía encontrada se priorizaron los documentos guías de la Organización Panamericana de Salud (OPS) y los estudios relacionados con el uso y valoración de la salud digital por profesionales sanitarios y aplicables a la Enfermería Comunitaria. La participación de una de las autoras en la experiencia llevada a cabo por las enfermeras del Centro de Salud de Nerja (Málaga) para modificar la accesibilidad al Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía (PITA) en tiempos del coronavirus ha permitido analizar su impacto. 
 
Resultados
 
Documentos Guías de la OPS  
 
En el actual contexto, la OPS, a través de una serie de hojas informativas desarrolladas por el Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción de Salud, enfatiza la utilidad de cuatro herramientas en la gestión de la pandemia, estas son: los sistemas de información (13), los registros electrónicos de salud (14), la teleconsulta (15) y las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) de uso frecuente (16) que, en el contexto de la epidemia COVID-19, son utilizadas tanto los profesionales y gestores sanitarios como los ciudadanos y usuarios en relación con los siguientes aspectos (Tabla 1): información (aclarar dudas, aportar conocimientos, acceder a datos e información confiable, comprobar la veracidad de la información), continuar aprendiendo), relación (mantener las relaciones interpersonales, participar en las redes sociales), teletrabajo y tele-asistencia (monitoreo y seguimiento de pacientes, teleconsulta, ayuda terapéutica, interactuar con profesionales y servicios de salud, segunda opinión entre profesionales de todo el mundo, apoyo al autodiagnóstico, prevención). Otras herramientas que destacan durante la pandemia de la COVID-19 son: la mSalud (17) u otros sistemas de telemonitorización como los wearables o sensores (18), la inteligencia artificial como algoritmos para predecir el avance de la epidemia, o la domótica y la robótica tanto para la monitorización de la enfermedad, como para el apoyo, monitorización y comunicación con los usuarios (19). Por último, hay que destacar las herramientas de aprendizaje en línea, dirigidos a profesionales, gestores y usuarios y familias, especialmente las herramientas de aprendizaje en abierto (Massive Open Online Course-MOOC) (19).
 
Experiencias en salud digital aplicables a la Enfermería Comunitaria 
 
Se han encontrado los siguientes estudios en salud digital que pueden ser útiles para la Enfermería Comunitaria: análisis de un sistema de telesalud para diferentes áreas desarrollada por un equipo de la Universidad Médica de Carolina del Sur (20); valoración de los profesionales sanitarios de un sistema de teleconsulta implantado en Cataluña, cuyo uso se expandió tras la irrupción de la COVID-19 (21) y encuesta a personas mayores con deterioro cognitivo leve o demencia, que participaban en un ensayo clínico en el que se testa una herramienta de telesalud (22). Asimismo, se descata una experiencia llevada a cabo por las enfermeras comunitarias del Área Sanitaria Este Málaga-Axarquía de la Unidad de Gestión Clínica de Nerja para modificar la accesibilidad al Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía (PITA) en tiempos del coronavirus.
 
Discusión
 
A continuación se reflejan las implicaciones de los estudios localizados, primero de las herramientas destacadas en los documentos guías, y segundo de las experiencias analizadas.
 
Un sistema de información (13) es un conjunto de tecnologías, aplicaciones o software que permite el intercambio y gestión de datos sanitarios. Los sistemas de información de datos juegan un papel fundamental en la pandemia, para manejar y analizar los datos con la velocidad que se requiere. La difusión de la información recogida permite disponer de evidencia para la acción, tomar decisiones lo más informadas posibles y adecuar políticas que permitan una mejor inteligencia en acciones de salud. La OPS destaca la importancia de la gestión de datos desagregados, por sexo, edad, etnia u otras fuentes de vulnerabilidad, de tal manera que se puedan planificar acciones que reduzcan posibles inequidades en salud.
Dentro de las áreas prioritarias, en cuanto a los sistemas de información, destaca: (1) la gobernanza y gestión intersectorial para un uso efectivo por parte de los sistemas de salud de las TIC en la producción, gestión y procesamiento de datos, infraestructura, interoperabilidad y accesibilidad, así como cumplimiento de normas, estándares de calidad (normas ISO 27001, 27002 y 27799) y legislación sobre protección de datos; (2) la involucración de todos los agentes claves en la gestión e intercambio de conocimiento desde una colaboración intersectorial de la comunidad científica, académica y sociedad civil a través de diversos mecanismos (foro, sitio web de intercambio de conocimientos, listas de distribución, etc.); la innovación en el desarrollo de herramientas y aplicaciones que permitan alcanzar estas prioridades (internet de las cosas, computación en la nube, minería de datos, el aprendizaje automático y la inteligencia artificial, entre otros) (13,23). Dentro de esta categoría destacan los sistemas de información geográfica que permiten el mapeo móvil u online, facilitando la trazabilidad de la pandemia (19).
 
 
Los registros electrónicos de salud (14) desarrollan un papel fundamental para los sistemas de salud al facilitar la recopilación, almacenamiento y análisis de los datos de pacientes, para la comunicación entre profesionales y pacientes, como para la toma de decisiones a través de distintas herramientas y algoritmo, siendo para ello necesario mejorar la interoperabilidad de los distintos sistemas: regionales, nacionales e internacionales, así como entre diferentes unidades y servicios sociosanitarios, lo que permitiría un mejor seguimiento y trazabilidad de la situación de salud de la ciudadanía, especialmente de la población con mayor vulnerabilidad (24).
 
La teleconsulta (15) consiste en la interacción entre el profesional y el usuario a través de la TIC para proporcionar asesoramiento diagnóstico o terapéutico. Esta herramienta resulta también esencial durante la pandemia, ayudando a gestionar la atención no solo de los pacientes con COVID-19, sino también del resto de usuarios, permitiendo mantener los servicios y luchando con la carga asistencial, así como minimizando el riesgo de transmisión, siempre que se realice una gestión eficiente de las mismas. Para ello, es necesario que los actores (profesional, usuario) de la teleconsulta tengan la infraestructura adecuada y las competencias digitales necesarias para su uso, que el profesional tenga conocimientos suficientes de las limitaciones inherentes a la teleconsulta y saber cuándo es adecuado utilizar esta herramienta en vez de una intervención presencial. Las herramientas empleadas para la teleconsulta son aquellas dirigidas a la teleconferencia, como por ejemplo Webex, Skype, Zoom, Elluminate, MS Teams y FaceTime, Google Meet, entre otras, siendo requisito tener un proveedor de Internet que ofrezca un servicio con la calidad mínima requerida.
Teniendo en cuenta otras herramientas, la mSalud, a diferencia de la teleconsulta tradicional, puede añadir ventajas como la accesibilidad, la posibilidad de acceso a la cámara y grabación y la navegación GPS, entre otros aspectos. Así, entre los modos de comunicación de la mSalud se pueden dividir entre plataformas de vídeo (Zoom, Skype, Facetime, Teams, Hangouts), plataformas de audio (llamadas telefónicas individuales o grupales a través de la línea tradicional o plataformas como Whatsapp) o plataforma de texto (sms, Whatsapp, Telegram). Destacan las apps dirigidas a la comunicación electrónica de resultados de un paciente (EPRO systems) o sensores móviles que pueden ayudar al seguimiento y app para el seguimiento de contactos y trazabilidad de los pacientes COVID-19 como la app Radar Covid. La mSalud, por otro lado, también puede ser útil para el seguimiento del resto de usuarios de los sistemas de salud, tanto en los ámbitos de la promoción, prevención, atención, o rehabilitación (25).
Todas estas herramientas pueden ser utilizadas para seguir desarrollando las funciones de la APS en el marco de la pandemia por COVID-19, como son: la atención centrada en la respuesta a la COVID-19, y el mantenimiento de la continuidad de los servicios esenciales y la atención a usuarios no COVID-19. Mediante los sistemas de información, el registro electrónico, el uso de plataformas de teleconsulta y otras TIC de uso frecuente, la APS puede mejorar su capacidad para la identificación, notificación, contención, manejo (monitoreo remoto y seguimiento domiciliario) y derivación de los nuevos casos, así como para el manejo de la salud de la comunidad (13).
La experiencia desarrollada en la Universidad Médica de Carolina del Sur, consistente en un sistema de telesalud para las áreas de atención virtual urgente, monitorización remota de pacientes, monitorización virtual continua y transformación de la atención domiciliaria, redujo la exposición de los profesionales de salud y el uso de equipos de protección individual (EPI) al sustituir las visitas presenciales por virtuales. También la infraestructura informática biomédica para el registro en la Historia de Salud Electrónica de pacientes con COVID-19 potencial y/o confirmada incluyó un portal para el seguimiento telemático de los pacientes, una app con sensores y métodos de inteligencia artificial, también de seguimiento y recolección de datos (20).
En Cataluña, el estudio para conocer la valoración de los profesionales sanitarios de un sistema de teleconsulta durante la pandemia COVID-19 arrojó los siguientes resultados: la teleconsulta podría evitar visitas presenciales en el 79,6% de los casos y en un 35% anotaron que en caso de no existir la teleconsulta, los usuarios no hubieran realizado una visita virtual, siendo los tipos de consulta más frecuentes: la gestión de pruebas diagnósticas, prescripciones y, en tercer lugar, consultas sobre el proceso de salud (21).
Otra utilidad de la salud digital para la enfermera comunitaria es el mantenimiento de la atención domiciliaria a las personas en situación de discapacidad y/o dependencia, y que puede servirse de las herramientas digitales (26). En este sentido, en España se realizó una encuesta a personas mayores con deterioro cognitivo leve o demencia, que participaban en un ensayo clínico en el que se testa una herramienta de telesalud, consistente en la administración de apoyo social y sanitario a través de una tecnología integrada en la televisión, para conocer cómo habían mantenido sus rutinas durante el confinamiento, concluyendo que el sistema de salud había permitido al grupo de intervención a mantener sus rutinas, actividades de ocio e interacción social (22).
Por último, en el Centro de Salud de Nerja (Málaga), donde las enfermeras comunitarias vieron como a raíz de la COVID- 19 se paralizaban los Programas de Salud decidieron experimentar con uno de ellos, el Programa del Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía (PITA), a fin de modificar su accesibilidad. En el Programa PITA la promoción de la salud juega un papel muy importante para minimizar los riesgos con respecto a la afectación que el tabaco supone a nivel pulmonar: cáncer, enfisemas y otras patologías asociadas al empeoramiento de personas que hayan sido contagiadas por COVID-19, con una tasa muy elevada de mortalidad.
Con la pandemia se ha reestructurado el programa cerrando las consultas presenciales y abriendo consultas telefónicas individuales, siguiendo un circuito y un protocolo, aprobado en enero de 2020 por el Ministerio de Sanidad, de la financiación de medicamentos no nicotínicos para facilitar el abandono al tabaco de todas esas personas que cumpliera con los requisitos de Test de Fargerstrom mayor de 7 y, al menos, haber intentado dejar de fumar y no conseguirlo. Se anularon las pruebas diagnósticas, espirometría y cooximetría, por el elevado flujo de partículas en el aire que podría propagar el virus. A pesar del cambio, el programa continúa atendiendo a las personas que habían iniciado la deshabituación tabáquica y algunas de ellas acogidas a la financiación del tratamiento farmacológico no nicotínico. Las sesiones del programa se hacen mediante seguimiento telefónico individual realizando actividades de apoyo psicológico, de educación en hábitos de vida saludable, prescripciones vía telefónica coordinadas por las enfermeras referentes del programa pita y de ese modo, el usuario/a no tiene que acudir al centro de Salud y el Programa continúa a través de la App Salud Responde. Todo ello ayuda a entrar en el Programa PITA a todas las personas que quieran dejar de fumar en situación de aislamiento y demuestra que las enfermeras están capacitadas para readaptarse a los cambios estructurales que la pandemia por COVID-19 exige sin abandonar las actividades de Atención y Promoción de la Salud.
 
 
Conclusiones
 
Las TIC, en general, y la salud digital, en particular, son cada vez más utilizadas por las personas en la vida cotidiana, por lo que representan un escenario ideal para la situación de pandemia por COVID-19. Desde el 15 de marzo de 2020, el uso de la tecnología digital en salud ha crecido exponencialmente por su accesibilidad y bajo coste (21).
En estos momentos la salud digital es un buen recurso en situaciones de aislamiento, como la provocada por la pandemia de la COVID-19. Ante el colapso vivido en la Atención Primaria durante la pandemia, las intervenciones de salud digital podrían facilitar, siempre que sea factible y con una toma de decisiones basada en la evidencia, la atención sanitaria, en general, y los cuidados enfermeros por medios virtuales. Para ello, es fundamental que se acelere la innovación digital en el Sistema Nacional de Salud y se desarrollen guías sobre el buen uso de las TIC en la consulta, en la atención domiciliaria y en la intervención comunitaria enfermera.
El impacto de la COVID-19 en la población y en los sistemas de salud exige como enfermeras comunitarias implicación en la transformación hacia la salud digital.
Entre los desafíos que presenta la salud digital se encuentran la accesibilidad, la adecuada gestión de la información, evitando la infodemia y la infoxicación (24), el exceso de tecnologías disponibles, la adecuación de cada una de las soluciones tecnológicas en combinación con la asistencia presencial y aspectos relacionados con la ciberseguridad, la ética, la privacidad y la confidencialidad, tales como (13,16):
  • Gestión del cambio en los profesionales de salud para la adaptación de su trabajo a la salud digital.
  • Alfabetización digital de profesionales y pacientes atendiendo a los ejes de vulnerabilidad e inequidad en salud.
  • Conectividad e infraestructura tecnológica adecuadas y estables, que permitan un adecuado intercambio de datos.
  • Involucración a la ciudadanía en el diseño y adaptación de las herramientas digitales.
  • Garantía de acceso a las tecnologías considerando los distintos segmentos de la población.
     
Bibliografía
 
[1] Cucinotta D, Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a Pandemic. Acta Bio Med; 91(1):157-60. Doi: https://doi.org/10.23750/abm.v91i1.9397
[2] Organización Mundial de la Salud (OMS). Preguntas y respuestas sobre la transmisión de la COVID-19 [internet]. Ginebra: OMS; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/q-a-detail/q-a-how-is-covid-19-transmitted
[3] Riediker M, Tsai D-H. Estimation of Viral Aerosol Emissions from Simulated Individuals with Asymptomatic to Moderate Coronavirus Disease 2019. JAMA Net-Open. 2020; 3(7): e2013807. Doi: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.13807
[4] Consejo de Ministros. Coronavirus COVID-19. El Gobierno decreta el estado de alarma para hacer frente a la expansión de coronavirus COVID- 19 [internet]. Madrid: Gobierno de España; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.lamoncloa.gob.es/consejodeministros/resumenes/Paginas/2020/14032020_alarma.aspx
[5] Plan para la transición hacia una nueva normalidad [internet]. Madrid: Gobierno de España; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en https://www.lamoncloa.gob.es/covid-19/Paginas/plan-transicion.aspx
[6] ComputerWorld. Nadia Calviño: “El COVID-19 ha acelerado la digitalización de España". ComputerWorld [internet] 2 sep 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.computerworld.es/tecnologia/nadia-calvino-el-covid19-ha-acelerado-la-digitalizacion-de-espana
[7] World Health Organization. WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening [internet]. Genova: World Health Organization; 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/digital-interventions-health-system-strengthening/en/
[8] Organización Mundial de la Salud (OMS). 71ª Asamblea Mundial de la Salud (WHA71.7) [internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_R7-sp.pdf
[9] Al Knawy B, Adil M, Crooks G, Rhee K, Bates D, Jokhdar H, et al. The Riyadh Declaration: the role of digital health in fighting pandemics. The Lancet. 2020; 396(10262). Doi: http//doi.org.10.1016/S0140-6736(20)31978-4
[10] Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). Servir a la comunidad y garantizar la calidad: Las enfermeras al frente de la atención primaria de salud [internet]. Ginebra: CIE; 2008. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.seapaonline.org/UserFiles/File/Actividades%20de%20Seapa/2008/DIE%202008.pdf
[11] Rodríguez F. Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Revista de enfermería de CyL. [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 2(2):43- 68. Disponible en: http://www.revistaenfermeriacyl.com/index.php/revistaenfermeriacyl/article/viewFile/51/39
[12] Carrión T, Carrión E, Herráiz A, Moreno L, Pastor FJ, Saavedra D. Salud digital y Enfermería Comunitaria. Rev ROL Enferm. 2019; 42(10):20-6.
[13] Organización Panamericana de Salud (OPS). COVID-19 y el rol de los sistemas de información y las tecnologías en el primer nivel de atención. Hoja informativa N.7 [intenet]. Washington: OPS. Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud. Oficina del subdirector; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52205/COVID-19FactsheetPNA%20_spa.pdf?sequence=5&isAllowed=y
[14] Organización Panamericana de Salud (OPS). Registros electrónicos de salud e interoperabilidad: dos conceptos fundamentales para mejorar la respuesta de salud pública. Hoja informativa N.2 [internet]. Washington: OPS. Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud. Oficina del subdirector; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52004/Factsheets-Digital_Health-EHR-Interoperability-spa.pdf?sequence=3&isAllowed=y
[15] Organización Panamericana de Salud (OPS). Teleconsulta durante una Pandemia [internet]. Washington: OPS. Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud. Oficina del Subdirector; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible: https://www.paho.org/ish/images/docs/covid-19-teleconsultas-es.pdf
[16] Organización Panamericana de Salud (OPS). El potencial de las tecnologías de la información de uso frecuente durante la pandemia. Hoja informativa N.4. Washington, DC: OPS. Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud. Oficina del Subdirector; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52022/Factsheet-TICs_spa.pdf?sequence=7&isAllowed=y
[17] Adans-Dester C, Bamberg S, Bertacchi F, Caulfield B, Chappie K, Demarchi D, et al. Can mHealth Technology Help Mitigate the Effects of the COVID-19 Pandemic? IEEE Open J Eng Med Biol. 2020. PP(99):1-1. Doi: http://doi.org/10.1109/OJEMB.2020.3015141
[18] Vidal-Alaball J, Acosta-Roja R, Pastor Hernández N, et al. Telemedicine in the face of the COVID-19 pandemic. Aten Primaria. 2020; 52(6):418- 22. Doi: http://http://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.04.003
[19] Quispe-Juli C, Vela-Anton P, Meza-Rodríguez M, Moquillaza-Alcántara V. COVID-19: Una pandemia en la era de la salud digital. Scielo preprints. [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://preprints.scielo.org/index.php/scielo/preprint/view/164/195
[20] Ford D, Harvey JB, JMcElligot J, Simpson KN, Valenta S, Warr EH, et al. Leveraging Health System Telehealth and Informatics Infrastructure to Create a Continuum of Services for COVID-19 Screening, Testing and Treatment. Journal of the American Medical Informatics Association, 2020. Doi: http://doi.org/10.1093/jamia/ocaa157
[21] López Seguí F, Walsh S, Solans O, Adroher Mas C, Ferraro G, García-Altés A, et al. Teleconsultation Between Patients and Healthcare Professionals in the Catalan Primary Care Service: Descriptive Analysis through Message Annotation in a Retrospective Cross-Sectional Study. J Med Internet Res. preprint 2020:19149 (forthcoming/in press). Doi: http://doi.org/10.2196/19149
[22] Goodman-Casanova JM, Durá-Pérez E, Guzmán-Parra J, Cuesta-Vargas A, Mayoral-Cleries F. Telehealth home support during COVID-19 confinement: Survey study among community-dwelling older adults with mild cognitive impairment or mild dementia. J Med Internet Res. preprint 2020:19434 (forthcoming/in press). Doi: http://doi.org/10.2196/19434
[23] Organización Panamericana de Salud (OPS). Los sistemas de información y la salud digital en la pandemia de covid-19: examen posterior a la acción de los 100 primeros días de cuarentena. Hoja informativa N.9. Washington: OPS. Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud. Oficina del Subdirector; 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/07/1104269/opseihiscovid-19200009_spa.pdf
[24] Porcel-Gálvez AM, Badanta-Romero B, Barrientos-Trigo S, Lima-Serrano M. Personas mayores, dependencia y vulnerabilidad en la pandemia por coronavirus: emergencia de una integración social y sanitaria. Enferm Clin. preprint. Spanish. Doi: http://doi.org/10.1016/j.enfcli.2020.05.004
[25] Iyengar K, Upadhyaya GK, Vaishya R, Jain V. COVID-19 and applications of smartphone technology in the current pandemic. Diabetes Metab Syndr. 2020; 14(5):733-7. Doi: http://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.033
[26] Martínez-Riera JR, Gras-Nieto E. Atención domiciliaria y COVID-19. Antes, durante y después del estado de alarma. Enferm Clin. preprint 2020. Doi: http://doi.org/10.1016/j.enfcli.2020.05.003
 
 
 
 

Originales 3 - Intervención educativa con la comunidad escolar en relación a la pandemia por COVID-19

RIdEC RIdEC 2020 - Volumen 13 - Número 2

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Sánchez Hernando B, Largo Sola L, Fuertes Fernández N, Díaz Cabanillas M, Carrera Noguero AM. Intervención educativa con la comunidad escolar en relación a la pandemia por COVID-19. RIdEC 2020; 13(2):43-8.
 
Fecha de recepción: 1 de noviembre de 2020. 
Aceptada su publicación: 12 de noviembre de 2020.
 

Autores

 
1 Beatriz Sánchez Hernando
2 Lucía Largo Sola
3 Natalia Fuertes Fernández
4 Mireya Díaz Cabanillas
5 Ana Mª Carrera Noguero
 
  1. Miembro del Grupo Enfermero de Investigación en Atención Primaria de Aragón (GENIAPA). Centro de Salud Amparo Poch (Zaragoza).
  2. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Amparo Poch (Zaragoza).
  3. Enfermera. Centro de Salud Amparo Poch (Zaragoza).
  4. Trabajadora Social. Centro de Salud Amparo Poch (Zaragoza).
  5. Médica Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Amparo Poch (Zaragoza).
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Objetivo: el objetivo principal de la intervención fue dar a conocer y facilitar la lectura de los documentos oficiales disponibles sobre los protocolos de actuación frente a la COVID-19. El objetivo secundario fue resolver las dudas respecto a la actividad diaria de los centros educativos.
Metodología: se hizo un estudio cualitativo basado en el método de investigación-acción participativa, en el que participaron representantes de los centros educativos del territorio y miembros del equipo de vigilancia epidemiológica del centro de salud, para lo cual se realizó una sesión de 90 minutos de duración. Se transcribieron todas las intervenciones y se llevó a cabo la posterior categorización de los datos. Se solicitó el consentimiento de todos los participantes y se trataron los datos de forma anónima, siguiendo la Ley Oficial de Protección de Datos (LOPD).
Resultados: los datos que se obtuvieron se dividieron en las siguientes categorías: uso de la mascarilla, estudiante con síntomas, aula COVID, definición de contacto estrecho, personal que trabaja en el centro, responsabilidad de los padres, estudiantes en situaciones especiales (colegios de educación especial y transporte escolar).
Conclusiones: esta sesión ha permitido comenzar a crear redes con la comunidad educativa. Dado que la participación comunitaria es clave en el control de la pandemia es imprescindible reorganizar la actividad de los equipos de salud, para dar respuesta a las necesidades sentidas por la comunidad.
 
PALABRAS CLAVE:
infecciones por coronavirus; promoción de la salud; Educación para la Salud; estudiantes; COVID-19.
 

Title:

Educational intervention with the school community regarding the COVID-19 pandemic.

ABSTRACT:

 
Purpose: the main aim of the present intervention was to disseminate and facilitate the reading of the official documents available on the protocols of action against COVID-19. A secondary aim was to solve the doubts regarding daily activity at the educational centers.
Methods: a qualitative study was performed, based on the participatory action research method, with representatives of the territory's educational centers and members of the health center's epidemiological surveillance team being involved, by means of a 90-minute session. All interventions were transcribed and the subsequent categorization of data was carried out. The consent of all participants was requested and the data were treated anonymously, in accordance with the Official Data Protection Law (LOPD, Ley Oficial de Protección de Datos).
Results: collected data were divided into the following categories: mask use, student with symptoms, COVID classroom, definition of close contact, staff working in the center, parental responsibility, students in special situations (special education schools and school transportation).
Conclusions: this session has allowed us to start networking with the educational community. Since community participation is key to the control of the pandemic, it is essential to reorganize the activity of health teams to respond to the needs felt by the community. 
 
KEYWORDS:
coronavirus infections; health promotion; Education for Health; students; COVID-19.
 
 

Introducción

 
Los coronavirus son una familia de virus muy extensa. Algunos de ellos pueden ser causa de enfermedades en seres humanos, causando desde leves resfriados hasta síndromes respiratorios agudos severos, estos virus también pueden causar enfermedades en animales. El año 2020 ha sido testigo de la detección de una nueva cepa de virus, denominado SARS-CoV-2, nunca antes identificado en humanos, de ahí que haya tan poca información al respecto (1). La infección producida por este virus se ha denominado COVID-19.
A comienzos de este año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la COVID-19 emergencia global (2). Esta crisis sanitaria ha paralizado el mundo, afectando a todos los sectores de la vida, incluyendo tanto a la educación como al sistema sanitario.
Es importante señalar que, según la OMS, la COVID-19 tiene un impacto limitado en la salud de los niños. Además, multitud de organizaciones internacionales, entre ellas la OCDE, UNESCO, UNICEF y la OMS, señalan un riesgo sin precedentes para la educación, la protección y el bienestar de la niñez, reclamando la importancia de que los menores vuelvan a poder acceder a la educación con las medidas de seguridad adecuadas (3).
En lo que respecta al sector sanitario, el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sufrido cambios diversos en cada uno de sus departamentos, incluyendo la Atención Primaria de Salud (APS) (4).
Así, en este escenario pandémico resulta crucial reflexionar sobre qué, cómo, cuánto y cuál es el alcance de acción sobre la promoción de la salud desde la APS. La participación comunitaria y la promoción de la salud son esenciales en la respuesta a la COVID-19 y, desde la APS, la atención comunitaria es un servicio básico que se debería de desarrollar con el enfoque adecuado a cada territorio (5,6). Además, es necesario tener en cuenta que la comunicación efectiva y el apoyo de la comunidad sanitaria son muy importantes en toda la población, pero en la infancia y adolescencia resultan clave (7). La promoción de la salud en la época de la COVID-19 es fundamental para procurar el empoderamiento de las personas, en lo que respecta a la toma de decisiones correctas y al acceso a los recursos para prevenir la propagación del virus, también puede aumentar las habilidades personales y ayudar a las organizaciones comunitarias a disminuir los niveles de transmisión comunitaria, permite que las personas se apoyen y protejan (8). La situación pandémica junto con las características de la globalización que vivimos derivan en una transmisión deficiente o incorrecta de información sobre este tema. De ahí nace la necesidad de crear una fuente fiable de información que se base en información científica. Por todo ello se llegó a la conclusión de que era necesario realizar una sesión con los diferentes centros escolares con el fin de que tuvieran información de cómo llevar a cabo de forma adecuada un seguimiento y detección de casos COVID-19 correcto en los centros escolares (9).
El objetivo principal de la sesión fue dar a conocer y facilitar la lectura de los documentos oficiales disponibles (10-14). El objetivo secundario fue la resolución de las dudas que pudieran surgir de la experiencia diaria en torno a la pandemia por COVID-19 en los centros educativos, basándonos en los protocolos y guías oficiales (10-14).
 
Método
 
Diseño: se realizó un estudio cualitativo descriptivo, basado en un diseño de investigación-acción participativa, durante los meses de septiembre y octubre de 2020 en la zona de salud Actur Oeste, de Zaragoza.
 
Población y muestra: para el estudio se contó con la presencia de una enfermera familiar y comunitaria y una trabajadora social, que forman parte del equipo de vigilancia epidemiológica del centro de salud, y un representante de cada uno de los siete centros educativos de la zona básica de salud, con actividad en el equipo COVID asignado en el mismo centro. El tipo de muestreo elegido fue por conveniencia.
 
Procedimiento: se realizó una intervención presencial en el centro de salud que duró 90 minutos. Se cumplieron de manera estricta todas las medidas de seguridad respecto a los protocolos de prevención establecidos para la COVID-19.
Se utilizó la metodología de investigación-acción-participativa. Se comenzó con la presentación de los asistentes y, tras la enumeración de las últimas versiones de protocolos y guías de actuación, se pasó a una ronda de preguntas y posterior discusión grupal por parte de los representantes de los centros, relacionadas con la práctica diaria de la comunidad educativa en torno a la pandemia. La sesión fue dinamizada por una especialista en enfermería familiar y comunitaria.
 
Recogida y análisis de los datos: se procedió a la toma de notas en tiempo real recogiendo las diferentes intervenciones, asignando a cada asistente un número. Posteriormente se realizó la categorización de los datos.
 
Variables: se agruparon los datos en las siguientes categorías: uso de la mascarilla, estudiante con síntomas, aula COVID, definición de contacto estrecho, personal que trabaja en el centro, responsabilidad de los padres, estudiantes en situaciones especiales.
 
Aspectos éticos: se solicitó el consentimiento de todos los participantes. Se garantizó el anonimato de todos los asistentes por lo que no se solicitaron datos personales. Los datos fueron tratados según la Ley Orgánica de Protección de Datos 3/2018 del 25 de diciembre.
 
Resultados
 
Uso de la mascarilla 
 
Se explicó el uso correcto de la mascarilla, así como los diferentes tipos y usos de las que se encuentran disponibles en el mercado, tanto las reutilizables como las no reutilizables y su conservación.
Por otro lado, se insistió, especialmente, en el uso correcto de la misma para garantizar un bajo riesgo de contagio. Además, se incidió en la explicación del uso en las diferentes franjas de edad, quedando de la siguiente forma: de 0 a 6 años no es obligatorio el uso de mascarilla; de 6 a 11 años (educación primaria) aunque es obligatorio, no se considera como uso correcto; y de 12 años en adelante (educación secundaria, bachillerato, formación profesional, etc.) el uso de mascarilla se considera obligatorio y con un uso correcto.
 
Estudiante con síntomas 
 
En el caso de que un estudiante comience a encontrarse mal (muestre cualquier síntoma compatible con COVID-19), este pasa a ser un caso sospechoso. De esta forma es necesario proceder a avisar a la familia o tutor legal de la situación para que acuda a recogerle.
Mientras llega la persona responsable se ofrecerá una mascarilla higiénica al estudiante y se le acompañará a un aula preparada para tal fin (aula COVID).
A la persona responsable se le recomendará que se ponga en contacto con su médico habitual (médico de familia o pediatra), quien decidirá realizar la prueba diagnóstica pertinente, si procede.
Cuando el estudiante obtenga un resultado negativo de su prueba diagnóstica pasará a ser un caso descartado y podrá incorporarse al centro educativo con normalidad.
Cuando el estudiante obtenga un resultado positivo de su prueba diagnóstica pasará a ser considerado caso confirmado y tendrá que hacer aislamiento hasta que se lo indique su médico habitual. En este escenario, la enfermera responsable de vigilancia epidemiológica del centro de salud se pondrá en contacto con el servicio de vigilancia epidemiológica de Salud Pública, quien, a su vez, contactará con el centro educativo para tomar las medidas pertinentes. Salud Pública no dará datos identificativos del alumno, respetando la LOPD.
 
Aula COVID 
 
En todo centro educativo debe existir un espacio habilitado para aislar a los casos sospechosos mientras acude una persona responsable a recogerles.
Este espacio podrá acoger a varios estudiantes si fuera necesario, facilitando una separación física entre ellos, de al menos 2 metros, ya que ambos serían casos sospechosos.
Por otro lado, el personal que acompañe a estos alumnos al aula COVID19 deberá llevar el equipo de protección individual (EPI) indicado por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL), que también se encargará de proveer a cada centro con los EPI necesarios.
 
Definición de contacto estrecho 
 
Se define como contacto estrecho a aquellas personas que hayan estado con un caso positivo a menos de 2 metros, durante más de 15 minutos sin hacer un uso correcto de la mascarilla.
Aquellas personas que se hayan identificado como contactos estrechos deberán cumplir un periodo de cuarentena según lo indicado en el protocolo vigente. Actualmente tiene una duración de 10 días a contar desde el último contacto con el caso.
Además, se explicó la definición de grupo estable de convivencia (GEC) como aquel formado por el alumnado de una clase o grupo-aula y su equipo docente. De esta forma se garantiza la posibilidad de la socialización y el juego entre los miembros del grupo estable. Es importante mencionar que el CEG debe estar aislado del resto de grupos del centro educativo, en la medida de lo posible.
Teniendo en cuenta esta definición se identificarán como contacto estrecho a todos los miembros del GEC. No obstante, si se determina un caso positivo que no forma parte de un GEC se tendrá en cuenta la definición principal de contacto estrecho para la delimitación de estos.
 
Personal que trabaja en el centro  
 
Los profesionales de los centros educativos son considerados personal esencial, por lo que, en caso de contacto estrecho y tras la obtención de un resultado negativo en la prueba diagnóstica, deberán continuar su jornada laboral con las debidas precauciones.
Tanto el personal docente como el no docente hará un uso correcto de la mascarilla. De esta manera no serán considerados como contacto estrecho en el caso de que un estudiante (perteneciente o no a un GEC) resultara infectado.
Si algún profesional del centro resultase contagiado por el virus SARS-CoV2 se le aplicaría el mismo protocolo que a la población general, indicando aislamiento domiciliario e incapacidad laboral temporal por esta causa.
 
Responsabilidad de los padres 
 
Los tutores legales del alumno tienen la obligación de firmar un documento en el que asumen la responsabilidad de que su hijo se incorpora al ámbito escolar sano. En caso de que no lo firmen se tendrán que poner el centro en contacto con Salud Pública.
 
Estudiantes con situaciones especiales 
 
Colegios de Educación Especial
 
En muchas ocasiones, en este tipo de colegios es más complejo llevar a cabo las medidas higiénicas de forma estricta. Por ello, es de vital importancia que el personal de los Centros Educativos de Educación Especial haga un uso correcto del EPI, ya que, con ello, minimizan o evitan el riesgo de contagio ante acciones naturales como tos, estornudos o esputos. De esta forma no llegaría a ser un contacto estrecho ante los ejemplos expuestos en este párrafo.
Aún existe un vacío en cuanto a las medidas a tomar con alumnos con hipoacusia, con quienes la lectura de labios es una parte esencial de la comunicación. En este caso, Salud Pública debe ser la encargada de plantear medidas adecuadas para este escenario.
 
Transporte escolar
 
Aunque dentro de un vehículo escolar todos los alumnos deberían llevar la mascarilla y hacer un uso correcto de esta, se entiende que los y las alumnas de Centros de Educación Especial pueden no hacerlo, debido a su diversidad funcional. De esta forma, si se detecta que un caso positivo ha compartido el vehículo y el resto de tripulantes no llevaban la mascarilla de forma correcta, todos pasarían a ser contacto estrecho y a guardar la correspondiente cuarentena.
 
Discusión
 
El diálogo con los centros educativos ha permitido identificar las necesidades sentidas por la comunidad educativa y poner en común los diferentes puntos de vista tanto personales como profesionales entorno a la pandemia.
Dada esta situación en la que las guías de actuación y los protocolos son cambiantes, la única constante es la incertidumbre.
Por ello, es necesario garantizar actuaciones organizadas que den respuesta a las necesidades expresadas por los centros educativos que se integran en la comunidad.
Las preguntas de los centros educativos en relación a sus respectivas actuaciones en las aulas han sido: uso de la mascarilla, estudiante con síntomas, aula COVID, definición de contacto estrecho, personal que trabaja en el centro, responsabilidad de los padres y estudiantes en situaciones especiales.
Respecto al uso de las mascarillas, es necesario que los centros educativos interioricen el efecto protector de las mismas, pero más importante aún es que aprendan cómo deben utilizarse de forma adecuada, ya que de no hacerlo se podría favorecer el avance de la infección (15).
Aunque se ha podido observar que la transmisión en niños y adolescentes es baja y la clínica de la infección es más leve, es necesario cumplir las recomendaciones establecidas para limitar el alcance de la transmisión (16).
Se ha intentado responder a las dudas que planteaban siempre con arreglo a las guías de actuación y protocolos oficiales y, aunque no siempre se ha podido ofrecer una respuesta, la sesión ha cumplido de manera parcial los objetivos planteados y ha generado un mayor clima de tranquilidad y confianza en los centros educativos.
Este clima de tranquilidad permitirá minimizar el impacto educativo que haya podido generar la pandemia en la comunidad educativa del territorio, disminuyendo las desigualdades generadas (17). La implementación de estas buenas prácticas de higiene y seguridad en los centros educativos dificultará el cierre de las aulas y de los centros, lo cual volvería a producir una gran desigualdad de oportunidades educativas en los estudiantes (18). No se puede ignorar las consecuencias negativas que el cierre de los colegios tendría en los estudiantes, tales como el aumento del sedentarismo, la reducción de las interacciones sociales, el aumento de trastornos psiquiátricos y también alteraciones en la nutrición (16).
A pesar de la gran satisfacción mostrada por los centros participantes, la actividad inicial es insuficiente. Sería necesario crear redes con los centros educativos, así como canales digitales que permitan un flujo de información para mantener actualizada a toda la comunidad educativa. La dinamización de las relaciones y redes pueden contribuir a disminuir la transmisión del virus al fomentar la comunicación, haciendo accesible el conocimiento, detectando necesidades y promoviendo mecanismos de cooperación (19).
Aunque los roles de los equipos hayan cambiado, no debemos olvidar las bases de la APS para frenar la propagación de la enfermedad (20). En este sentido, cobra especial importancia la promoción de la salud y la atención comunitaria para empoderar a la comunidad y mantenerla correctamente informada. Solo de esta manera serán capaces de tomar decisiones adecuadas.
Tras la revisión bibliográfica de los trabajos publicados por numerosos autores en los últimos meses se puede concluir que la participación comunitaria es clave en la resolución de problemas durante la pandemia (5,6,8,19).
 
Conclusiones
 
Se hace necesario modificar la organización del equipo de APS para dar respuestas a las necesidades sentidas por la comunidad. La orientación comunitaria y la participación de la comunidad ayudan a contener el avance de la pandemia.
La comunidad educativa debe ser tenida en cuenta como un activo en salud.
La creación de redes con los centros escolares del territorio permitirá garantizar las medidas de vigilancia de la pandemia, facilitando los entornos seguros y protegiendo a todas las personas que forman parte de la comunidad educativa.
 
 
Bibliografía
 
[1] Infecciones por Coronavirus. Organización Mundial de la Salud (OMS) [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.who.int/topics/coronavirus_infections/es/
[2] Organización Mundial de la Salud (OMS). Alocución de apertura del director general de la OMS en la rueda de prensa sobre la COVID-19 celebrada el 11 de marzo de 2020. OMS [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/dg/speeches/detail/whodirector-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020
[3] UNICEF España “Covid-19: Proteger la Salud en las Aulas”. UNICEF [internet] mayo 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.unicef.es/educa/biblioteca/covid-19-proteger-salud-aulas-apertura-centros-educativos
[4] Vázquez LM, Pujol A. Los pilares de la Atención Primaria en tiempos de la COVID-19. AMF [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 16(7). Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2663
[5] Núñez-Jiménez C, Hernán-García M. Infancia, adolescencia, salud comunitaria y COVID-19. Revista Comunidad. [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 22(2):1 Disponible en: https://comunidadsemfyc.es/infancia-adolescencia-salud-comunitaria-y-covid-19/
[6] Pola M, Domínguez M, Escartín P, Peyman-Fard N, Martínez M, Benedé CB. Aproximación a la respuesta comunitaria a la pandemia por COVID- 19 de los equipos de Atención Primaria de Salud aragoneses. Revista Comunidad [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 22(2):3-13. Disponible en: https://comunidadsemfyc.es/aproximacion-a-la-respuesta-comunitaria-a-la-pandemia-por-covid-19-de-los-equipos-deatencion-primaria-de-salud-aragoneses/
[7] Molero MM, Herrera-Peco I, Pérez-Fuentes MC, Gázquez JJ. Análisis de la amenaza percibida por la COVID-19 en población española. Atención Primaria [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 52(7):515-6 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7229958/
[8] Laverack G. La promoción de la salud en la época de la COVID-19. Comunidad SEMFYC [internet] noviembre 2020 [citado 8 nov 2020]; 22(3):1. Disponible en: https://comunidadsemfyc.es/la-promocion-de-la-salud-en-la-epoca-de-la-covid-19/
[9] Lázaro-Rodríguez P, Herrera-Viedma E. Noticias sobre Covid-19 y 2019-nCoV en medios de comunicación de España: el papel de los medios digitales en tiempos de confinamiento. El profesional de la información. 2020; 29(3): e290302. Doi: https://doi.org/10.3145/epi.2020.may.02
[10] Protocolo de actuaciones entre el Departamento de Educación, Cultura y Deporte y el Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón para el desarrollo de acciones conjuntas para la vigilancia del COVID-19 en los centros docentes sostenidos con fondos públicos del Gobierno de Aragón. Zaragoza. Educa Aragón [internet] 4 septiembre 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://educa.aragon.es/documents/20126/680999/20200904-Protocolo+educaci%C3%B3n-sanidad+COVID-19+en+cneten.pdf/898ee696-4ee7-39d3-e828-9d2da32c0539?t=1599216185439
[11] Procedimiento general de atención sanitaria al COVID-19 en Aragón. Versión 11 de septiembre 2020. Departamento de Sanidad. Gobierno de Aragón.
[12] Preguntas y respuestas sobre la vuelta al cole. Versión 11 de septiembre de 2020. Madrid: Ministerio de Sanidad. Gobierno de España; 2020. [internet] [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/ciudadania/docs/20_09_11_Preguntas_y_respuestas_vuelta_al_cole.pdf
[13] Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19. Actualización del 10 de septiembre de 2020. Madrid: Ministerio de Sanidad. Gobierno de España; 2020.
[14] Identificación, notificación y seguimiento de casos en el ámbito escolar: intervención desde el ámbito sanitario. Versión septiembre 2020. Departamento de Sanidad. Gobierno de Aragón.
[15] Olry de Labry-Lima A, Bermúdez-Tamayo C, Martinez-Olmos J, Martín-Ruiz E. El uso de las mascarillas en la protección de las infecciones respiratorias: una revisión de revisiones. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2020. Doi: https://doi.org/10.1016/j.eimc.2020.07.008
[16] Guimarães AC, Mau LB, Maunsell R. COVID-19 in children: considerations for returning to school. Braz J Otorhinolaryngol. 2020. Doi: https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2020.09.005
[17] Reimers FM, Schleicher A. Un marco para guiar una respuesta educativa a la pandemia del 2020 del COVID-19. OCDE. [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.oei.es/Ciencia/Noticia/la-oei-difunde-un-informe-de-la-universidad-de-harvard
[18] Cabrera L. Efectos del coronavirus en el sistema de enseñanza: aumenta la desigualdad de oportunidades educativas en España. Revista de Sociología de la Educación (RASE) [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 13(2):114-39. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7384620
[19] Hernán-García M, Cubillo-Llanes J, García-Blanco D, Cofiño R. Epidemias, virus y activos para la salud del barrio. Gaceta Sanitaria. 2020; 22(6):533-55. Doi: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.010
[20] Cardo A, Valls B, Lara PA, Alguacil C, Serrano L, Ferrer V, et al. Respuesta de un centro de salud ante la pandemia COVID-19: percepciones de la plantilla médica. Revista Comunidad. [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]; 22(3):2 Disponible en: https://comunidadsemfyc.es/respuesta- de-un-centro-de-salud-ante-la-pandemia-covid-19-percepciones-de-la-plantilla-medica/
 
 
 

Originales 4 - Efectos adversos de la vacunación frente a enfermedad meningocócica por serogrupo B (4CMenB)

RIdEC RIdEC 2020 - Volumen 13 - Número 2

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Pérez Alonso J, Simón Macho R, López-Villalobos JA. Efectos adversos de la vacunación frente a enfermedad meningocócica por serogrupo B (4CMenB). RIdEC 2020; 13(2):49-57.
 
Fecha de recepción: 1 de abril de 2020. 
Aceptada su publicación: 5 de agosto de 2020.
 

Autores

 
1 Julia Pérez Alonso
2 Raquel Simón Macho
3 José Antonio López-Villalobos
 
  1. Enfermera de Pediatría. Centro de Salud Pintor Oliva. Palencia.
  2. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria de Palencia.
  3. Psicólogo clínico. Salud Mental. Complejo Asistencial Universitario de Palencia.
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Introducción: la meningitis es una inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Puede producir enfermedad meningocócica invasiva. El meningococo del serogrupo B produjo las tasas de incidencia más elevadas en la temporada 2017-2018. En 2013 se comercializa una vacuna para el meningococo B. En 2017 se comienza a vacunar en el Área de Salud de Palencia con dicha vacuna.
Objetivos: el estudio presentado se centra en analizar los posibles efectos adversos de la vacunación para prevenir la meningitis B en una población pediátrica en el área de salud de Palencia y el efecto del paracetamol administrado de forma preventiva para reducir efectos secundarios.
Metodología: estudio observacional, descriptivo, analítico. Se utilizaron estadísticos descriptivos y exploratorios. Para estudiar la asociación se consideró un nivel de significación  < 0,05.
Resultados: el efecto adverso más frecuente fue el dolor agudo local que apareció en el 40,6%, seguido de irritabilidad en el 32,1%, fiebre un 29,1% y llanto inusual un 20,6 %. Se observó asociación estadísticamente significativa entre la administración de paracetamol preventivo y tener fiebre, articulaciones dolorosas, irritabilidad o llanto inusual.
Conclusión: existen efectos adversos en la vacunación para prevenir la meningitis B. La administración de paracetamol preventivo no parece disminuir la aparición de fiebre y sí estar relacionado con la frecuencia de aparición de la misma y de otros efectos adversos.
 
PALABRAS CLAVE:
vacunación; meningitis meningocócica; efectos colaterales; reacciones adversas relacionados con medicamentos.
 

Title:

Adverse effects of serogroup b meningococcal (4CMenB) immunization.

ABSTRACT:

 
Introduction: meningitis is an inflammation of membranes covering the brain and spinal cord, and can result in an invasive meningococcal disease. Serogroup B meningococci showed the highest incidence rates in the 2017-2018 season. A serogroup B menincococcal vaccine has been marketed since 2013. Its use was started in 2017 in the Health Area of Palencia, Spain.
Purpose: we aimed at studying potential adverse effects of immunization to prevent meningitis B in a pediatric population in the Health Area of Palencia, and the effect of prophylactic acetaminophen (paracetamol) administration to reduce side effects.
Methods: an observational, descriptive, analytical study. Descriptive and exploratory statistics were used. A significance  level < 0.05 was used to analyze associations.
Results: the most common adverse effect was acute local pain (40.6%) followed by irritability (32.1%), fever (29.1%), and unusual crying (20.6%). A statistically significant association was found between prophylactic acetaminophen use and fever, painful joints, irritability, and unusual crying.
Conclusion: immunization against meningitis B is associated to adverse effects. Prophylactic use of acetaminophen does not seem to reduce fever and is associated to a higher rate of fever and other adverse effects.. 
 
KEYWORDS:
immunization; meningococcal meningitis; side effects; drug-related adverse reactions.
 
 

Introducción

 
Definición
 
La meningitis es una inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Se puede manifestar con fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y disminución del nivel de consciencia. Principalmente es producida por un virus pero también puede producirse por bacterias (1).
 
Epidemiología
 
Las bacterias que producen meningitis varían dependiendo de la edad. Así, en recién nacidos y lactantes se produce por estreptococo grupo B, neumococo y Listeria monocytogenes; en la población infantil por neumococo, meningococo y H. influenzae tipo b. En adolescentes y adultos jóvenes por meningococo y neumococo y en adultos por neumococo, meningococo y H. influenza tipo b. Neisseria meningitidis no solo provoca meningitis, sino que también puede producir sepsis o menos frecuentemente neumonía, artritis u otras infecciones. Todo esto en su conjunto se conoce como enfermedad meningocócica invasiva (EMI) (1).
El meningococo se clasifica en 13 serogrupos, siendo cinco de ellos los responsables de la mayoría de los casos de EMI (A, B, C, W-135 e Y). Se transmite por contagio directo a través de las gotas de Plügge y por los núcleos goticulares de Wells. La colonización de las superficies mucosas respiratorias superiores es el primer paso en el establecimiento de un estado de portador humano y de EMI (1).
La EMI es de declaración obligatoria en España. La incidencia presentó una tendencia decreciente desde la temporada 1999- 2000 hasta la temporada 2013-2014 y un ligero aumento desde entonces hasta 2017-2018. En la temporada 2017-2018 se notificaron un total de 372 casos, de los que se confirmaron 346 (93%).
El serogrupo B (MenB) produjo las tasas de incidencia más elevadas, si bien sigue una tendencia descendente desde el año 2001. En la temporada 2017-2018 se notificaron 142 casos (41% del total de casos confirmados) y la tasa fue de 0,30 casos por 100.000 habitantes. En segundo lugar se situó la incidencia por serogrupo W y en tercer lugar el serogrupo C (1).
En la Unión Europea, 26 países han declarado datos de los serogrupos en el periodo 2012-2016, observándose un descenso en la incidencia de MenB y un mayor aumento MenW (2). En Estados Unidos aproximadamente un tercio de los casos de EMI son producidos por meningococo B (3).
 
Vacuna para la meningitis
 
La primera vacuna conjugada fue introducida en el Reino Unido en 1999 contra el meningococo C, en el año 2000 se creó la tetravalente para los serogrupos A, C, Y y W y en el 2010 se introdujo para el serogrupo A, esta última exclusiva para los países que conforman el llamado cinturón africano.
 
Vacuna para prevenir la meningitis B
 
En 2012 se consiguió la licencia de la Unión Europea, y posteriormente de Australia y Canadá, para comercializar una vacuna de cuatro componentes frente a la enfermedad meningocócica por serogrupo B (4CMen B) (4). Está constituida por tres proteínas recombinantes de Neisseria meningitidis del grupo B (NHBA, NadA, fHbp), producidas en células de Escherichia coli mediante tecnología de ADN recombinante. Asimismo, incluye vesículas de la membrana externa (OMV) de Neisseria meningitidis del grupo B cepa NZ98/254 (antígeno Por A P1.4). Los cuatro antígenos están adsorbidos en hidróxido de aluminio y se presenta como una suspensión líquida blanca opalescente (5).
En España, en junio de 2015 la Comisión de Salud Pública (CSP) aprobó las recomendaciones de utilización de la vacuna en personas con riesgo alto de padecer EMI y a casos y contactos con brotes (6). En julio de 2018, el CSP amplía las recomendaciones a las personas con déficit de complemento y a aquellas que hayan sufrido trasplante de progenitores hematopoyéticos (7).
 
Justificación
 
A finales de 2017 se presenta la vacuna para la meningitis B a pediatras, enfermeros de pediatría y profesionales de microbiología del Área de salud de Palencia.
Se acordó la vacunación para la meningitis B estableciendo el siguiente protocolo: recomendación e información sobre dosis e indicación de dicha vacuna, presentación de receta en farmacia, firma del consentimiento informado de los padres, administración separada de vacunas del Calendario Oficial, pertenencia o no a grupo de riesgo y libertad de prescripción por parte de los pediatras al resto de población.
En posteriores reuniones de las enfermeras de pediatría del Área de Palencia se observó que el número de citas en las Consultas de Enfermería había aumentado coincidiendo con el inicio de esta actividad vacunal, que se percibió como un problema por sobrecarga de trabajo. Confluyeron varias circunstancias que pudieron estar relacionadas con dicha sobrecarga y llevó a plantearse la necesidad de evaluar la actividad. Se destaca la elevada demanda de vacunaciones para prevenir la meningitis B a cualquier edad pediátrica hasta el punto de provocar un desabastecimiento temporal en farmacias de la vacuna. Por otro lado, la recomendación de administrar la vacuna separada de las del Calendario Oficial de Vacunaciones (8) impedía la coadministración de la misma en un mismo acto vacunal. Por último, se generaron numerosas consultas relacionadas con el desabastecimiento de la vacuna y la aparición de efectos adversos.
El objetivo principal de este estudio es identificar los efectos adversos de la vacunación para prevenir la meningitis B en la población pediátrica en el área de salud de Palencia.
Como objetivo secundario, conocer el efecto del paracetamol administrado de forma preventiva en relación a dichos efectos.
 
Método
 
Diseño
 
Para realizar este trabajo se llevó a cabo un estudio descriptivo y analítico observacional.
 
Población y muestra
 
Se realizó un muestreo consecutivo de niños que acudieron con sus padres para la administración de cualquier dosis de la vacuna para prevenir la meningitis B. Los participantes son niños de 2 meses a 14 años de edad que acudieron a consulta para administración de cualquier dosis para prevenir la meningitis B de cualquiera de los centros de salud (CS) del Área de Palencia que disponen de enfermera pediátrica, siendo ocho en total, dividiéndose en cuatro urbanos y cuatro rurales, durante el periodo comprendido entre mayo y septiembre de 2018.
Los investigadores permanecieron ciegos a la población diana y al tratamiento de datos.
 
Instrumentos de medida y variables
 
Como principal herramienta se ha utilizado un cuestionario ad-hoc que consta de 14 ítems con respuesta cerrada que incluye las variables objeto de investigación. En este cuestionario se adjunta la hoja de información al paciente y el consentimiento informado.
Los padres respondieron al cuestionario, que incluye las variables de investigación. Se ofreció en la consulta de enfermería, indicando que lo entregaran en el CS una vez cumplimentado y en el plazo de una semana.
A cada cuestionario se le asignó un código que coincide con el número de Historia en Atención Primaria del niño y su número de teléfono. Para posibilitar un rescate de pérdidas, cada enfermero disponía de una hoja de vaciado con dichos códigos. El código fue modificado en la base de datos para garantizar mayor confidencialidad.
A través del programa de historia clínica informatizada utilizado en Atención Primaria (AP) de Castilla y León, Medora, se realizó el recuento de dosis administradas, pertenencia a grupo de riesgo de los vacunados y emisión de receta de la vacuna para prevenir la meningitis B en los CS participantes desde el comienzo de la actividad vacunal hasta mayo de 2018.
 
Se recogieron las siguientes variables:
  • Datos epidemiológicos: edad y sexo.
  • Datos generales: CS, persona que recomienda la vacuna, proporción de información desde el CS y de qué profesional, firma de consentimiento informado al vacunar, presentación de receta en la farmacia, dosis administrada, momento de la vacuna respecto a otras del calendario y administración preventiva de paracetamol.
  • Efectos adversos (EA): tipos de EA, tiempo de aparición y duración de los mismos.
 
Análisis de datos
 
Se utilizaron estadísticos descriptivos y exploratorios. Siempre que fue necesario estudiar asociación o diferencias entre medidas de las diferentes variables se considerará un nivel de significación α < 0,05. Por las características de los datos en las comparaciones se utilizaron estadísticos no paramétricos. En algunos apartados se han empleado modelos univariable de regresión logística para observar asociación entre variables.
 
Consideraciones éticas
 
El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Asistencial del Área Sanitaria de Palencia.
 
 
Resultados
 
 
Se recogieron 165 cuestionarios.
 
Del total de vacunados ninguno pertenecía a grupos de riesgo. El mayor porcentaje de vacunados pertenecen al grupo de edad agrupada de 2 meses a 2 años, siendo casi la mitad menores de 1 año. Resultados recogidos en Tabla 1.
 
 
El efecto adverso más frecuente fue el dolor agudo local, seguido de irritabilidad, fiebre y llanto inusual. Los efectos adversos aparecieron en su mayoría en las primeras 24 horas. Se administró paracetamol de forma preventiva casi en la mitad de los casos. Resultados recogidos en Tabla 2.
Tras dejar constancia de los efectos adversos de la vacuna para prevenir la meningitis B se decide observar si esos efectos eran diferentes cuando se consideraron las variables “tener 2 años o menos” comparado con “tener 3 o más años”. Para ello se lleva a cabo un análisis univariable de regresión logística donde solo se ha dejado constancia de resultados significativos.
En la tabla se muestran los resultados del análisis de regresión logística considerando “individualmente” (análisis univariable) cada uno de los efectos adversos de la vacuna para prevenir la meningitis B como variables predictoras; y la presencia/ausencia de la edad de 2 años o menos como variable criterio. Los resultados se presentan en la siguiente Tabla 3. Considerando variables significativas (p< ,05) se observa que tener fiebre, pérdida de apetito, somnolencia, irritabilidad, llanto inusual, así como no tener dolor agudo o articulaciones dolorosas influyen significativamente la probabilidad (log de odds) de tener 0-2 años, en mayor o menor medida según se puede observar en las odds ratio (ExpB) de la tabla.
 
 
Se observa asociación entre tener fiebre, pérdida de apetito, somnolencia, irritabilidad y llanto inusual, con tener 2 años o menos. También se observa asociación entre tener dolor agudo o articulaciones dolorosas y tener 3 o más años.
 
En la tabla no se han incluido las asociaciones no significativas que se han observado en las variables tener erupciones, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, convulsiones o palidez.
En este apartado de resultados se deja constancia de que no se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre dosis administradas de la vacuna para prevenir la meningitis B y tener efectos secundarios, así como tampoco se observaron diferencias en función del sexo.
En relación al objetico secundario se observa la asociación entre los efectos adversos y haber tomado o no paracetamol. Para ello se lleva a cabo un análisis univariable de regresión logística donde solo se ha dejado constancia de resultados significativos.
En la tabla se muestran los resultados del análisis de regresión logística considerando “individualmente” (análisis univariable) cada uno de los efectos adversos de la vacuna para prevenir la meningitis B como variables predictoras; y la presencia/ausencia de haber tomado paracetamol como variable criterio. Resultados expresados a continuacion en la Tabla 4.
Considerando variables significativas (p< ,05) se observa que tener fiebre, articulaciones dolorosas, irritabilidad o llanto inusual influyen significativamente en la probabilidad (log de odds) de haber tomado paracetamol, en mayor o menor medida según se puede observar en las odds ratio (ExpB) de la Tabla 4. Se comprueba la asociación entre estas variables y haber tomado paracetamol. En la tabla no se han incluido las asociaciones no significativas que se han observado en las variables pérdida de apetito, dolor agudo local, erupción, somnolencia, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, convulsiones, palidez o tiempo de duración de efectos adversos.
 
 
 
Discusión
 
El efecto beneficioso que la vacunación tiene sobre la infancia en la prevención de las enfermedades transmisibles es indiscutible. La consecución de vacunas seguras, eficientes y costo eficaces ha de de ser una prioridad para los Sistemas de Salud incluido el de España.
En otros países de Europa, como en Inglaterra, se está vacunando de forma sistemática desde el año 2015 con tres dosis de vacuna para prevenir la meningitis B en población pediátrica, y este programa 4CMenB se ha asociado con un efecto positivo continuo contra la meningopatía y la protección de esta vacuna se ha demostrado durante al menos dos años (9). Esta línea de actuación ha sido asumida por la comunidad autónoma de Castilla y León, que ha incluido vacunación a los 3, 5 y 12 meses en Calendario Oficial de Vacunaciones (10), aprobada por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (11).
Desde que se comenzó a vacunar en el Área de Palencia, y hasta mayo de 2018, se han administrado 13.123 dosis, que representan el 27,58 % del total de dosis de toda la comunidad de Castilla y León (47.576) (12). El dato constata el aumento percibido como carga asistencial en el número de consultas de enfermería, puesto que la cifra de vacunas administradas supuso igual número de citas adicionales a las ya establecidas por calendario oficial vacunal y/o revisiones del niño sano.
En el mismo estudio de esta comunidad autónoma, el 0,01% de los vacunados pertenecía a grupo de riesgo, lo que no difiere de los presentes resultados. Por otro lado, en España, el estudio de las cepas de meningococo B ha sido del 68,67% (IC 95% 47,77-85,59), más bajas que en los demás países europeos por lo que la efectividad de la vacuna sería inferior a la de otros países (13,14). En esta línea el documento del Ministerio de Sanidad de marzo de 2016 no ha recomendado una vacunación sistemática de la meningitis B (6).
La indicación de las vacunas está sujeta por ley a prescripción médica, lo que incluye la libertad de prescripción, por lo que resulta llamativo el porcentaje de padres que afirma recibir la recomendación de la vacuna por un familiar o amigo (superior a las veces que le fue recomendado por la enfermera) y a los que se les dispensó la vacuna sin tener que presentar la receta emitida por su pediatra. La divulgación sobre vacunas por redes sociales (blogs, WhatsApp, etc.) al margen del respaldo de los profesionales sanitarios es una tarea de vigilancia continua, tanto por defectos de vacunación promovidos por los movimientos antivacunas como por exceso, por la divulgación de bulos o creación de alarmas sociales no justificadas, como ocurrió en este caso ante el desabastecimiento temporal de la vacuna.
La aparición de fiebre tras la administración de vacunas en la infancia es común. En el presente estudio la mayoría de los niños vacunados que presentó fiebre como efecto secundario fueron los menores de 2 años, concordante con el estudio canadiense de 2018 (15), y el efecto adverso más habitual en estos casos fue el dolor agudo local en mayores de 2 años mientras que en el ensayo realizado por Primula et al. (16) fue la fiebre.
La administración de paracetamol preventivo no parece disminuir la aparición de fiebre y sí está relacionado con la frecuencia de aparición de la misma, lo mismo que con aparición de irritabilidad, articulaciones dolorosas y llanto inusual. Los presentes resultados difieren significativamente con los dos mencionados anteriormente en cuanto a la administración de paracetamol preventivo y la aparición de fiebre, paradójicamente resultó que aquellos que no tomaron paracetamol preventivo fueron los casos que no sufrieron fiebre, mientras que en la bibliografía encontrada la administración de paracetamol prevenía la fiebre (17,18). Se abre una vía de investigación en este sentido para aclarar la recomendación de toma preventiva de paracetamol al vacunar para prevenir la meningitis B.
Como limitaciones del estudio es preciso indicar que se ha utilizado un cuestionario ad-hoc pertinente para los objetivos del estudio. Las búsquedas bibliográficas se han limitado a los idiomas inglés y castellano.
Líneas futuras de investigación: a fecha de finalización del presente trabajo comenzará un estudio de costo/eficacia de vacuna para prevenir la meningitis B en España (19). Se espera que de sus resultados puedan salir recomendaciones que respalden la importancia de criterios unificados para una correcta vacunación en la infancia en la prevención de EMI por meningococo B.
 
Conclusiones
 
Se concluye que según el presente estudio existen efectos adversos en la vacunación para prevenir la meningitis B, siendo los más frecuentes el dolor agudo local, la irritabilidad, la fiebre y el llanto inusual; observando que la administración de paracetamol preventivo no parece disminuir la aparición de fiebre y está relacionado con la frecuencia de aparición de la misma y de otros efectos adversos. Resultan necesarios más estudios que confirmen o refuten estos resultados.
Para finalizar esta discusión, los autores del estudio opinan que es necesario consensuar una estrategia de vacunación lo más global posible, incluyendo varios países para que pueda indicarse qué estrategia seguir en la vacunación y prevenir la incidencia por enfermedad meningocócica del serogrupo B (18).
 
Agradecimientos
 
Al personal de enfermería pediátrica de todas las Zonas Básicas de Salud que ha participado en el estudio, por su colaboración en la entrega y recogida de cuestionarios.
 

Bibliografía

 
[1] Grupo de trabajo vacunación frente a EMI de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a enfermedad meningocócica invasiva. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud [internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_Vacunacion_Meningococo.pdf
[2] Annual Epidemiological Report for 2016 Invasive meningococcal disease. Ecdc.europa.eu. [internet]. 2018 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2016-invasive-meningococcal-disease_1.pdf
[3] Harrison LH, Stephens DS. Good News and Bad News- 4CMenB Vaccine for Group B Neisseria meningitidis. N Engl J Med. 2020; 382:376-8. Doi: http://doi.org10.1056/NEJMe1916440
[4] Autorizada en Europa la comercialización de la vacuna frente al meningococo B. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunasaep.org. [internet]. 2013 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/autorizada-en-europa-la-comercializacion-de-la-vacuna-frente-meningococo-b
[5] Ficha del producto: Bexsero suspensión inyectable en jeringa precargada Vacuna meningocócica del grupo B (ADNr, de componentes, adsorbida). Ema.europa.eu. [internet]. 2012 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002333/WC500137881.pdf
[6] Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva [internet]. Madrid: Ministerio Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2015. [citado 8 nov 2020]. Disponible http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_Vacunacion_Meningococo.pdf
[7] Grupo de trabajo Vacunación en población adulta y grupos de riesgo. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones [internet]. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2018. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwituoC0vazsAhXE6eAKHXpHCYsQFjADegQIBxAC&url=https%3A%2F%2Fwww.mscbs.gob.es%2Fprofesionales%2FsaludPublica%2FprevPromocion%2Fvacunaciones%2FprogramasDeVacunacion%2Fdocs%2FVacunacion_poblacion_adulta.pdf&usg=AOvVaw3DjsanIzZZu9j7fDadMKcX
[8] Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación frente al meningococo B (Bexsero®). Vacunasaep.org. [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/recomendaciones_cavaep_meningococo_b.pdf
[9] Ladhani SN, Andrews N, Parikh SR, Campbell H, White J, Edelstein M, Bai X, et al. Vaccination of Infants with Meningococcal Group B Vaccine (4CMenB) in England. N Engl J Med. 2020; 382:309-17. Doi: http://doi.org/10.1056/NEJMoa1901229
[10] León J. Disposición en Html Bocyl-D-25042019-41. Boletín Oficial de Castilla y León. Bocyl.jcyl.es. [Internet]. 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://bocyl.jcyl.es/html/2019/04/25/html/BOCYL-D-25042019-41.do
[11] Vacuna Meningococo B. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunasaep.org [internet] 2014 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://vacunasaep. org/familias/vacunas-una-a-una/vacuna-meningococo-b
[12] Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS). Profesionales. Vacunacion meningococo- vacunaciones. Madrid: MSCBS; 2017.
[13] Delgado M, Domínguez A. Pros y contras de la vacunación frente a la enfermedad por meningococo B. Med Clin (Barc). 2018; 150(3):109- 13. Doi: http://doi.org//10.1016/j.medcli.2017.07.018
[14] Isaacs D. Meningococcal B vaccine effiacy. J. Paediatr. Child Health. 2017; 102:881-215. Doi: https://doi.org/10.1111/jpc.13577
[15] De Serres G, Billard MN, Garièpy MC, Rouleau I, Toth E, Landry M, et al. Short-term safety of 4CMenB vaccine during a mass meningococcal B vaccination campaign in Quebec, Canada. Vaccine 2018 Dec 18; 36(52):8039-46. Doi: http://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.10.095
[16] Prymula R, Esposito S, Zuccotti GV, Toneatto D, Kohl, et al. A phase 2 randomized controlled trial of a multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (I) Effects of prophylactic paracetamol on immunogenicity and reactogenicity of routine infant vaccines and 4CMenB. Human Vaccines & Immunotherapeutic 1993-2004; July 2014; 10:7. Doi: http://doi.org/10.4161/hv.28666
[17] Sridhar S, Greenwood B, Head C, Plotkin SA, Sáfadi MA, Saha S, et al. Global incidence of serogroup B invasive meningococcal disease: a systematic review. Lancet Infect Dis 2015; 17(11):1334-46. Doi: http://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00217-0
[18] España inicia su propio estudio para comprobar la efectividad de Bexsero. Redacción Médica [internet] 2019 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/ministerio-sanidad/bexsero-espana-inicia-un-nuevo-estudio-a-gran-escala-sobre-su-efectividad-2036
 
 
 
 

Originales 5 - Estrategias para impulsar la implementación de promoción de salud en Atención Primaria: dos grupos nominales

RIdEC RIdEC 2020 - Volumen 13 - Número 2

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Mujika A, Pumar Méndez MJ, Bermejo Martíns E, Hernantes N, Antoñanzas Baztán E, López Dicastillo O. Estrategias para impulsar la implementación de promoción de salud en Atención Primaria: dos grupos. RIdEC 2020; 13(2):59-70.
 
Fecha de recepción: 26 de septiembre de 2020. 
Aceptada su publicación: 22 de octubre de 2020.
 

Autores

 
1,2 Agurtzane Mujika
2,3,4 María Jesús Pumar Méndez
4,5 Elena Bermejo Martíns
2,6 Naia Hernantes
2,4,7 Elena Antoñanzas Baztán
2,3,4 Olga López Dicastillo
 
 
  1. Universidad del País Vasco. Euskal Herriko Unibertsitatea. Facultad de Medicina y Enfermería. Donostia (San Sebastián).
  2. Grupo de investigación IMPULS (Investigación e Innovación para la Implementación de la Promoción de la Salud). Pamplona.
  3. Universidad Pública de Navarra. Departamento de Ciencias de la Salud. Pamplona.
  4. IdiSNA, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra. Pamplona.
  5. Universidad de Navarra. Facultad de Enfermería. Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil. Pamplona.
  6. Ayuntamiento de Donostia-San Sebastián.
  7. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Pamplona
 
CONTACTO:
 
Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
 

Resumen

 
Objeto: identificar recomendaciones para impulsar la implementación de la promoción de salud en Atención Primaria.
Método: se realizaron dos grupos nominales, con la participación de 15 expertos en promoción de la salud, Salud Pública, Atención Primaria y seguridad del paciente. Se llevaron a cabo dos rondas de trabajo, combinando trabajo personal, puesta en común y discusión entre panelistas sobre los elementos identificados, así como su puntuación. Este proceso dio lugar a una lista de ítems priorizados por los participantes.
Resultados: consenso alcanzado por expertos sobre estrategias para implementar una taxonomía de actividades de prevención y promoción de salud dirigida a identificar omisiones en este campo; y a elementos críticos para implementar estrategias de promoción de salud en Atención Primaria. Entre ellos, destacan la consideración de la implementación de la promoción de salud como proceso; la interpelación a otros agentes; y la necesidad de una apuesta clara y firme por la promoción de salud en el ámbito institucional.
Conclusión: el impulso de la promoción de salud en Atención Primaria requiere de una apuesta clara y firme, acompañada de la adopción de un enfoque de creación de capacidad y de un marco de implementación.
 
PALABRAS CLAVE:
promoción de la salud; Atención Primaria de salud; consenso; creación de capacidad; ciencia de la implementación.
 

Title:

Fostering the implementation of health promotion in primary care: two nominal groups.

ABSTRACT:

 
Purpose: to identify recommendations aimed at fostering implementation of health promotion in Primary Care.
Methods: two nominal groups were created, with 15 experts in health promotion, public health, primary care, and patient safety being involved in them. Two working rounds were performed, in which personal work, sharing and discussion among panelists on the identified items, as well as scoring such items, were combined. This process resulted in a list of items prioritized by participants.
Results: a consensus was reached by the experts on the strategies to implement a taxonomy for preventive and health promotion actions aimed at identifying gaps in this field; as well as critical items to implement strategies for health promotion in primary care. Among them, the following are highlighted: considering the implementation of health promotion as a process; questioning other agents; need for a clear and firm commitment to health promotion at the institutional level.
Conclusion: fostering health promotion in primary care requires a clear and firm commitment, along with the adoption of a capacity building approach and an implementation framework.
 
KEYWORDS:
health promotion; Primary Health Care; consensus; capacity building; implementation science.
 
 
 

Introducción

 
La promoción de la salud (PS) es un proceso global que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para así mejorarla. Se trata de una estrategia fundamental para aumentar la salud y los activos de la población, y potenciar su desarrollo, productividad y bienestar (1).
La Atención Primaria de Salud (AP) ha sido tradicionalmente considerada en el nivel asistencial más estrechamente relacionado con la práctica de la PS. En los últimos años se ha puesto de manifiesto la necesidad de impulsar un nuevo liderazgo de la AP en dicha práctica. Las demandas que impone, entre otras, la epidemia de procesos crónicos, ha hecho que se hayan depositado sobre este nivel asistencial grandes esperanzas. Así, la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial en enero de 2015, establece que desde un marco de determinantes sociales y equidad resulta indispensable la adopción de un enfoque de entornos saludables, el fortalecimiento de la intersectorialidad y la participación de la ciudadanía para la PS y el bienestar (2).
Se considera que esta estrategia puede suponer una oportunidad para reorientar los servicios de salud hacia la salud comunitaria, recuperando así los principios inspiradores de la AP planteados en la Conferencia de Alma Ata (3). A pesar de que la Ley General de Sanidad orientó el sistema hacia la promoción y la protección de la salud, otorgando a la AP un papel importante como eje de una atención integral (4), su clara vocación comunitaria en los orígenes pronto comenzó a declinar, con una implantación desigual, y centrándose fundamentalmente en la asistencia individual, quedando infradesarrollada la apertura de la AP a la comunidad (4). Se ha señalado la necesidad de que se produzcan transformaciones profundas tanto en lo conceptual como en lo organizativo en la AP (5). A día de hoy, aún no se puede asumir que las actividades de PS sean una práctica estandarizada en AP (6). Los profesionales que trabajan en este nivel asistencial identifican como apropiado el desarrollo de actividades de prevención primaria y PS; sin embargo, refieren una implementación baja al respecto (6). Se han identificado diversas barreras que explicarían dicha baja implementación, operando a distintos niveles, desde el intra e interpersonal, institucional, hasta del contexto sociocultural más amplio (6).
Con frecuencia se adopta una visión reduccionista de la PS equiparándola meramente a programas de educación para la salud (7), y que tiende a priorizar el manejo de la enfermedad relegando a un segundo plano las actuaciones de carácter salutogénico (7). El origen de esta situación puede estar en la falta de un conocimiento preciso acerca de la frecuencia y/o omisión de las actuaciones derivadas de la implementación de la PS en toda su magnitud (8). Además, los abordajes actuales carecen de un enfoque de sistemas complejos (9) totalmente imprescindible cuando se atiende a la complejidad del contexto en que deben ser incorporadas las intervenciones de PS (10). Ante esta situación y la falta de literatura que permita identificar cómo favorecer la implementación de la PS en toda su extensión en AP, surge la necesidad de identificar estrategias que puedan permitir su relanzamiento. El objetivo de este estudio fue identificar recomendaciones para impulsar la implementación de la PS en AP.
 
Método
 
Ante la necesidad de dar un impulso a la incorporación de la PS en AP, implicando la perspectiva salutogénica, la intersectorialidad y una mayor apertura a la comunidad, se celebró el foro “Seguridad en Promoción de Salud: Aprendiendo Juntos de las Omisiones” organizado por el grupo de investigación ImPuLS. Este foro perseguía crear un espacio de reflexión y debate sobre algunos conceptos que, con una larga tradición en el ámbito de la seguridad del paciente, podrían proporcionar una estrategia para la implementación efectiva de la PS. Se presentó TaxoPromo, una herramienta diseñada por el grupo ImPuLS y que aglutina las actividades que deberían llevarse a cabo en AP para considerar que la PS se está desarrollando en toda su extensión (8). Contrastando la práctica habitual con las actividades recogidas en TaxoPromo, las omisiones en prevención y PS pueden identificarse de un modo sistemático. En el contexto de dicho foro se llevaron a cabo dos grupos nominales con el propósito de identificar recomendaciones para impulsar la implementación de la PS en AP.
 
Diseño 
 
Se realizaron dos grupos nominales en el contexto del foro celebrado en la Universidad de Navarra en marzo de 2018. El grupo nominal es un proceso grupal para exponer opiniones sobre un problema o cuestión, ordenar por rango los factores estudiados y ponderarlos, resultando en una escala de importancia o prioridad (11). Esta metodología es de especial interés para el estudio de áreas en las que no existe evidencia o esta no es concluyente (12).
 
Participantes 
 
En los grupos nominales participaron 15 personas expertas, asegurando la presencia de profesionales, gestores o planificadores, y académicos o investigadores con trayectoria en los ámbitos de PS, Salud Pública, AP, seguridad del paciente y con capacidad de influencia. Los participantes provenían de seis comunidades autónomas diferentes: Cataluña (2), Navarra (5), Madrid (5), Islas Baleares (1), Comunidad Valenciana (1) y Aragón (1). Nueve fueron mujeres y seis hombres. Todos ellos fueron distribuidos en dos grupos respetando una distribución homogénea de las características mencionadas (Tabla 1). Cada grupo nominal, lo moderó un investigador con amplia experiencia en investigación cualitativa y facilitación de dinámicas, y otros dos investigadores se encargaron de tomar notas y apoyar en el desarrollo de los mismos. En total seis investigadores del grupo de investigación ImPuLS participaron en el desarrollo de los dos grupos nominales.
 
 
La estrategia de selección de participantes para los grupos nominales perseguía garantizar la validez y transferibilidad de los resultados obtenidos. Por ello, se seleccionaron participantes de acuerdo a su pericia o expertise, y a su capacidad de implementar las potenciales propuestas (12). La selección se centró, por tanto, en los ámbitos de PS, Salud Pública, AP y seguridad del paciente y que fueran profesionales, gestores o planificadores, y académicos o investigadores en estos ámbitos. Su identificación se llevó a cabo a través de la revisión de autorías en publicaciones y trabajos clave en los ámbitos señalados y mediante la técnica de bola de nieve. Se identificaron inicialmente 30 posibles participantes y se organizaron por orden de relevancia para cada grupo nominal. El contacto con los panelistas permitió identificar posibles participantes adicionales, en caso de que los identificados en primer lugar no pudiesen participar. Se contactó con los posibles panelistas de manera gradual, atendiendo a la clasificación realizada por su relevancia, contactando inicialmente a 10 expertos y después por bloques de cinco. De los 53 posibles panelistas se contactó con un total de 25 personas, de los cuales aceptaron participar 15. Por tanto, la tasa de aceptación fue de 60%. La causa para la no participación en los paneles fue la coincidencia en el tiempo con otros eventos o responsabilidades adquiridas por los panelistas en las fechas en las que efectuar la jornada.
El contacto con los participantes se realizó mediante una carta enviada por correo electrónico en la que se les informaba del evento y se les invitaba a participar. En concreto se les informaba que el segundo día acogería los grupos nominales, que discurrirían en dos rondas. En ellos, un número reducido de expertos debatirían acerca de estrategias para la traslación de una taxonomía de actividades de prevención y promoción en AP a dicho ámbito y acerca de factores/elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP. En este contexto, y dada su experiencia en el área, se les invitó a participar.
 
Procedimiento 
 
Tras una breve sesión introductoria, en la que se abordaron nociones básicas de los grupos nominales (11), su utilidad en salud y perfil de los participantes se desarrollaron los paneles, de manera paralela.
En primer lugar se distribuyó a los participantes el material para que pudieran familiarizarse con el mismo y retomar algunas de las ideas presentadas en las ponencias de la jornada del día anterior, para el trabajo a desarrollar en el grupo nominal. En el grupo nominal “Estrategias de implementación de una taxonomía de actividades de prevención y PS para el abordaje de su omisión en AP” (Grupo nominal 1) se distribuyó la herramienta TaxoPromo (8), que aglutina un listado de 43 actividades agrupadas en ocho categorías, que deberían llevarse a cabo en AP. En el caso del grupo nominal “Evaluación de estrategias de PS en AP” (Grupo nominal 2) se visualizó un breve vídeo introductorio sobre el enfoque de evaluación basado en sistemas complejos (https://www.youtube.com/watch?v=2vojPksdbtI) elaborado por la Universidad de Columbia Británica, y se proporcionó una representación gráfica de un modelo lógico como base para facilitar el trabajo que debían realizar (Figura 1).
 
 
A continuación se planteó a los participantes la pregunta sobre la que se trabajaría en el grupo nominal. En el grupo nominal 1 la pregunta fue: “¿Qué estrategias podrían adoptarse para implementar TaxoPromo en el contexto de AP?”. En el grupo nominal 2, por su parte, la pregunta fue “¿Cuáles son los factores/elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP?”. En ambos se concretó como objetivo la creación de un listado de propuestas individual, que seguidamente se priorizarían por medio de la dinámica grupal.
La recogida de información y el análisis de la misma se llevó a cabo de manera simultánea con los participantes hasta llegar al consenso. En el transcurso de cada grupo nominal se combinaron trabajo personal, puesta en común y discusión entre panelistas sobre los elementos identificados, así como su puntuación. En concreto, los grupos nominales transcurrieron en las siguientes fases: Fase 1: generación de ideas; Fase 2: puesta en común de ideas generadas; Fase 3: discusión sobre las ideas propuestas; Fase 4: votación preliminar; Fase 5: discusión de resultados; Fase 6: votación final. En la Fase 1 cada participante, de manera individual, creaba un listado de ítems en respuesta a la pregunta planteada para el grupo nominal; tras lo cual, en la Fase 2 se ponían en común las ideas generadas por los participantes. Estos ítems se iban registrando por un miembro del equipo investigador y proyectando en una pantalla, de manera que todos los participantes pudiesen visualizar la información. En la Fase 3 se discutieron las ideas propuestas para su clarificación; para a continuación, en la fase 4, proceder a la votación individual. Cada participante puntuó los ítems que le parecieron más relevantes, otorgando la máxima puntuación a la propuesta que consideraba más importante y la mínima al de menos importancia según su criterio (11). Una vez contabilizados los votos, y con los resultados en pantalla, estos se discutieron. La discusión además permitió concretar, completar o fusionar varios ítems antes de proceder a la segunda y última votación. En la sexta y última fase se efectuó la última votación. De este modo, la lista de elementos inicial evolucionó hasta llegar a una lista de ítems priorizados por los participantes.
 
Resultados
 
En la ronda de generación de ideas o Fase 1 se obtuvieron un total de 27 y 43 propuestas de ítems en los grupos 1 y 2, respectivamente (Tabla 2). Tras su puesta en común y discusión por parte los participantes (Fases 2 y 3) se realizó la votación preliminar, que permitió priorizar los ítems más relevantes en 15 ítems para el grupo nominal 1 y 20 para el grupo 2 (Fase 4). Tras la discusión de los resultados de esta votación (Fase 5), en la sexta y última fase se procedió a la votación final, que dio como resultado la selección de seis ítems que los panelistas consideraron suficientes y apropiados como estrategias para implementar TaxoPromo en el contexto de AP (grupo 1); y 10 ítems que los panelistas consensuaron como elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP (grupo 2). Estos ítems correspondientes a los dos grupos nominales se muestran en la Tabla 2 ordenados de mayor a menor puntuación.
 
 
Discusión
 
Este estudio muestra el consenso alcanzado por expertos en PS con relación a estrategias para la implementación de una herramienta para la evaluación sistemática de la actividad en prevención y PS en AP e identificación de omisiones en este campo (TaxoPromo); y a elementos críticos para la implementación de estrategias de PS en AP. Los resultados ponen de manifiesto que las opiniones de expertos son claras y están alineadas hacia estrategias bien definidas, lo que refuerza la necesidad de trabajar en su implementación. Estos apuntan fundamentalmente hacia el reconocimiento y la apuesta por la PS, aspectos esenciales relacionados con la implementación, la necesidad de colaboración con otros agentes, y la capacitación para el compromiso con la PS.
La necesidad de una apuesta clara y firme por la PS en el ámbito institucional, en la agenda política, se situó entre los primeros puestos en lo consensuado por los panelistas en ambos grupos. Como otros autores han apuntado, la necesaria reorientación de los servicios sanitarios y la devolución a AP de su papel como eje estratégico del Sistema Nacional de Salud, basado en la PS, es una decisión eminentemente política (4). La priorización de la PS por parte del sistema de salud implicaría la consideración de la PS como una inversión más que un gasto (7) y promovería la adopción de una perspectiva salutogénica que facilitaría impulsar las iniciativas comunitarias (13,14). Posicionar la PS en un lugar prioritario en la agenda ayudaría a controlar la presión que ejerce la necesidad de actuación sobre la curación o lo agudo, que con frecuencia hace que las actividades de promoción queden relegadas a un segundo plano, por ser consideradas menos prioritarias (15).
La AP se ha desarrollado de manera ad-hoc, siendo crónicamente infradotada al tiempo que sobrecargada, y actuaciones que tienen que ver con la educación, la prevención o el apoyo tienden a ser omitidas con mayor facilidad (15,16). Si bien se reconoce que la omisión de cuidado o servicio debe ser monitorizada regularmente como parte de la gobernanza de los sistemas con el fin de ofrecer servicios adecuados y poder lograr resultados en salud óptimos, esta necesidad parece haberse tenido en cuenta solamente en cuidados agudos (15). En este mismo sentido, iniciativas que se están desarrollando en la actualidad en lo referido a los errores de omisión en AP no están considerando la PS (17). El Marco Estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria para impulsar la actualización de la AP apela al desarrollo de herramientas para el uso en AP para, entre otros, reforzar la PS (18). La implementación de TaxoPromo podría servir para tal fin dada su utilidad para sistematizar la evaluación de la actividad en prevención y PS y exponer las omisiones que se dan en este campo en AP (8). Esta herramienta tuvo una buena acogida entre las personas participantes en los grupos nominales.
Los resultados, considerando un número destacable de los ítems priorizados por los panelistas, podrían integrarse bajo la consideración de la implementación de la PS como un proceso. Efectivamente para prestar atención a aspectos como la propia naturaleza del tema abordado, los recursos disponibles, las barreras y facilitadores que condicionan su utilización, entre otros, es necesario idear un plan de implementación (19). El despliegue de un plan de implementación, con la adopción de un marco teórico y mediante la realización de un análisis situacional adecuado, que implicara a gestores y profesionales, podría promover una mayor participación de los profesionales en las decisiones organizativas (18) y contribuir, asimismo, a hacer frente a la realidad evidenciada por otros autores (6).
Si bien ambos grupos versaron sobre la implementación de la PS en AP, como se puede observar en la Tabla 2, los elementos consensuados interpelan a otros agentes externos a la AP o al propio sistema sanitario, como la comunidad, la sociedad o las asociaciones científicas, entre otros. La AP es central a diversas estrategias globales y nacionales para hacer frente a las desigualdades en salud (7). En el contexto español, la salud comunitaria constituye un pilar fundamental para la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario público (4). La salud comunitaria y la PS difícilmente se pueden concebir sin la intersectorialidad ni la participación. La identificación de la necesidad de fomentar la participación de la comunidad o diversas asociaciones como aspecto prioritario para el proceso de implementación de la PS en AP es consistente con la necesidad de trabajar sobre estos dos atributos esenciales.
Todos los aspectos anteriores ponen de manifiesto la necesidad de creación de capacidad en el ámbito de personas, organizaciones y la propia comunidad, para la implementación de la PS (20). Las propuestas consensuadas apelan a un marco de creación de capacidad, que responda al desarrollo de estructuras, recursos, conocimiento, habilidades y liderazgo necesarios. Además de para la sostenibilidad de los programas o medidas implementadas, la creación de capacidad conlleva una perspectiva de proceso, con el fin apoyar el cambio en y entre las organizaciones. Este planteamiento minimiza la tendencia al trabajo en silos, y es conducente al desarrollo de sistemas con capacidad de respuesta. La perspectiva de creación de capacidad promueve la creación de comunidades más fuertes y la participación, por lo que supone un mecanismo para el abordaje de las desigualdades en salud. En un marco de creación de capacidad, materiales como TaxoPromo podrían suponer una guía para valorar la calidad del trabajo en PS en AP, de interés para los gestores, además de un instrumento útil para la rendición de cuentas, que permitirían reconocer y dar visibilidad al trabajo realizado por los clínicos en PS.
No se han identificado trabajos de investigación similares que permitan comparar resultados, si bien el Marco Estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria para impulsar la actualización de la AP (18) apela a la acción en direcciones similares a las identificadas en los grupos nominales. Las posibles limitaciones de este trabajo serían las propias de los métodos de consenso, que de por sí se utilizan cuando se carece de evidencia científica que facilite la toma de decisiones. El hecho de haber seleccionado participantes de distintos ámbitos, y con distinta perspectiva profesional en este trabajo, ha permitido una aproximación inicial que puede ayudar al relanzamiento de la PS en AP. Esta estrategia para la selección de los participantes, o su consideración de expertos, podría entenderse como una posible limitación. La literatura en torno a los métodos de consenso apunta la variabilidad en las definiciones de lo que constituye un experto (21,22), el mejor método para su identificación (23), e incluso cuál debe ser la composición óptima de los grupos en que estos son distribuidos (23).
Ante la inexistencia de guías claras se ha sugerido que entre los participantes se deben incluir aquellos responsables del desarrollo de dicho ámbito y los clínicos encargados de su aplicación (24). En el futuro se requerirán otro tipo de metodologías que contribuyan a la obtención de evidencia científica sólida. Con respecto al proceso de trabajo, algunos participantes pudieron considerar sugerir modificaciones a la pregunta planteada, pero que el proceso de trabajo estructurado no lo permitiera (11). Así mismo, tratándose de participantes con gran conocimiento y experiencia en el ámbito, algunas ideas individuales pudieron quedar menos desarrolladas debido a la dinámica propia de la metodología (11). Sin embargo, el trabajo de los moderadores ayudó a que todos los participantes expresaran sus opiniones y que se revisasen aquellos aspectos en los que podía haber discordancias.
 
Conclusión
 

En conclusión, es necesaria una apuesta clara y firme por la PS en AP, que vaya acompañada de la adopción de un enfoque de creación de capacidad y de un marco de implementación. En ello es indispensable la colaboración con otros agentes tanto dentro como fuera del sistema sanitario.

 
Financiación
 
Plan de Investigación de la Universidad de Navarra (PIUNA). Convocatoria de Ayudas de Financiación de Grupos de Investigación Registrados 2017-2018.
 
Conflicto de intereses
 
Ninguno.
 
Agradecimientos
 
A todos los participantes en los grupos nominales.
 

Bibliografía

[1] World Health Organization (WHO). Global Health Promotion [internet]. Geneva: WHO. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en/
[2] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Estrategia de promocio n de la salud y prevencio n en el SNS en el marco del abordaje de la cronicidad en el SNS. Madrid: MSSE; 2014.
[3] Sobrino Armas C, Hernán García M, Cofiño R. ¿De qué hablamos cuando hablamos de “salud comunitaria”? Informe SESPAS 2018. Gac Sanit. 2018; 32:5-12. Doi: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.07.005
[4] Martínez-Cía N, Pérez Pérez M, Heras-Mosteiro J, Gutiérrez Ávila G, Díaz-Olalla JM, Ruiz-Giménez JL. Encuentros y desencuentros entre salud comunitaria y Sistema sanitaria español. Informe SESPAS 2018. Gac Sanit. 2018; 32:17-21. Doi: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.06.004
[5] Martín Zurro A. Alma Ata y medicina de familia: 40 años de travesía del desierto. Aten Prim. 2018; 50:203-4. Doi: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.02.002
[6] Rubio-Varela M, Pons-Vigués M, Martínez-Andrés M, Moreno-Peral P, Berenguera A, Fernández A. Barriers and facilitators for the implementation of primary prevention and health promotion activities in primary care: a synthesis through meta-ethnography. PloS One 2014; 9: e89554. Doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089554
[7] López-Dicastillo O, Canga-Armayor N, Mujika A, Pardavila-Belio MI, Belintxon M, Serrano-Monzó I, Pumar-Méndez MJ. Cinco paradojas de la promoción de la salud. Gac Sanit. 2017; 31:269-72. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.10.011
[8] Pumar-Méndez MJ, López-Dicastillo O, Hernantes N, Iriarte A, Belintxon M, García A, Mujika A. Development of a taxonomy of activities in health prevention and promotion for primary care. J Nurs Manage 2020. Doi: https://doi.org/10.1111/jonm.12980
[9] Moore GF, Evans RE, Hawkins J, Littlecott H, Melendez-Torres GJ, Bonell C, Murphy S. From complex social interventions to interventions in complex social systems: Future directions and unresolved questions for intervention development and evaluation. Evaluation 2019; 25:23- 45. Doi: https://doi.org/10.1177/1356389018803219
[10] Rosas S, Knight E. Evaluating a complex health promotion intervention: case application of three systems methods. Crit Publ Health 2019; 29:337-52. Doi: https://doi.org/10.1080/09581596.2018.1455966
[1] Delp P, Thesen A, Motiwalla J, Seshardi, N. Nominal Group Technique. In: Systems tools for project planning. Bloomington: International Development Institute; 1977. p. 14-7.
[12] Cantrill JA, Sibbald B, Buetow. The Delphi and nominal group techniques in health services research. Int J Pharm Pract 1996; 4:67-74.
[13] Segura A. El sistema sanitario, la Atención Primaria y la Salud Pública. Aten Prim. 2018; 50:388-9. Doi: http://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.01.001
[14] Cofiño R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgan A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30:93-8. Doi: http://doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.06.004
[15] Phelan A, Mccarthy S, Adams E. Examining missed care in community nursing: A cross section survey design. JAN 2017;74:626-36. Doi: https://doi.org/10.1111/jan.13466
[16] López-Dicastillo O, Zabaleta-del-Olmo E, Mujika A, Antoñanzas-Baztán E, Hernantes N, Pumar-Méndez MJ. Missed nursing care” in health promotion: raising awareness. J Nurs Manage 2020. Doi: https://doi.org/10.1111/jonm.13016
[17] Esmail A, Valderas JM, Verstappen W, Godycki-Cwirko M, Wensing M. Developing a research agenda for patient safety in primary care. Background, aims and output of the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care. Eur J Gen Pract. 2015; 21:sup1:3-7. Doi: http://doi.org/10.3109/13814788.2015.1043122
[18] Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Gobierno de España. Resolución de 26 de abril de 2019, de la Secretaría General de Sanidad y Consumo, por la que publica el Marco estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Boletín Oficial del Estado (BOE) [internet] núm. 109, de 7 de mayo de 2019. p. 48652 a 48670. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOEA- 2019-6761
[19] Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-02.
[20] NSW Health Department. A Framework for Building Capacity to Improve Health. NSW Health Department [internet] 2001 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://yeah.org.au/wp-content/uploads/2014/07/A-Framework-for-Building-Capacity-to-Improve-Health.pdf
[21] Mead DM, Moseley LG. The use of Delphi as a research approach. Nurse Res. 2001; 8(4):4-23. Doi: http://doi.org/10.7748/nr2001.07.8.4.4.c6162
[22] Baker J, Lovell K, Harris N. How expert are experts? An exploration of the concept of ‘expert’ within Delphi panel techniques. Nurse Res. 2006; 14(1):59-70. Doi: http://doi.org/10.7748/nr2006.10.14.1.59.c6010
[23] Halcomb E, Davidson P, Hardaker L. Using the consensus development conference method in healthcare research. Nurse Res. 2008; 16(1):56- 71. Doi: http://doi.org/10.7748/nr2008.10.16.1.56.c6753
[24] Campbell SM, Cantril JA. Consensus methods in prescribing research. J Clin Pharm Ther. 2001; 26(1):5-14. Doi: http://doi.org/10.1046/j.1365-2710.2001.00331.x
 
 
 
 
 

Originales 6 - Evolución histórica de la Enfermería y la especialidad Familiar y Comunitaria en España

RIdEC RIdEC 2020 - Volumen 13 - Número 2

 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
García Olcina JE, Gil Medina FA, Munsuri Rosado J, Olmedo Salas A, Saus Ortega C, Mármol López MI. Evolución histórica de la Enfermería y la especialidad Familiar y Comunitaria en España. RIdEC 2020; 13(2):71-81.
 
Fecha de recepción: 7 de octubre de 2020.
Aceptada su publicación: 8 de noviembre de 2020.
 

Autores

 
1 Julio Enrique García Olcina
2 Francisco Antonio Gil Medina
3 José Munsuri Rosado
4 Ángela Olmedo Salas
3 Carlos Saus Ortega
3 María Isabel Mármol López
 
  1. Enfermero. Escuela de Enfermería La Fe. Valencia.
  2. Tutor de Grado Practicum AP. Centro de Salud Trinitat. Valencia.
  3. Doctor/a en Ciencias de la Salud. Grupo de investigación GREIACC. Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. Valencia.
  4. Grupo de investigación GREIACC. Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. Valencia.
 
CONTACTO:
 
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Resumen

 
Objetivo: describir los cambios experimentados con el paso de los años en España por la profesión enfermera y sus consecuencias en la consolidación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria con sus competencias específicas.
Método: revisión bibliográfica sobre la evolución de la Enfermería en España. Se realizó una búsqueda bibliográfica entre enero y febrero de 2020 en las bases de datos CUIDEN, PubMed, SCIELO, DIALNET y CINAHL, en la Revista de Historia de los Cuidadores Profesionales y de las Ciencias de la Salud y en la Revista Peruana del Cuidado de la Salud y Salud Global. Tras aplicar la estrategia de búsqueda definida y atendiendo a las variables de estudio se seleccionaron 10 registros.
Resultados: la existencia de los practicantes y su posterior unificación en asistentes técnicos sanitarios no contribuyó al desarrollo de la Enfermería comunitaria. La especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) se abandonó hasta el año 2005. Las enfermeras especialistas prestan cuidados de calidad.
Conclusiones: la Enfermería Comunitaria constituye el lugar de trabajo donde las enfermeras pueden desarrollar todas las potencialidades de la profesión y, aunque las enfermeras especialistas en EFyC son capaces de garantizar unos cuidados de calidad, de otorgar valor a la Atención Primaria de Salud (APS) y suponen una clara mejora para esta, se evidencia un retraso en el desarrollo de la disciplina en España respecto al nivel de desarrollo internacional.
 
PALABRAS CLAVE:
enfermera; rol; Atención Primaria de Salud.
 

Title:

Historical development of Nursing and Family and Community Nursing specialty in Spain.

ABSTRACT:

 
Purpose: to describe changes appeared in nursing profession over the years in Spain, and their implications for the consolidation of the specialty of Family and Community Nursing with its specific competences.
Methods: a literature review on the development of Nursing in Spain. A literature search was carried out in January and February 2020 in CUIDEN, PubMed, SCIELO, DIALNET, and CINAHL databases, and in the journals Revista de Historia de los Cuidadores Profesionales y de las Ciencias de la Salud and Revista Peruana del Cuidado de la Salud y Salud Global. Based on a defined search strategy and on the study endpoints, 17 records were selected.
Results: the existence of the “practicantes” and their later integration as “asistentes técnicos sanitarios” did not contribute to the development of Community Nursing. Family and Community Nursing as a specialty was abandoned until 2005. Nursing specialist provide quality care.
Conclusions: Community Nursing is the workplace where nurses can develop their full potential and, although Family and Community Nursing specialists are able to ensure quality care, to give value to Primary Health Care, an to clearly improve it, there is evidence of a delay in the development of the specialty in Spain, compared to the level of its international development. 
 
KEYWORDS:
nurse; role; Primary Health Care.
 
 

Introducción

 
Antecedentes
Ser conocedor de la evolución de la Enfermería como disciplina mediante su demostración histórica es necesario para comprender la actualidad de la profesión (1).
La Enfermería incluye los cuidados que se prestan a las personas de todas las edades, grupos, familias y comunidades (2,3). Ligados a la comunidad, los principios de la práctica profesional se dan en toda su profundidad al ejercer el cuidado (2,4); los cuidados, principal propósito de la enfermera, otorgan mayor autonomía a la profesional al hacerlos suyos así como al apoyarse en los argumentos teóricos que sustentan su práctica (5).
En 1857 aparece la "Ley de Bases para la Institución Pública", denominada popularmente "Ley Moyano". A partir de este momento, todas las profesiones de la salud en España quedan reguladas por esta ley. En 1861, se publica el "Reglamento para las enseñanzas de Practicante y Matrona". No obstante, no se contempla ni se nombra la figura de la enfermera hasta 1915 (6).
La celebración en Alma-Ata (1978), la I Conferencia Internacional de Atención Primaria organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), promovió el interés y las acciones relacionadas con el desarrollo de la Atención Primaria en Salud (APS), lo que le dio un impulso decisivo (7,8). En ella se plantea la APS como pilar fundamental de la asistencia sanitaria, basada en la práctica científica y socialmente aceptada, definida como una serie de principios para la organización de servicios de salud y diversidad de criterios útiles para abordar las necesidades y los determinantes de esta (4,9). Además, se considera fundamental la contribución de enfermeras y matronas, las cuales deben dejar de ser el recurso del médico para pasar a ser un recurso para la comunidad (4,9). Actualmente sigue siendo la clave para materializar el derecho a la salud, principalmente a los más desfavorecidos (10,11).
Ante la necesidad de perfeccionar las condiciones para la atención de salud de la comunidad se plantea la renovación de la APS (7), un esfuerzo por la reconquista de valores sobre los cuales se sustentan los sistemas de salud como la  equidad, la solidaridad y el derecho a gozar del máximo grado de salud posible (12).
La especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) pretende formar enfermeras capaces de identificar las necesidades biopsicosociales de la comunidad y las relaciones que se producen entre sus miembros, de modo que otorgen cuidados que respondan a estas necesidades basándose en la evidencia científica y en el uso del método clínico y técnicas complejas. Por todo ello, las enfermeras representan un papel fundamental respecto al logro de la salud universal (5).
La especialidad es relativamente joven si se compara con su evolución en otros países (13). En el contexto nacional, el origen de la Enfermería Comunitaria se remonta al primer tercio del siglo XX, época en la cual se forman a las enfermeras
visitadoras, aunque no será hasta finales del siglo cuando se publique el Real Decreto (RD) 992/1987, de 3 de julio, que regule la obtención del título de enfermero especialista (14,15).
Según se explicita en el programa formativo de la especialidad de EFyC, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es función de la enfermera especialista conocer a la comunidad en la que desempeña su labor, así como los recursos de los que dispone. Puede identificar los elementos que influyen en la salud de la comunidad de manera positiva o negativa, por lo que está preparada para intervenir en órganos de Salud Pública y para ser una activa participante de la comunidad (14,16).
Tradicionalmente, los cuidados enfermeros han sido descritos por los propios profesionales como invisibles para el resto de la sociedad (17). Sin duda ninguna, la Enfermería es una profesión, pero la falta de reconocimiento por parte de la sociedad limita a sus profesionales (18). El conocimiento de los orígenes y logros de la profesión es fundamental para saber de dónde venimos, hacia dónde vamos y la importancia de la lucha por el desarrollo de la profesión (13).
En definitiva, de la necesidad de profundizar en el conocimiento de los cambios experimentados con el paso de los años en España por la profesión enfermera se deriva como objetivo del estudio, el describir dichos cambios y sus consecuencias en la consolidación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en España con sus competencias específicas.
 
Método
 
Diseño. Revisión bibliográfica.
Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda exhaustiva en diversas bases de datos entre enero y febrero de 2020, entre las cuales se encuentran CUIDEN, PubMed, SCIELO, DIALNET y CINAHL, además de la Peruvian Journal of Health Care and Global Health (HGH), no indexada en ninguna de las bases de datos empleadas. Se utilizaron los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (19): “enfermera”, “rol”, “Atención Primaria de Salud”, así como los Medical Subject Heading (Mesh)(20): “community health nursing”, “nurse’s role” y “primary health care”. Respecto a los operadores boolenanos se utilizó principalmente AND junto con diversos filtros como “palabras clave” o “título” debido a que el objetivo perseguido era acotar la búsqueda para conseguir mayor especificidad.
Criterios de selección. Se incluyeron todos los artículos españoles que estuvieran redactados en los últimos cinco años, aunque de forma excepcional, este límite se amplió hasta los siete años, en el caso del artículo “Género y profesión en la evolución histórica de la Enfermería Comunitaria en España” (21), debido a que tras la lectura crítica del mismo se llegó a la conclusión de que aportaba gran valor. Se descartaron los artículos con baja calidad metodológica.
Variables de la revisión. Perspectivas acerca de la evolución de la Enfermería, desarrollo de la especialidad, rol que desempeñan las enfermeras especialistas de EFyC y repercusión en el sistema sanitario.
Criterios de calidad metodológica. La valoración de la calidad metodológica de los estudios se realizó mediante los criterios de calidad de CASPe (22) (puntuación por debajo de 5) y Strobe (23) (puntuación por debajo de 19). CASPe se utilizó para valorar estudios cualitativos así como revisiones bibliográficas, mientras que Strobe se empleó para la valoración de estudios observacionales. Además, también se valoró el nivel de evidencia y el grado de recomendación mediante la escala Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (24).
 
Resultados
 
La totalidad de los registros obtenidos mediante la búsqueda bibliográfica fue de 479 artículos. En un primer cribado se descartaron 27 artículos al tratarse de artículos duplicados. A continuación, tras realizar la lectura del título y resumen, se desestimaron 371 publicaciones por no presentar adecuación con el tema del trabajo, por lo que quedaron 81 registros seleccionados para llevar a cabo la lectura crítica. Tras dicha lectura se excluyeron 64 publicaciones, seleccionándose finalmente 17 artículos (Figura 1, Tabla 1).
 
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Discusión
 
Desarrollo cronológico de la evolución de Enfermería y de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en España
La Enfermería se remonta al inicio de la humanidad, desempeñando un papel fundamental a lo largo de la historia. Durante el cristianismo apareció la figura de Febe, la primera enfermera visitadora de la historia (1).
En la primera mitad del siglo XIX, las aportaciones de Concepción Arenal en el ámbito nacional, como precursora de la visitadora sanitaria y Florence Nightingale de carácter internacional como la primera enfermera de salud pública (1,25), fueron fundamentales para el desarrollo de la Enfermería comunitaria.
En 1859, Flocence Nightingale publicó las Notas de Enfermería y un año después abrió la Primera Escuela de Enfermería (1,26).
En 1862, Rathbone, en contacto con Florence Nightingale, fundó la Asociación de Enfermeras de Distrito, que tenía por objeto establecer un servicio permanente de enfermeras a domicilio. Se considera la primera escuela de Enfermería de Salud Pública del Mundo (25,26). Sin embargo, no es hasta 1896 cuando se abrió la primera escuela de Enfermería en España llamada Escuela de Enfermeras de Santa Isabel de Hungría (18,26).
Posteriormente, en 1902, se estableció en España un programa de enseñanza a partir de la Ley de Instrucción Pública de 1857 (1). Aunque se hablaba de Enfermería, matronas y practicantes no fue hasta 1915 cuando se reguló el título de enfermera al aprobarse el primer plan de estudios con carácter nacional. La expedición del título oficial de enfermera, fue la primera normativa legal que impulsó el proceso de profesionalización de la Enfermería en España (25,26).
Como consecuencia de la falta de personal, en las décadas de los años 20 y 30 se crearon varias instituciones docentes. Así surgieron la Escuela Nacional de Puericultura en 1923 (24), la Escuela Nacional de Salud en 1924 (25), la Escuela de Visitadoras Puericultoras en 1926 y la Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras en 1932 (24,25).
Otro hecho importante en el desarrollo de la profesión fue la creación de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias en 1934. La primera iniciativa de la asociación fue la puesta en marcha de una publicación trimestral: “La Visitadora Sanitaria. Boletín de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias”, cuya finalidad era divulgar las noticias de carácter profesional, publicar artículos técnicos para favorecer la formación continuada y poner en contacto a las profesionales (25).
A raíz de la reforma sanitaria de la Segunda República, en 1935 los practicantes pasaron a integrarse en el nuevo organigrama sanitario al constituirse el Cuerpo de Practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria. Este hecho gestó el conflicto entre enfermeras y practicantes. Los practicantes reclamaban la exclusividad de las intervenciones de Salud Pública, aunque la formación de las enfermeras era de mayor especificidad, al incluir materias de Salud Pública y de acción social. Por tanto, era la enfermera la profesional que prestaba los cuidados que necesitaban los enfermos mientras que el practicante realizaba las técnicas (21).
La solución a este conflicto pasó por la creación del título oficial de enfermera, suprimiendo todos los existentes, incluso el de practicante. Sin embargo, los practicantes rechazaron la propuesta, sus argumentos se basaban en consideraciones que pretendían poner en valor la masculinidad, ya que consideraban que las actividades de Salud Pública no eran adecuadas para mujeres (21).
En 1936, con la Guerra Civil Española el proceso de institucionalización de la Enfermería de Salud Pública se vio interrumpido (25). Se paralizó la formación de enfermeras, matronas y practicantes. Durante este periodo quienes se encargaban de la asistencia en los hospitales eran mujeres jóvenes que no tenían la formación adecuada para llevar a cabo los cuidados (18,26).
A lo largo de las décadas de 1950, 1960 y 1970, la situación fue empeorando para las enfermeras (21). El RD de 4 de diciembre de 1953 produjo la unificación de matronas, enfermeras y practicantes en una sola profesión, ATS, masculino y femenino. El plan de estudios de los ATS se publicó por completo en 1955 (26).
La instauración del título de ATS supuso un importante freno al proceso de profesionalización de la Enfermería en España y un retroceso en lo conseguido hasta el momento, las enfermeras perdieron su nombre y tuvieron que asumir una nueva denominación que no se correspondía ni con su historia ni con sus funciones basadas en los cuidados de salud (25,26). La nueva titulación ponía el énfasis en lo que los practicantes reivindicaban, su carácter auxiliar y técnico así como la diferenciación de contenidos de la enseñanza en función del género (21,18).
Tras la llegada de la democracia y por el RD 2128/1977, la Enfermería se convirtió en titulación universitaria, por lo que desapareció la titulación de ATS, se estableció la figura del Diplomado Universitario en Enfermería (DUE) y se crearon las Escuelas Universitarias de Enfermería (EUE). Es con la inclusión de la Enfermería en el ámbito universitario cuando se retoman las vías de progresión del pasado, apareciendo nuevas asignaturas con un enfoque distinto las anteriores (25).
En 1987, se publicó en el Boletín Oficial del Estado el RD 992/1987, de 3 de julio, por el que se regulaba la obtención del título de enfermera especialista. Se crearon siete especialidades entre las que se contemplaba la Especialidad de Enfermería en Salud Comunitaria. Este decreto parecía indicar que se desarrollarían las especialidades enfermeras, pero por diversos problemas no se llegaron a desarrollar en aquel momento, no siendo hasta 2010 cuando apareció la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) (15,27).
Mediante el RD 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería, se publicaron los programas formativos de seis de las siete especialidades, entre las cuales se encontraba la especialidad de EFyC (15,28,29). La especialidad imitaba la denominación de la especialidad médica a diferencia de cómo había sido descrita en el RD 992/1987, en el que aparecía como Enfermería de Salud Comunitaria (15,27). El primer paso tras la publicación de este decreto fue la construcción de la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria (15).
También fue en 2005 cuando se produjo una modificación de los planes de estudios, pasando así de DUE a enfermera (26). Con el RD 183/2008, de 8 de febrero, se determinó la formación de enfermeras especialistas en EFyC en Unidades Docentes Multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria (UDM AFyC). De esta forma, las enfermeras se integraban en clara desigualdad, presentando escasa posibilidad de acceso a los puestos de responsabilidad de dichas UDM AFyC (15,27,30) aunque, según Represas-Carrera et al. (30), en el 52% de los casos la presidencia de la subcomisión de docencia de las Unidades Docentes está ocupada por una enfermera.
En el año 2010, con la reforma universitaria, la diplomatura se transformó en Grado en Enfermería (21). Es en el mismo año cuando apareció la especialidad de EFyC, al aprobarse su programa formativo. Un aspecto relevante en la evolución histórica de esta especialidad fue la creación en el año 1994 de la primera sociedad científica española en Enfermería comunitaria, la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC); a partir de esta primera sociedad científica se crearon otras como la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) en 1998, cuyo fin era el de agrupar las diferentes sociedades y asociaciones de las distintas Comunidades Autónomas (CC.AA.). Como resultado del trabajo de las sociedades científicas, en el año 2000 se publicó un documento en el que justificaba la necesidad de desarrollar la especialidad en cuestión (15,26). Sin embargo, Represas-Carrera et al. (30) defienden en su estudio que a pesar de que las Sociedades Científicas de Enfermería Familiar y Comunitaria son conocidas por la gran mayoría de profesionales residentes y especialistas de EFyC que fueron encuestados, solamente la mitad de ellos considera que estas sociedades estaban impulsando el desarrollo de la especialidad.
La especialidad de EFyC abarca tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad, epidemiología y administración sanitaria en el ámbito individual y comunitario de la Atención Primaria de Salud (APS). Por tanto, esta especialidad incluye competencias a adquirir y desarrollar en materia de Salud Pública, así como aspectos de docencia e investigación, gestión, calidad y medioambientales. Lo que Rathbone ya proponía hace aproximadamente unos 150 años, no fue capaz de ver la luz en España hasta 2013, año en el cual recibieron la titulación de especialistas en EFyC la primera promoción en España (14,26,29). Debido a que en España la APS supone una de las mayores fortalezas de nuestro sistema sanitario, las enfermeras especialistas en EFyC se encuentran ante una gran oportunidad de posicionamiento y liderazgo profesional (31).
Mediante la Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, se aprobó el programa formativo de la especialidad de EFyC y fue con la Orden SAS/2447/2010, de 15 de septiembre, por la que se aprobó en la convocatoria de la prueba selectiva de 2010, el acceso en el siguiente año a plazas de formación sanitaria especializada para graduados en Enfermería, según la cual se ofertaron las primeras 132 plazas formativas para especialistas de EFyC. Aunque está permitida la formación de Enfermero Interno Residente (EIR) en todas las CC.AA., el número de plazas ofertadas es insuficiente, a pesar de que este aumenta cada año. Además, actualmente muy pocos especialistas en EFyC se encuentran desempeñando su actividad profesional en APS (15,27,30).
Las competencias que debía adquirir el especialista durante su formación se recogen en el Programa Oficial de la Especialidad (POE) (32). Posteriormente, a partir del RD 639/2014, de 25 de julio, se reguló la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica (15).
Actualmente, aunque once CC.AA. han desarrollado la normativa autonómica de la especialidad de EFyC, no todas han contratado especialistas en esta categoría, reflejo de un lento desarrollo en el ámbito laboral. Además, es la única especialidad de Enfermería en la que no se ha desarrollado la prueba extraordinaria de acceso a la especialidad, solicitada por alrededor de 44.000 enfermeras (15,27). Los datos de 2015 reflejan que en España, el número de enfermeras especialistas en EFyC es un 45% inferior a la media europea (14).
Las especialistas en EFyC han conseguido hasta ahora dos grandes logros. En primer lugar, el reconocimiento de la complejidad y especificidad del trabajo que desempeñan las enfermeras en APS por parte de los demás profesionales, y en segundo lugar han puesto de manifiesto la necesidad de contar con profesionales de Enfermería cualificados que sean capaces de coordinar profesionales y servicios, gestionar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad así como ponerse al frente del cuidado en el domicilio (14). Estas especialistas tienen la tarea de ser el motor de cambio hacia un nuevo modelo de atención centrado en las personas, fomentando su autonomía e independencia, respetando la toma de decisiones, en el cual el autocuidado en la prevención, promoción y seguimiento de la enfermedad sea el pilar básico de sus intervenciones (14,30). Por tanto, la incorporación de las especialistas es clave para la mejora de APS (14).
Un estudio realizado en Cataluña, al comparar diferentes modelos de gestión, llegó a la conclusión de que al dotar de una mayor autonomía a los equipos de atención primaria (EAP) y al realizar las enfermeras una mayor prevención y promoción de la salud, se consiguió aumentar la capacidad resolutiva, facilitar el acceso a más pruebas diagnósticas y disminuir la lista de espera así como los reingresos hospitalarios (14).
En términos generales, las enfermeras sienten una falta de reconocimiento social, político y profesional derivada de la invisibilidad de los cuidados que otorgan. Por ello, está en nuestras manos continuar con el impulso de la profesión enfermera en busca del beneficio de la población, dando a conocer la especialidad de EFyC así como la función que desempeña. Es fundamental para la población y para la propia evolución de la profesión, seguir desarrollando la Enfermería en el ámbito de la comunidad y la Salud Pública, a la vez que realizar estudios donde se plasme el valor que aporta y el impacto que producen las especialistas en EFyC, porque según Santayana (33): “Aquellos que no recuerdan el pasado, están condenados a repetirlo.”
 
Conclusión
 
El esfuerzo histórico de las enfermeras representa la lucha profesional vivida para que la Enfermería se encuentre en el lugar actual, evidenciándose un retraso en el desarrollo de la disciplina en España respecto al nivel de desarrollo internacional. Las enfermeras especialistas suponen una mejora al ser capaces de coordinar profesionales y servicios, gestionar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad así como ponerse al frente del cuidado en el domicilio. Suponen el motor de cambio hacia un nuevo modelo de atención centrado en las personas, fomentando su autonomía e independencia, respetando la toma de decisiones, en el cual el autocuidado en la prevención, promoción y seguimiento de la enfermedad sea el pilar básico de sus intervenciones.
 

Bibliografía

 
[1] Rodríguez Acosta E, Suárez Daroca PI. Enfermería y su progreso en el tiempo. Revista EGLE [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]; 2(2):58-60. Disponible en: https://revistaegle.com/index.php/eglerev/issue/view/11
[2] Lagoueyte Gómez MI. El cuidado de enfermería a los grupos humanos. Rev. Univ. Ind. Santander. Salud [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]; 47(2):209-13. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-08072015000200013&lng=en
[3] Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). Definiciones. CIE [internet] [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.icn.ch/es/politicade-enfermeria/definiciones
[4] Lecue Martínez M, Dehesa Fontecilla MA, Sainz Navedo E. Evolución de la profesión enfermera en la comunidad. Academia.edu [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]; 225-9. Disponible en: https://www.academia.edu/24209201/10_CAP2_pp225a230_Evoluci%C3%B3n_de_la_profesi%C3%B3n_enfermera_en_la_comunidad
[5] Dandicourt-Thomas C, Martínez-Ortega MG, Mckenzie-Soria Y. Definición de deberes funcionales para el especialista de enfermería comunitaria que labora en la comunidad. Health Care & Global Health [internet] 2018 [citado 8 nov 2020]; 2(1):17-21. Disponible en: http://revista.uch.edu.pe/index.php/hgh/issue/view/2
[6] Ramos Santana S, Brito Brito PR, Sánchez Nicolás MF, Fernández Gutiérrez DA. Percepción de los pacientes acerca de la profesión enfermera en Atención Primaria. ENE [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]; 9(2). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5432980
[7] Romero Viamonte K, Castañeda Guillot CD. La Atención Primaria de Salud y la Enfermería. UNIANDES Episteme [internet] 2016 [citado 8 nov 2020]; 3(3):384-401. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6756325
[8] Lamata Cotanda F. Atención Primaria en España: Logros y Desafíos. Rev Clin Med Fam [internet] 2017 [citado 8 nov 2020]; 10(3). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2017000300164
[9] Chan M. Regreso a Alma-Ata [internet] 2008; [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.who.int/dg/20080915/es/ 
[10] Almeida G, Artaza O, Donoso N, Fábrega R. La Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas a 40 años de la Declaración de Alma-Ata. Rev Panam Salud Publica [internet] 2018 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2018.v42/e104/es/
[11] Morante Ramírez N. Atención Primaria de Salud y Atención Familiar y Comunitaria. Fa Editorial [internet] [citado 8 nov 2020]; 19-26. Disponible en: https://www.faeditorial.es/capitulos/enfermeria-familiar-y-comunitaria.pdf
[12] Franco-Giraldo Á. Atención primaria en salud (APS). ¿De regreso al pasado? Rev. Fac. Nac. Salud Pública [internet] 2011 [citado 8 nov 2020]; 30(1):83-94. Disponible en http://bibliotecadigital.udea.edu.co/handle/10495/5181
[13] Fernández Raigada RI, Santos Granda MI. Enfermería Familiar y Comunitaria en España: de Instructoras Sanitarias a Enfermeras Especialistas. [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://cuiden.fundacionindex.com/cuiden/extendida.php?cdid=643127_3
[14] Pisano González MM, González Pisano AC, Abad Bassols A. Enfermería Familiar y Comunitaria: claves de presente, retos de futuro. EnfermClin [internet] 2019 [citado 8 nov 2020]; 29(6):365-9. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7134144
[15] Martínez Riera JR. Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. La historia interminable. Rev ROL Enferm [internet] 2017 [citado 8 nov 2020]; 40(5):29-33. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6002984
[16] Monsalvo San Macario E, Sarrión Bravo JA. Consulta de alta resolución en cuidados: desempeñando competencias de la enfermera especialista en familia y comunidad. ENE [internet] 2019 [citado 8 nov 2020]; 13(4):152-61. Disponible en: http: / /web.b.ebscohos t .com/ehos t /detai l /detai l?vid=4&s id=28950034-7f49-47d3-88f3-ea6006cc579e%40pdc-vsessmgr06&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#AN=141063943&db=cin20
[17] García Moreno V, Brito Brito PR, Fernández Gutiérrez DA, Reyero Ortega B, Ruiznavarro Menéndez C. ¿Cómo crees que te ven?: imagen de la enfermería percibida por profesionales y usuarios. ENE [internet] 2015 [citado 8 nov 2020]; 9(3):16. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5432981
[18] Burguete Ramos MD, Martínez Riera JR, López Gómez J, Rico Berbegal P. Vivencia profesional de enfermeras españolas al final de su vida laboral. RIdEC [internet] 2017 [citado 8 nov 2020]; 10(1):6-15. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6332802
[19] Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (BIREME). Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). [internet] 2019. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
[20] U.S. National Library of Medicine (NIH). Medical Subject Headings (MeSH). [internet] 2020 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://meshb.nlm.nih.gov/search
[21] Bernabeu-Mestre J, Carrillo-García C, Galiana-Sánchez ME, García-Paramio P, Trescastro-López EM. Género y profesión en la evolución histórica de la Enfermería Comunitaria en España. Enferm Clin [internet] 2013 [citado 8 nov 2020]; 23(6):284-9. Disponible en: http://cuiden.fundacionindex.com/cuiden/extendida.php?cdid=686617_1
[22] Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe). Programa de Habilidades en Lectura Crítica Español. [internet] 2016. [citado 8 nov 2020]. Disponible en: http://www.redcaspe.org/
[23] Strenghtening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE). STROBE Checklists [internet] 2007 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://www.strobe-statement.org/index.php?id=available-checklists[24] Primo J. Niveles de evidencia y grados de recomendación (I/II). Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día [internet] 2003 [citado 8 nov 2020]; 2(2):39-42. Disponible en: https://www.veterinariacalice.com/db-docs/Docs_propiedades/nid_93/niveles_grados.pdf
[25] Vegas Pardavila E. Evolución de la Enfermería Familiar y Comunitaria en España 25 años después de la reforma de Atención Primaria [tesis doctoral]. España: Universidad de Alicante; 2015 [citado 8 nov 2020]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=63833
[26] Pérez-Vico Díaz de Rada L, Duarte Climents G, Sánchez Gómez MB, Gómez Salgado J. Historia de la Enfermería Familiar y Comunitaria en España: una revisión de la literatura. RqR Enfermería Comunitaria [internet] 2018 [citado 8 nov 2020]; 6(2):20-33. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6490891
[27] Martínez Riera JR, Carrasco FJ. Enfermería familiar y comunitaria, cronología de una especialidad. Enferm Clin [internet] 2019 [citado 8 nov 2020]; 29(6):352-6. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7134142
[28] Rodríguez-Martínez G, Serrano-Martínez M, Ibáñez-Gómez A, Perdikidi-Guerra A, Ariza-Cardiel G, Martín-Fernández J. An analysis of primary nurse consultation in the Community of Madrid. Enferm Clin [internet] 2019 [citado 8 nov 2020]; 29(3):170-7. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467050
[29] García-Martínez P, Lozano-Vidal R, Herraiz-Ortiz MdC, Collado-Boira E. Competencias adquiridas en investigación y Salud Pública en la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en la Comunidad Valenciana. Enferm Clin [internet] 2017 [citado 8 nov 2020]; 27(5):303-7. Disponible en: http://web.b.ebscohost.com/ehost/detail/detail?vid=6&sid=28950034-7f49-47d3-88f3-ea6006cc579e%40pdc-vsessmgr06&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#AN=125057594&db=cin20
[30] Represas Carrera FJ, Comesaña-Diego L, Carrera-García Á, Fernández Fernández M, Rodríguez-Iglesias FJ, Calvo-Pérez AI, et al. Situación actual de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en España. Enferm Global [internet] 2016 [citado 8 nov 2020]; 15(4):197-208. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5725903
[31] Contel JC. La atención integrada y el reto de la cronicidad. Enferm Clin [internet] 2018 [citado 8 nov 2020]; 28(1):1-4. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1130862117302115?via%3Dihub
[32] Oltra-Rodríguez E, Martínez-Riera JR, Mármol-López MI, Pastor-Gallardo FJ, Gras-Nieto E, Holgado-Fernández A. La formación de especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria según las responsables de las unidades docentes. Enferm Clin [internet] 2017 [citado 8 nov 2020]; 27(3):179-85. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5998332
[33] Santayana G. La vida de la razón. Madrid: Editorial Tecnos; 2005.