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Autores

¹ Dolores María Pérez Hernández

¹ José Javier Jiménez Gallego

¹ María Rosario Verdú Nicolás

² J. Patricia Moreno Pina

³ Antonia Ballesta Cabrero

1. BSc Nurs. RN. Centro de Salud Jesús Marín. Servicio Murciano de Salud. Murcia.
2. PhD. MSc Nurs. BSc Nurs. RN. Técnico de Gestión. Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. Murcia.
3. MD. Subdirectora Médica de continuidad. H.C.U. Virgen de la Arrixaca. Servicio Murciano de Salud. Murcia.

Dirección de contacto: dph45s@gmail.com 

 

Resumen

Objetivo: identificar a personas con diabetes mellitus tipo 2 sin diagnóstico previo y en situación de prediabetes o de alto riesgo de padecerla en los próximos diez años, e intervenir proactivamente con programas basados en cambios sobre los estilos de vida.

Método: estudio prospectivo, con doble cribado secuencial, primero mediante la administración telefónica del cuestionario de Findrisc y segundo con la medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1C). La población diana fueron las personas con edad comprendida entre los 45-65 años correspondientes a dos cupos enfermeros de Atención Primaria. La fuente de datos fue la historia clínica de la base de datos de OMI-AP y listados de personas entre 45 y 65 años sin diagnóstico previo de diabetes, ni prediabetes. 

Resultados: de la muestra final de 530 personas, 97 tenían ≤ 7 puntos (18,30% sin riesgo), 276 personas entre 7-14 puntos (52,07% riesgo bajo-moderado) y 157 personas ≥ 15 puntos (29,62% riesgo alto). Se detectaron seis personas con diabetes nuevas y 14 prediabéticas. Las seis personas diabéticas fueron incluidas en un programa de diabetes, a las 14 personas con prediabetes se les realizó un seguimiento intensivo, los sujetos con riesgo alto fueron incluidos en un programa de modificación de estilos de vida.

Conclusiones: los resultados obtenidos en este estudio demuestran la eficacia de una intervención proactiva enfermera en el ámbito de la Atención Primaria de salud.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; enfermera; salud comunitaria; prevención; promoción de la salud estilos de vida saludable.

 

Title: Anticipating diabetes

Abstract

Purpose: to identify people with not previously diagnosed type 2 diabetes mellitus, prediabetic individuals and people with a high risk of diabetes within ten years; and to act proactively by means of programs based on a change in lifestyle.

Methods: a prospective study, with a sequential double screening, firstly using a telephone-administered Findrisc questionnaire and secondly by measuring glycosylated hemoglobin (HbA1C). Target population included people aged 45-65 years from two nursing care lists in Primary Care. Data were collected from clinical records in OMI-AP database and lists of 45-65-years-old individuals with no previous diagnosis of diabetes or prediabetes. 

Results: out of the final sample of 530 individuals, 97 had ≤ 7 points (18.30%, no risk), 276 had 7-14 points (52.07% low-moderate risk), and 157 had ≥ 15 points (29.62% high risk). Six new diabetic and 14 prediabetic patients were found. All six newly-diagnosed diabetic patients were included in a diabetes program; all 14 patients with prediabetes were carefully followed, with high risk patients being included in a lifestyle change program.

Conclusions: the findings of the present study show that nursing proactive intervention in a Primary Care setting is effective.

Keywords: type 2 diabetes mellitus; nurse; community health; prevention; health promotionhealthy lifestyle.

 

Introducción

La diabetes tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves en la actualidad. Sus proporciones son ya epidémicas en la mayor parte del mundo. Las estimaciones actuales la sitúan en 246 millones de personas afectadas en todo el planeta, una cifra que puede llegar a los 380 millones en el año 2030 si se cumplen las últimas predicciones (1-3). La diabetes es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal y conlleva un importante riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Los costes derivados del tratamiento de la diabetes se convierten en una de las principales partidas presupuestarias que deben asumir las sanidades públicas (2-4).

Según los resultados preliminares del estudio di@bet.es (5), casi un 30% de la población adulta presenta alguna alteración del metabolismo hidrocarbonado y sitúa la prevalencia total de DM2 en el 13,8% de la población adulta española, con un 6% de casos sin diagnosticar y en un 14,8% la prevalencia de prediabetes. Entre las conclusiones de este estudio se encuentra la pertinencia de llevar a cabo un screening de población para detectar diabetes mellitus desapercibidas.

El Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) (6,7) es una de las herramientas más eficientes para seleccionar los sujetos con un mayor riesgo de desarrollar diabetes. No necesita prueba sanguínea y puede ser usado por correo postal, por lo que puede autoadministrarse. Como prueba de cribado permite descartar una gran cantidad de personas con bajo riesgo, seleccionando aquellas que o bien serían susceptibles de incluirse en programas de prevención de riesgo de DM2 o de ser sometidas a una segunda prueba de cribado como la medida de la glucemia basal (GB), la determinación de hemoglobina glicada (HbA1c) o la realización de una sobrecarga oral de glucosa.

El FINDRISC es usado en la estrategia del Finnish Diabetes Prevention Programme y como instrumento para el cribado en otros estudios de intervención poblacional como el Diabetes in Europe: Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutrition intervention (DEPLAN) (8,9) o el European Guideline and Training Standards for Diabetes Prevention (IMAGE) (10). 

El National Institute for Health and care Excellence (NICE) (11) recomienda realizar el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada tres o cinco años en personas a partir de los 40 años. El Canadian Task Force on Preventive Health Care (12) recomienda también cribado mediante una escala de valoración de riesgo validada como el FINDRISC cada tres o cinco años, con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA1c como prueba diagnóstica tras el FINDRISC.

Se ha demostrado que un programa de prevención primaria basado en los cambios en los estilos de vida (13,14) de la DM2 implantado en las condiciones rutinarias de Atención Primaria de Salud (APS) es efectivo en la reducción del desarrollo de DM2 entre los pacientes de alto riesgo, pero habitualmente se usan estrategias oportunistas de implementación en el contexto clínico rutinario, abordando solo a las personas sanas que acuden a las consultas de los centros de salud, normalmente por problemas de salud agudos, por lo que las coberturas poblacionales son bajas (14). Según este estudio multicéntrico de dos años y medio de duración el alcance del cribado en la población potencial en el contexto rutinario de APS es de un 6,3% y ha demostrado que tras una intervención intensiva en modificación de estilos de vida se logra una reducción de un 37% en la tasa de desarrollo de diabetes.

Existe un interés cada vez mayor en lograr que aquellas intervenciones con demostrada eficacia y efectividad en la prevención de la DM2 puedan ser integradas en la práctica clínica y cartera de servicios de los centros de Atención Primaria (15), y que lleguen realmente a aquellos ciudadanos con necesidad de recibirlos.

Con este espíritu, en el acuerdo de gestión para el año 2017 se introdujo un indicador para cribado de factores de riesgo de diabetes dirigido a personas mayores de 45 años, el objetivo fue superar el 15% de cribado en esta población en el segundo semestre del año.

No cabe duda de que la Atención Primaria es el escenario asistencial donde se deben de llevar a cabo los programas de cribado de factores de riesgo y donde se puede intervenir precozmente para evitar o retrasar el desarrollo de este tipo de patología crónica, pero la dificultad radica en las estrategias de captación de este grupo de personas, sobre todo de edad comprendida entre 45-65 años. Por ello, se plantea realizar una intervención proactiva consistente en llamar por teléfono a todas las personas con edades comprendidas entre los 45 y los 65 años sin diagnóstico previo de diabetes.

Otro elemento clave que justifican esta intervención es que la diabetes se encuentra entre las líneas de investigación estratégicas de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (16) y la creación de la Unidad de Diabetes del Área VI a finales del año 2016.

Los objetivos fueron identificar a personas con diabetes mellitus tipo 2 sin diagnóstico previo y en situación de prediabetes o de alto riesgo de padecerla en los próximos diez años, e intervenir proactivamente con programas basados en cambios sobre los estilos de vida.

 

Material y métodos

Se trata de un estudio prospectivo, con doble cribado secuencial en sujetos no diabéticos, primero mediante el cuestionario de Findrisc y segundo con la medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1C). El lugar donde se desarrolló el estudio fue la Zona Básica de Salud (ZBS) de Molina de Segura-Sur. La población diana fueron las personas con edad comprendida entre los 45-65 años sin diagnóstico previo de diabetes correspondientes a dos cupos enfermeros de nueva incorporación, lo que supone un total de 1.201 personas y que constituye el tamaño muestral inicial. 

Como fuente de datos se utilizó la historia clínica de la base de datos de OMI-AP, listados de personas mayores de 45 años y menores de 65 años sin diagnóstico previo de diabetes, ni prediabetes, donde consta el nombre completo y/o nº de historia clínica de OMI-AP y número de teléfono, facilitado por servicios centrales.

El cuestionario FINDRISC (6), basado en los resultados de la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años, fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Se trata de un test de ocho ítems que incluye edad, índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal, actividad física, ingesta de fruta y verdura, actividad física y los antecedentes personales de hipertensión arterial y cifras de glucemia elevadas, así como los antecedentes familiares de diabetes. Se puntúa mediante una escala numérica que oscila entre 0 y 5 puntos según el ítem. Puede ser autoadministrado y permite detectar a sujetos de alto riesgo en la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar a personas con DM2 no detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. En el primer estudio de validación (7), cuyo objetivo fue desarrollar una herramienta como sistema de puntuación simple, práctico e informativo para caracterizar a las personas de acuerdo con su riesgo futuro (durante un periodo de 10 años) de tener DM2, la edad de los participantes estaba comprendida entre los 45 y los 64 años. Por este motivo, la intervención llevada a cabo en el presente estudio también se ha dirigido a esta franja de edad.

La autorización para la extracción de datos de la historia clínica electrónica (OMI) fue aprobada por la gerencia del área 6 de la Región de Murcia previa solicitud de esta.

En el presente estudio no hubo una Hoja de Información al Paciente (HIP) como tal, ya que se realizó mediante línea telefónica, así se ofreció la información de dicho estudio, al igual que se obtuvo el consentimiento informado (CI).

Se realizó una captación activa de estas personas mediante entrevista telefónica, entre el 15 de enero y el 15 de abril de 2018. Se solicitó una beca (FFIS) (17) con la que se contrató a una enfermera media jornada durante tres meses, para sustituir en consulta a las enfermeras titulares de sendos cupos y estas pudieran realizar la captación activa de este grupo de personas.

Se contactó telefónicamente, con las personas que figuraban en el listado y tras presentar el programa y el objetivo que se perseguía, se pidió la colaboración del usuario. Una vez aceptada la participación se hizo el test de Findrisc, se registró el resultado en la historia clínica y se siguió el siguiente procedimiento (Figura 1):

Con Findrisc ≥ 15 se dio al usuario cita con la enfermera correspondiente para la realización de HbA1c:

Si HbA1c ≥ 6,5% se incluyó en el programa de diabetes.

Si  presenta prediabetes HbA1c: 6-6,4% es preciso ofrecer una intervención intensiva en modificación de estilo de vida, control anual (HbA1c) e identificar otros factores de riesgo: actividad física, dieta, IMC > 25, HTA, etc.

Si HbA1c < 6% no hay diabetes. Repetir el cribado de GB o HgA1c cada cuatro años si la edad es ≥ 45 y anualmente si hay otros factores de riesgo. Ofrecer consejo si presenta algún factor de riesgo adicional.

Con Findrisc ≤ 14 puntos, recomendar repetir test a los cuatro años.

Para evaluar los resultados se utilizaron los siguientes indicadores:

1. Nº de personas con las que se contacta por teléfono/nº total de personas de la población diana.

2. Nº de personas que responden al test de Findrisc/número total de llamadas.

3. Nº de personas con Findrisc ≥ 15 /nº total de personas que responden al test.

4. Nº de personas con HbA1c ≥ 6,5%/nº de personas con Findrisc ≥ 15 (confirmación diabetes). 

5. Nº de personas con HbA1c: 6-6,4%/nº de personas con Findrisc ≥ 15 (prediabetes).

6. Nº personas que aceptan intervención intensiva de modificación de estilos de vida/nº de personas con HbA1c: 6-6,4%.

Se diseñó una hoja de recogida de datos para tal efecto. Los resultados se expresan en números absolutos, porcentajes y medias, se utilizó la hoja de cálculo Excel 2010 para realizar los cálculos.

 

Resultados

La muestra inicial estuvo compuesta por 567 hombres y 634 mujeres con una edad media de 53,76 años, (45,35 a 56,20 años, con un intervalo de confianza del 95%) (Tabla 1). En 38 personas no constaba el número de teléfono en la historia clínica, por lo que no se pudo contactar con ellas. Se realizaron 1.201 llamadas de teléfono, ya que a algunas personas se les llamó en dos ocasiones y finalmente se pudo contactar con 578 sujetos, 48 de ellos se niegan o no pueden participar en el estudio; finalmente aceptaron colaborar en el estudio 530 personas. El género y la edad media de estas 530 personas es comparable a los de la muestra inicial (Tabla 1).

En cuanto a los resultados del test sobre esta población de 530 personas (Tabla 2), 97 tenían ≤ 7 puntos (18,30% sin riesgo), 276 personas entre 7-14 puntos (52,07% riesgo bajo-moderado) y 157 sujetos ≥ 15 puntos (29,62% riesgo alto). 

Las personas con riesgo alto fueron citadas en la consulta enfermera correspondiente para realizar un análisis de HbA1c, de las cuales se han detectado seis personas con diabetes nuevas (3,82%) y 14 prediabéticas (8,91%) (Tabla 3). Las seis personas diabéticas fueron incluidas en el programa de diabetes mellitus en el centro de salud y a las 14 personas con prediabetes se les realizó un seguimiento intensivo. El resto de personas con riesgo alto fueron incluidas en un programa de modificación de estilos de vida.

 

 

Discusión y conclusiones

No fue posible contactar con 671 personas por razones diversas, en 38 de ellas no constaba el número de teléfono y el resto no respondieron al mismo, tal vez uno de los motivos de este elevado número de sujetos con los que no se pudo contactar fue debido a la franja horaria en que se efectuaron las llamadas, ya que se realizaron en horario laboral y al ser personas en edad activa se puede suponer que se encontraban en el trabajo, lo que ha resultado ser una limitación para el estudio. Sí se pudo establecer contacto telefónico con 578 personas, de las cuales 48 se negaron a participar, algunas de ellas desconfiaban al preguntarles por teléfono sobre datos como peso, talla, medidas de cintura, etc., el resto colaboraron muy amablemente, este hecho también pudo suponer otra limitación en el estudio. Finalmente se incluyeron a 530 personas, lo que supone el 44,13% de la muestra inicial. 

De las 530 personas incluidas en el estudio, 97 tenían riesgo bajo de tener diabetes en los próximos diez años, por lo que se les aconsejó una nueva revisión y test de Findrisc cada cuatro años. Otros 276 sujetos presentaron riesgo bajo-moderado y se les recomendó una nueva revisión y test Findrisc cada año, además de consejo sobre ejercicio, dieta y hábitos de vida saludables. Finalmente 157 personas fueron identificadas como de riesgo alto. De estas últimas, 14 fueron identificadas en situación de prediabetes y seis fueron identificadas como nuevos diabéticos mediante la realización de la HbA1c; en todas ellas se ha podido intervenir precozmente para mejorar el control de la enfermedad y retrasar la aparición de complicaciones. Las 137 personas restantes han sido incluidas en un programa de intervención sobre modificación del estilo de vida. Puesto que existe evidencia científica de que mantener la pérdida de peso a largo plazo disminuye la incidencia de diabetes hasta en un 89% en individuos con alto riesgo de DM2 (18) se puede suponer que esta intervención reducirá la incidencia de diabetes en estas 137 personas que tienen alto riesgo de padecerla. Por todo ello, se considera que se han cumplido los objetivos planteados al inicio del estudio.

Con el fin tener recogidos el máximo de datos antes de realizar el test por vía telefónica, se revisaron las historias clínicas para obtener información sobre IMC, género y edad, y solo citar en consulta a aquellas personas con resultados altos en el test, este hecho permitió aumentar la eficacia de la intervención y este aspecto constituyó una fortaleza en el planteamiento de la misma. 

Los estudios encontrados tras la búsqueda bibliográfica, que utilizan el test de FINDRISC para la prevención primaria de la diabetes, se basan en poblaciones de edades distintas, con mecanismos de captación y pruebas de confirmación de diabetes o prediabetes diferentes, por lo que no ha sido fácil establecer comparaciones. El estudio Pizarra (7), por ejemplo, incluyó a personas de edades comprendidas entre los 18 y los 65 años y se administró una sobrecarga oral de glucosa para la confirmación de diabetes.

En un ensayo clínico (14) en el que se incluyeron a usuarios con una edad comprendida entre 45 y 70 años, no diabéticos, que acudieron al centro de salud por cualquier motivo, durante un periodo de tiempo determinado, el alcance del cribado en esta población fue de un 5,3% en el grupo control y 7,3% en el grupo de intervención, mientras que en el presente estudio el alcance del cribado ha sido del 44,13%.

Los resultados iniciales de este estudio son comparables con otros (19), en el que el 75,19% de las personas fueron catalogadas como de bajo riesgo o sin riesgo y el 24,81% obtuvo valores alterados, aunque en su caso utilizaron valores de glucemia capilar y en el presente análisis se ha empleado el valor de la HbA1C. Sin embargo, otro estudio (20) que aborda el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en población adulta mediante el test de FINDRISK encontró que el 27,4% de personas tenía un riesgo ligeramente elevado y otro 27,4% en un riesgo alto.

A pesar de ser una patología bien conocida, la DM2 puede pasar desapercibida y, por tanto, no diagnosticada en el trabajo diario en Atención Primaria. La mayor fortaleza de este estudio es la demostración de que es posible realizar intervenciones relativamente sencillas, desde las consultas enfermeras de Atención Primaria: llevar a cabo un screening a través de la realización del test FINDRISK se hace pertinente, tanto para captar a esas personas no diagnosticadas como poder actuar precozmente sobre las personas con riesgo bajo-moderado y alto riesgo. Así se plantea como línea de investigación replicar esta intervención en el resto de los cupos enfermeros del centro de salud, así como evaluar el seguimiento a los seis y doce meses, de las 137 personas que han sido incluidas en el programa de intervención sobre modificación del estilo de vida.

La conclusión más importante de este estudio es que se han detectado precozmente seis personas con diabetes sobre las que se ha intervenido para mejorar el control de la enfermedad y retrasar la aparición de complicaciones; 14 personas en situación de prediabetes 137 sobre las que se está interviniendo para retrasar la aparición de la enfermedad, lo que demuestra la eficacia de una intervención proactiva enfermera en el ámbito de la Atención Primaria de salud.

 

Bibliografía

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[16]    Líneas estratégicas de investigación de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM). Fundación para la Formación e Investigación Sanitaria de la Región de Murcia [internet]. [citado 8 may 2019]. Disponible en: http://www.imib.es/ServletDocument?document=41977

[17]    Fundación para la formación e investigación sanitarias de la Región de Murcia. Convocatoria ayuda para la realización de proyectos de investigación en Atención Primaria (FFIS17/AP/02). Nº Expediente FFIS17/AP/02/01.

[18]    Penn L, White M, Lindström J, den Boer AT, Blaak E, Eriksson JG, Feskens E, et al. Importancia del mantenimiento de la pérdida de peso y la predicción del riesgo en la prevención de la diabetes tipo 2: análisis del ECA sobre el estudio europeo de prevención de la diabetes . PLoS One. 2013; 8(2):e57143.

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[20]     Araujo PJ. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en población adulta. Metas Enferm 2016; 19(4):6-11.

 

Authors

¹ Enrique Sanchis-Sánchez
² María Montserrat Sánchez-Lorente
³ Mª Rosario Salvador-Palmer
⁴ Rosa Mª Cibrián Ortiz-de Anda
⁵ An LD Boone
⁶ María Isabel Mármol-López

1. PhD. Assistant Professor. Faculty of Physiotherapy. University of Valencia. Spain
2. PhD. Assistant Professor. Nursing School of the University and Polytechnic Hospital La Fe, Valencia. University of Valencia. Spain
3. PhD. Associate Professor. Faculty of Medicine. University of Valencia. Spain
4. PhD. Full Professor. Faculty of Medicine. University of Valencia. Spain
5. MD. Preventive Medicine and Public Health specialist. University of Oviedo. Spain
6. PhD. Nursing School of the University and Polyt

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Abstract

Aim: the purpose of this review is to identify and appraise the available literature on Clinical Practice Guidelines (CPGs) implementation.

Methodological culture to introduce evidence into clinical practice is not standard. Dissemination of CPGs and passive training are the most used yet insufficient strategies.

CPGs implementation is a holistic process requiring accurate planning, enthusiasm and an implementation plan that facilitates local adaptation and evaluation. Nursing managers should participate in organizing implementation. Most barriers and facilitators are related to health professionals and to the social and organizational context.

Methods: a systematic search of online search engines MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CUIDEN and CPGs development and clearinghouses was conducted.

Results: of the 284 records identified by the search engines, only 20 were relevant. Additionally, 9 registers on implementation were retrieved from development and clearinghouses. A dynamic and particular implementation plan, organizational involvement, a multidisciplinary implementing team and local adaptation are crucial elements for successful implementation.

Conclusions: the quality and number of studies found in MEDLINE, EMBASE and CINAHL were similar. The information from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), the Guidelines International Network (GIN) and GuíaSalud stands out for its quality. The relationship between evidence, context and facilitation should be strengthened. There are no unique formulas to develop an implementation process.

Keywords: clinical practice guidelines; health, implementation; planning medical care.

 

Título: La implementación de Guías de Práctica Clínica: una revisión sistemática

Resumen

Objetivo: el propósito de esta revisión es identificar y evaluar la literatura disponible sobre la implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPCs).

La cultura metodológica para introducir la evidencia en la práctica clínica no es estándar. La difusión de GPCs y la capacitación pasiva son las estrategias más utilizadas pero son insuficientes.

La implementación de GPCs es un proceso holístico que requiere una planificación precisa, entusiasmo y un plan de implementación que facilite la adaptación y evaluación local. Los gerentes de enfermería deben participar en la organización de la implementación. La mayoría de las barreras y facilitadores están relacionados con los profesionales de la salud y con el contexto social y organizativo.

Métodos: búsquedas electrónicas exhaustivas y sistemáticas de perfil genérico en bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL y CUIDEN, y en centros elaboradores y compiladores de GPCs.

Resultados: de 284 registros de la búsqueda en las bases de datos, solo 20 registros fueron considerados como relevantes. De la búsqueda en los centros elaboradores de GPCs y centros compiladores se obtuvieron nueve documentos que contenían apartados específicos sobre implementación. Los planes de implementación tienen que ser dinámicos y específicos. La participación de la organización, un equipo de implementación multidisciplinario y la adaptación local son elementos cruciales para una implementación exitosa.

Conclusiones: la calidad y el número de estudios sobre implementación en las bbdd Medline, EMBASE y CINAHL son similares. Destaca la información sobre implementación del centro elaborador Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y de los centros compiladores de GPC Guidelines International Network (GIN) y GuíaSalud. La relación entre la evidencia, el contexto y la facilitación debe ser fortalecida. No hay fórmulas únicas para desarrollar un proceso de implementación.

Palabras clave: guías de práctica clínica; salud; implementación; planificaciónatención sanitaria.

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Introduction

The aims of this systematic review are to document the key published evidence on identification, selection and evaluation of Clinical Practice Guidelines (CPGs) implementation; to critically appraise the quality of studies on CPGs implementation; to delimit the methodology and the main characteristics of implementation plans; to describe the implementation roadmaps and to extract the principles, advantages and limitations of the different implementation strategies encountered.

Current western health care systems are submerged in a complex context with exponentially increasing availability of scientific information, great variability in clinical practice, high economic and social impact of many health problems, side effects of certain treatments and new high-tech diagnostic tests among their determining factors.

Fortunately, progress in medical research reduces the level of uncertainty in clinical practice. CPGs enhance this development by establishing standards of care supported by solid scientific evidence, potentially reducing variability and improving clinical practice (1). According to the latest definition of the Institute of Medicine (IOM) (1), CPGs are “statements that include recommendations intended to optimize patient care: that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options" (2). Therefore, they are considered key instruments to transfer knowledge to clinical practice, aiming to improve the effectiveness, efficiency, safety and to simplify daily clinical decision making. They have been developed through the systematic review of evidence and the benefit-risk assessment of the alternatives (3). The definition of IOM provides a clear distinction between the term "CPGs" and other tools to improve clinical practice, such as expert consensus, appropriate use criteria, or quality measures, among others.

Protocols and clinical pathways are other instruments to enhance healthcare (4). Protocols are usually internal documents that describe the steps to follow in case of a care problem and that have been agreed upon by the concerned team. Clinical pathways offer guidelines to make proceedings operational in case of patients presenting pathologies with a predictable clinical course, establishing the time sequence of the actions to be undertaken by all professionals involved.

The usefulness of CPGs can be seen from different perspectives. On one hand, health professionals demand practical and transparent guidelines and they are increasingly accepting CPGs (5). On the other hand, health managers express a bigger need to incorporate instruments that favour efficiency and u optimise the use of resources (6). However, some aspects play against CPGs, such as their costly development, the availability of evidence or the difficulty to integrate them into local practice.

CPGs can address a wide range of health interventions. Therefore, to make them generally applicable in clinical practice, it is necessary to guarantee their quality and their methodological development (7). In many cases, however: the effort and resources invested in developing guidelines are not reflected in their use by health professionals and patients nor in real changes to the quality of care or health outcomes (8,9).

The term "implementation" is most widely accepted to refer to the introduction of scientific evidence into clinical practice. It refers to a planned process to systematically introduce innovations or changes of proven value in specific environments at different levels (clinical service, organization or health system) of decision making (10). Implementing a CPG requires a planning process with special attention for the institutional and social context, the barriers and facilitators for change in practice, and for the assessment of intervention strategies for the implementation to be effective and efficient.

Currently, in a variety of settings such as health care, science, politics or management, working lines 7have been promoted to assess the defining factors of CPGs use, from the appropriate clinical approach to their development methods, dissemination and implementation (1,11).

Some Spanish authors (12,13) have uttered that most manuals published in the last decade do not define the elaboration method, nor are they evidence-based. Furthermore, they would lack credibility because of not stating potential conflicts of interests. In recent times this has changed, however. GuíaSalud, for instance, provides professionals with methodological documents including the "CPGs Implementation Manual". This document offers support to implementers in selecting which guide to employ, in constituting the implementation team, and in planning the whole process. Moreover, it helps to acknowledge certain aspects that need to be considered to increase the possibilities of implementing the CPGs, taking into account that implementation strategies are only effective in specific circumstances.

 

Methods

A series of exhaustive and systematic generic profile searches were performed in online search engines Medline (via PubMed), EMBASE (Elsevier), CINAHL (EBSCO) and CUIDEN. To cover the entire scope of each database until May 2015, no start date was entered. Likewise, specific searches of methodological manuals and other documents of interest on implementation were carried out in the electronic databases of national and international guideline development and clearinghouses, such as the UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk, the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk, the New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health-websites/new-zealand-guidelines-group, the US National Guideline Clearinghouse https://www.guideline.gov/, the US Agency for Health Research and Quality (AHRQ) http://www.ahrq.gov, Australia’s National Health and Medical Research Council (NHMRC) http://www.nhmrc.gov.au/, the US Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) http://www.icsi.org, The Guidelines International Network (G-I-N) http://www.gin.net/library/international-guidelines-library and the CPGs library of the Spanish National Health System (GuíaSalud), http://portal.guiasalud.es 

The used search strategy in MEDLINE was "Health Plan Implementation" [Majr] AND "Practice Guidelines as Topic" [Majr]. Similar but adapted searches were performed in the other search engines. To start, “Clinical Practice Guide” and “Implementation” were established as conceptual sets, maximizing the outcomes by incorporating synonyms. This resulted in a union of free text terms preferably within the fields related to the title, abstract or keywords, and where possible, using thesaurus terms specific to each of the databases: MeSH, EMTREE or CINAHL headings. The final findings of the search records resulted from the intersection.

The following inclusion criteria were handled for the study: description of implementation design methodology; barriers and facilitators; strategies and interventions; and evaluation. Publications written in languages other than English or Spanish and those not available in full text were excluded.

The results of the search were transferred to the bibliographic management software Mendeley© version 1.13.8, eliminating duplicate records. Subsequently, screening of titles, summaries and key words was performed to determine their applicability and relevance according to the predefined criteria.

A similar selection process of the specific documents obtained from the CPGs development and clearinghouses was carried out. After this first selection, the quality criteria of the Prisma statement were applied (14) (Figure 1). Furthermore, an electronic file was elaborated to record and analyse all relevant articles and documents.

 

Results

A total of 284 records were obtained from the online search engines. After eliminating 31 duplicate records, 253 were submitted to screening. Twenty registers remained for analysis and qualitative synthesis (Figure 1).

 

Fifty percent of the selected articles (n= 10) was published in the last five years and three of them more than ten years ago. Concerning publication type, forty-five percent (n= 9) are research papers, twenty percent (n= 4) are opinion or reflection articles, twenty percent (n= 4) are reviews (literature or systematic) and the remaining three articles are of another kind. The article content ranges from implementation plan design, over the process of implementation, its strategies and interventions, the local adaptation, barriers and facilitators, challenges and opportunities, the opinion of local leaders; to its evaluation (Table 1).

 

From the websites of the CPGs development and clearinghouses, four CPGs development manuals with particular sections on implementation (Table 2) and one specific methodology implementation guide was retrieved from GuíaSalud, namely the “Manual metodológico. Implementación de CPGs en el Sistema Nacional de Salud”. Furthermore, access to two specific implementation documents and two supporting tools was obtained (Table 3).

 

A comprehensive search on implementation was only carried out on the website of GuíaSalud resulting in 207 hits in total (Table 4). The earlier cited methodological manual deserves special mention as it emphasizes the importance of local adaptation. In addition, the website incorporates valuable documents on implementation experiences presented on a national study day in 2013.

Health care decisions are usually influenced by cultural, organisational, educational, interpersonal and individual factors. The implementation process involves a complex mechanism of selecting a specific CPG, constituting the implementing team and evaluating its development.

Although a great amount of literature is available on CPGs elaboration, information on specific implementation methodology is limited. Furthermore, it is generally accepted that CPGs elaboration alone does not imply their use nor implementation. 

Five manuals offered a specific chapter on implementation and one contained an extensive supplement on the subject. The authors concluded that most manuals lack advice on the use of recommendations considered important by health professionals. They stipulate that an effort should be made to integrate new approaches that include the use of different sources of evidence and the participation of different experts who synthesize data on clinical efficacy, plan the implementation, are responsible for it and who will provide the resources.

Ten barriers were incorporated in the first category, including the perceived validity, relevance and practical aspects of implementation for a specific adaptation, among others. Most of these barriers can be eliminated by the intervention of CPGs developers. The second category includes sixteen implementation barriers that relate to the characteristics of CPGs users. These were classified into barriers of knowledge, attitudes and beliefs and as well as skills and abilities. To address these barriers, interventions involving training, persuasion or education are required. However, some could be dealt with by changing aspects of service delivery or by introducing reminders. The remaining fifteen barriers are mainly related to the characteristics of the organisation or setting, including established practices and decision-making processes, the organisational culture and the means of evaluation. The responsibility to address second and third category barriers lies with managers and politicians.

Moreover, the role of patients to improve clinical practice is becoming increasingly important. To date, patients' knowledge and expectations have been identified in different studies as barriers to CPGs implementation. However, this is not always the case. Informed patients can either facilitate or inhibit the CPGs implementation according to the circumstances. Nevertheless, patient characteristics are not easily identified by means of the framework previously described. The last barrier identified in the review (“Conflicting patient knowledge, expectations and preference over choices in clinical management”), has been labelled as a patient factor while it is rather patient educators that have the potential to address not only patient information needs but also the ability of clinicians to negotiate treatment decisions with their patients or the management of conflicts.

Although some of the divisions between the defined barriers seem arbitrary, the framework is not presented as a theoretical taxonomy but as a checklist to guide those interested in changing clinical practice. The authors state that there may be additional barriers that have not been identified so far by means of research or practical experience. They conclude by declaring that multilevel and multifaceted strategies are needed to address barrier elimination.

The incorporation of a CPG has to be supported by active implementation strategies in each phase of the process. Different kinds of strategies have been developed; some focussing on health professionals or patients, others considering economic, organisational and even regulatory factors.

The evaluation of CPGs implementation does not only involve the assessment of the plan, but also the appraisal of the process and results.

 

Discussion and conclusions

To dispose of different strategies for dissemination and implementation of guidelines is important. The technical efficiency is examined to evaluate the process and, to measure the results, the degree of planning, the assigned budget and human resources are appraised (16).

Knowledge and application of the “Action Cycle” might help to systematise the implementation process (17). This action cycle promotes the use of recommendations through an interactive roadmap, including local context adaptation, identification of implementation barriers and specific interventions to promote the use of the recommendations. In addition, it includes supervision, evaluation of results and sustainability. This procedure has been identified in various implementation manuals, both from CPGs processing centres as clearinghouses.

Regardless of the authorship, resource provision or guidelines implementation responsibility, detailed instructions for implementation are required (18). The SGIGN proposes a specific methodology concerning the implementation planning process. Furthermore, it emphasizes on the previously planned dissemination of the CPGs through the distribution of written material, the free electronic downloads, news bulletins, publications in magazines, participation in conferences and congresses etc., in all involved settings and with the available economic and human resources.

In order to promote the development and use of high-quality recommendations, different CPGs assessment tools have been developed. The most widely used is the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) instrument (19), and its updated version, AGREE II. This tool assesses, among other things, the scope and purpose of CPGs, stakeholder involvement, the clarity of its presentation, the editorial independence and the applicability. Another instrument, the GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) (20), considers the impact of guideline recommendations on individuals and organisations, and whether they provide indicators for evaluating.

On the other hand, there is a hypothesis that relates the use of a recommendation with the limited instructions in the development manuals of the recommendations. To test this hypothesis, R Gagliardi and MC Brouwers conducted a systematic review examining six manuals to mainly enumerate the domains of applicability (21).

Context analysis, meaning, the evaluation of the physical or situational environment (political, historical, cultural, etc.) plays a decisive role in the implementation process as it affects health professionals, influences clinical practice and mediates the diffusion of change. Its characteristics have promoted different proposals and models to approach the analysis, for example, the “Promoting Action on Research Implementation in Health Services” (PARIHS) model (22). It claims that an effective implementation is based on three dimensions: the nature and type of evidence, the qualities of the context in which the evidence is introduced and the way in which this process is facilitated. This proposal supports that there is a dynamic relationship between the three dimensions and that each one of them is positioned along a continuum in between the extremes. The approach maintains that implementation will be more effective if the context is receptive to change, with comprehensive cultures, strong leadership, and effective information systems to monitor it. The authors of this model have developed a checklist for each of the three dimensions, which is a reference for researchers and implementers.

The importance of the organisational context also emphasizes the significant influence of the management structure as a whole in the implementation process. Managers and field professionals establish practical implications through negotiation. In this way, the authority, the available resources and the ability to influence on implementation are dispersed through multiple levels of hierarchy and in decision-making (23).

Adherence to the recommendations of a CPG, or the lack of it, are related to factors that totally or partially hinder (or facilitate) implementation; these factors are defined as barriers or facilitators. A Scottish review (5) identified forty-one barriers for CPGs implementation and classified them into three broad categories characteristics of the guideline to be introduced, characteristics of the individuals who need to change, and characteristics of the organisation or environment in which the change is to occur. 

To investigate the effectiveness and costs of developing, disseminating and implementing clinical recommendations, a systematic review was conducted in the United Kingdom in 2004 (1). The reviewers concluded that, in general, most studies examining the implementation process showed an improvement in care. However, considerable variation existed in the observed effects on the interventions and the obtained results. Multifaceted interventions that showed improvement in care usually involved outreach actions through training. The conclusions of this study pointed out the need to advance in the investigation of a coherent theoretical framework on the behaviour of health professionals, organisations and health services. Furthermore, progress should be made in research to evaluate the effectiveness of dissemination and implementation strategies in the presence of different barriers and facilitators.

Another systematic review conducted in 2015 (18) also indicates that, despite the increasing awareness of the need for implementation tools, the recommendations usually lack such resources. The authors indicate that to improve health care and associated outcomes, more research is required to determine the most needed implementation tools and the most preferred ones by CPGs users, as well as the best-suited tools for different recommendations. Furthermore, they mention that CPGs developers may lack relevant experience to develop implementation tools. They also encourage all stakeholders to form alliances to achieve the objective.

According to G. Barosi, interventions that aim to implement and disseminate CPGs in an effective way fall into different categories: dissemination of educational material (including journal articles, audio-visual material and electronic publications); support systems and reminders; training sessions; audits and evaluation feedback (16).

In a study conducted by the University of Malmö published in 2010 (24), whose objective was to determine the experiences and factors related to the implementation of CPGs in a hospital setting, the nursing management and the nurses responsible for CPGs implementation showed a positive attitude towards CPGs and described them as supportive in care provision, due to the fact that they deliver clear instructions that imply a more homogenous practice. However, they were concerned about the potential risk that the critical thinking of professionals would stagnate by creating a false sense of security in case a large number of CPGs were to be implemented. For the study, interviews were conducted revealing several factors that motivated the use of CPGs and promoted their implementation. In general, professionals considered CPGs implementation as an opportunity to keep updated and to incorporate evidence-based knowledge into daily practice. A collaborative attitude of professionals to use CPGs had a positive impact on the implementation process. Changes were achieved when the team was enthusiastic and they had a common strategy even though there was no institutional support initially. Unfortunately, there were always professionals who decided not to participate actively. Intents to minimise these groups were done by describing a range of monitoring and feedback strategies to promote and guarantee the use of CPGs by means of reminders, feedback of evaluation and continuous updating of the CPGs among other measures. Similarly, uncertain situations regarding implementation occurred when there were discrepancies in the recommendations and when the recommendations were used for patients who initially hadn’t agreed on their use. These situations imposed the need for a functional and automated documentation system that would guarantee the implementation of the recommendations. Another identified need concerned the evaluation of CPGs use in relation to the balance between prioritized needs and costs. The conducted interviews revealed that most of the development and implementation of CPGs took place within existing economic frameworks.

The implementation plan design should emphasize on adapting the guidelines recommendations to local circumstances. This requires a multifocal strategy that goes beyond simple diffusion and passive education of professionals (25). 

Nursing management should participate actively in the organisation of CPGs implementation and should have knowledge of the available tools for the design and evaluation of an implementation plan. Its contribution to the local adaptation of the implementation plan is essential. Nursing managers should be able to identify barriers and facilitators related to health professionals and to the social and organisational context. Active involvement and application of multifaceted strategies are needed to encourage the adoption of guidelines.

This work has allowed to study a set of possibilities related to CPGs and their implementation. Transferring evidence into clinical practice is a complex task, but we are aware that there is a great interest in uniting efforts in this line of work. Also this research is open to a more comprehensive exploration of the CPGs clearinghouses and other specific electronic resources on CPGs implementation. 

We can conclude that:

• The publication and dissemination of a CPG do not guarantee its use in practice. Not only is it necessary to design a holistic, dynamic and particular implementation plan that facilitates the transfer of recommendations to clinical practice, but also a multidisciplinary implementation team needs to be established.
• Clinical Practice Guidelines are meant to influence the decision-making process of health professionals, patients, politicians and other stakeholders involved in policy development. Implementation of a CPG should be a holistic process that requires careful planning, dynamism and particularity.
• The quality and number of studies on implementation obtained from the MEDLINE, EMBASE and CINAHL databases are similar. On the contrary, CUIDEN has a small number of studies and of low quality. The information on implementation from the CPGs clearinghouse SIGN and the CPGs compiling centres GIN and GuíaSalud deserve special highlighting.
• The relationship between evidence, the specific context and facilitation need to be strengthened further.
• The impact of CPGs and their recommendations on decision-making, expert clinical judgment and patient preference remains variable.
• The implementation plan design should emphasize on adapting the guidelines recommendations to local circumstances.
• The identification of barriers and facilitators of CPGs implementation are related to aspects of both health professionals and the context.
• The key elements to evaluate the results of the CPGs implementation are structure, process and outcomes indicators.
• The active implication of healthcare administration and management is necessary.

 

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Autores

¹ Andrea Nadal Fuster
¹ Alina Ramazanova
² Carlos Álvarez-Dardet Díaz

1. Enfermera. Universidad de Alicante.
2. Grupo de Investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante.

Dirección de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Resumen

Objetivo: sobrediagnosticar es diagnosticar un proceso que dejado a su propia evolución nunca produciría daños. El sobrediagnóstico en el cribado de cáncer de mama es un problema de salud pública y un tema de controversia actual entre los investigadores de la materia, pues implica enfermedad iatrogénica asociada a sobretratamiento. Los objetivos de este trabajo fueron valorar la información de sobreadiagnóstico en los programas de detección precoz de cáncer de mama españoles y los rangos de edad recomendados por los mismos.

Métodos: se realizó una revisión de la información disponible en las páginas web de las Consejerías de Sanidad de las 17 comunidades autónomas españolas y las ciudades de Ceuta y Melilla, acerca de los cribados mamográficos en 2017.

Resultados: cinco de los 19 programas de detección precoz de cáncer de mama mencionaban al sobrediagnóstico. Existe una discordancia entre las comunidades autónomas acerca de la información disponible en relación con los rangos de edad recomendados para el cribado mamográfico.

Conclusiones: es preciso considerar una actualización de los programas de detección precoz de cáncer de mama por parte de sus gestores, para que las mujeres beneficiarias tomen decisiones informadas sobre su salud basadas en la mejor evidencia científica disponible.

Palabras clave: sobrediagnóstico ; cribado ; cáncer de mama ; enfermedad iatrogénica

 

Title: Overdiagnosis, an absent concept in the information for females in the public program of breast cancer screening in Spain

Abstract

Purpose: overdiagnosis is to diagnose a process that left to its own evolution will never produce damages. The overdiagnosis in the screening of breast cancer is a public health problem and a subject of current controversy among researches because it brings iatrogenic disease  associated with overtreatment. The aims of this study were to value the the information about overdiagnosis in the Early Breast Cancer Detection Programs of Spain and the age ranges recommended by them.

Methods: a review was made of the information available on the web pages of the Health Ministries of the 17 Spanish Autonomous Communities and the cities of Ceuta and Melilla, about mammographic screening at 2017.

Results: five of the 19 Early Breast Cancer Screening Programs adress the overdiagnosis. There is a disagreement between the Autonomous Communities and spanish cities about the available information related to the suggested age range for mammographic screening.

Conclusions: it is necessary consider an update of the Breast Cancer Early Detection Programs by their managers so that the beneficiearies women can make informed decisions about their health based on the best available scientific evidence.  

Keywords: overdiagnosis; Screening; breast cancer; iatrogenic disease

 

Introducción

Sobrediagnosticar es diagnosticar un proceso que dejado a su propia evolución nunca produciría daños. El sobrediagnóstico asociado al cribado del cáncer de mama es un problema de salud pública de envergadura, puesto que el cáncer de mama es el más habitualmente diagnosticado en España y el que se da con mayor frecuencia en mujeres (1). Un cáncer sobrediagnosticado es aquel que es detectado mediante cribado pero que no se hubiera presentado clínicamente durante la vida del paciente en ausencia de la prueba de detección precoz, es decir, el paciente habría fallecido por otras causas con enfermedad preclínica (2). Es un error pronóstico y no diagnóstico, un desacierto en la previsión del impacto del cáncer en la calidad y expectativa de vida de la persona (3).

La frecuencia de sobrediagnóstico varía según países y franjas de edad, entre el 1 y el 10% en algunos estudios (4) y casi el 50% en otros (5,6).

Resulta complejo saber el pronóstico de un cáncer tras su diagnóstico precoz (3), por lo que actualmente no se puede conocer qué tumores son sobrediagnosticados y cuáles no (1), ya que no se disponen de herramientas discriminatorias eficientes y la única manera de confirmar el sobrediagnóstico es su estudio retrospectivo en la población (3), pero en todo caso el sobrediagnóstico implica un impacto negativo que se debería advertir a las mujeres, pues disminuye la calidad de vida sin aportar beneficio alguno (7).

En España se ha analizado la información que llega a las mujeres sobre beneficios y daños del cribado del cribado del cáncer de mama (8), pero no se ha estudiado en concreto el sobrediagnóstico.

El presente trabajo se llevó a cabo con los objetivos de valorar la información de sobreadiagnóstico en los Programas de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) españoles y los rangos de edad recomendados por los mismos.

 

Material y métodos

Este trabajo consistió en una revisión de los programas de cribado de cáncer de mama de cada una de las Consejerías de Sanidad de las 17 Comunidades Autónomas (CC.AA.) españolas y las ciudades de Ceuta y Melilla en el año 2017.

Su finalidad fue la de esclarecer si estos programas contienen información en cuanto al sobrediagnóstico y a los rangos de edad recomendados para la realización de mamografías.

La información incluida en los programas de cribado de cáncer de mama se extrajo de las páginas web de las Consejerías de Sanidad.

Las búsquedas de los programas mamográficos de las CC.AA. y ciudades españolas, 19 en total, se hicieron por parte de las dos autoras de manera independiente con posterior puesta en común y corroboración de que los resultados coincidían. Las autoras coinciden en el número de CC.AA. y ciudades españolas que hacían referencia al sobrediagnóstico, así como también en la información extraída acerca de los rangos de edad recomendados en los distintos programas mamográficos.

Para ello se empleó en Internet el buscador Google y se utilizó el término “Consejería de Sanidad” seguido del nombre de la comunidad o ciudad autónoma española correspondiente. A continuación se obtuvieron diferentes resultados de búsqueda para cada comunidad y, una vez dentro de la web de la Consejería de Sanidad pertinente, se revisó el programa mamográfico. La revisión consistió en la lectura exhaustiva y completa de cada programa. Se identificaron aquellos que hacían mención al sobrediagnóstico y los que no para la ulterior elaboración de una tabla ilustrativa (Tabla 1). Se tuvo en cuenta si además de nombrarlo se explicaba y en qué términos. Se identificaron los rangos de edad recomendados por cada comunidad autónoma para la elaboración de un gráfico explicativo (Gráfico 1).

Resultados

Fueron cinco las CC.AA. que hacían alusión al sobrediagnóstico en sus programas mamográficos: Andalucía, Asturias, Cataluña, Galicia e Islas Baleares.

El término “sobrediagnóstico” es mencionado de manera explícita por los programas de Andalucía e Islas Baleares, mientras las tres comunidades restantes dan una explicación del término de forma implícita, esto es, sin nombrarlo.

Las 17 CC.AA. y las ciudades de Ceuta y Melilla recomendaban un intervalo de edad óptimo para la realización de mamografías, pero no todas coincidieron en el rango de edad recomendado. Así, diez CC.AA. aconsejan el intervalo de 50 a 69 años de edad, dos CC.AA. de 50 a 64 años, una comunidad autónoma de 45 a 70 años, tres CC.AA. y las ciudades de Ceuta y Melilla de 45 a 69 años y una comunidad autónoma de 45 a 65 años.

La tabla que se muestra a continuación incluye el localizador de recursos uniforme (URL) que redirecciona al PDPCM de las CC.AA. españolas que mencionan al sobrediagnóstico, así como la definición del mismo que cada programa emplea y qué CC.AA. lo menciona de manera explícita y cuáles lo hacen implícitamente.

El siguiente gráfico muestra en qué porcentaje se emplea cada uno de los rangos de edad recomendados para la realización de mamografías en los PDPCM españoles, así como la comunidad autónoma o ciudad española que se asocia a cada rango de edad.

 

Discusión y conclusiones

Tan solo cinco de las 19 CC.AA. y ciudades españolas con programa mamográfico mencionan el problema del sobrediagnóstico. Los términos que se emplean para describirlo son confusos y probablemente insuficientes para lograr una comprensión adecuada por parte de las beneficiarias del cribado. 

Tanto Hersch et al. (9) como Pérez-Lacasta et al. (10), en sus estudios, están de acuerdo en que el conocimiento adquirido por las mujeres beneficiarias del cribado mamográfico sobre los elementos explicados de manera conceptual, referidos a beneficios del cribado, falsos positivos y sobrediagnóstico, fue mayor que el conocimiento adquirido mediante descripción numérica de los mismos ítems. Así, el uso de la explicación conceptual favorece la adquisición de un conocimiento adecuado y, por tanto, la capacidad de tomar una decisión informada, a diferencia de lo que ocurre con el conocimiento descrito numéricamente que contribuye a bajos porcentajes de elección informada, y es aquí donde la decisión tomada podría ser guiada por la sobreestimación de los beneficios y la subestimación de los daños asumida por la población general susceptible de someterse a cribado como Hoffmann, Del Mar y otros han informado (9,11). Atendiendo a lo cual se cree conveniente la implementación en los PDPCM españoles de elementos bien desarrollados conceptualmente acerca de los beneficios y riesgos del cribado mamográfico, a fin de favorecer una mayor comprensión de la información por parte de las beneficiarias y una decisión informada de su participación en la prueba de detección precoz del cáncer de mama.

El apoyo en la toma de decisiones de la población se proporciona en situaciones en las que no se sabe si la elección es adecuada o no, en este caso, participar o no en un programa mamográfico. Por lo que la evaluación de la decisión de la mujer no se debe hacer en función de la elección escogida, sino en función de la calidad de la decisión, definida en términos de conocimiento acerca de la información asociada al cribado mamográfico y el acuerdo entre los valores y la decisión de la mujer. Por lo que una decisión informada es considerada como un indicador de calidad (9). 

Una condición fundamental para que el consentimiento sea de verdad informado y la persona sea libre en su decisión de participar o no en un programa de cribado es que la información que se le proporciona le sirva para sopesar beneficios y riesgos. Pérez- Lacasta et al. (10) exponen que las mujeres de su estudio no son conscientes de toda la información relevante susceptible de conocer asociada al cribado mamográfico, especialmente el sobrediagnóstico, lo que les impide tomar una decisión informada. 

La falta de información en los programas de cribado de cáncer de mama en España acerca del problema del sobrediagnóstico probablemente implica una actitud paternalista por parte de los profesionales sanitarios y una vulnerabilidad del principio de autonomía de las mujeres, que expone la bioética, ya que se les impide potenciar sus capacidades críticas en función del análisis de una información veraz, objetiva y completa para que, en última instancia, tomen una decisión argumentada acerca de su participación en el programa. La solución al problema del sobrediagnóstico no pasa por la infantilización de la mujer, obviando sus capacidades de comprensión y toma de decisiones, sino todo lo contrario, empoderándolas con información clara. Con esto tampoco se cumple una de las recomendaciones de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (ECSNS), según la cual “las mujeres recibirán información suficiente sobre las características del programa, y de la validez y riesgos y beneficios que conlleva el proceso, para poder tomar una decisión informada sobre su participación en el mismo” (12).

El estudio Women’s perceptions of breast cancer screening. Spanish screening survey concluyó que las mujeres tienen una predisposición elevada hacia la participación en el cribado del cáncer de mama, que no son conscientes de las consecuencias negativas de una mamografía, que son pobremente informadas y que usan la televisión como su principal fuente de información, aunque también emplean la prensa, la documentación aportada por el Servicio Andaluz de Salud (SAS), y los consejos de familiares y amigos (13). El SAS funciona como organismo autónomo adscrito a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, por lo que además de tener en cuenta la información aportada a las mujeres por los profesionales sanitarios del SAS, en este caso, en cuanto al cribado mamográfico, se considera que podría ser útil que se plasmara información completa en relación a los beneficios y riesgos de la mamografía en los PDPCM de la Consejería de Salud correspondiente, por ser el SAS una de las principales fuentes de información para las mujeres beneficiarias del cribado mamográfico y los PDPCM un apoyo informativo que no debe obviarse.

De acuerdo con Ascunce et al. (14), hay variabilidad en los datos aportados por las distintas CC.AA. españolas. Los rangos de edad recomendados son distintos entre CC.AA. y ciudades españolas, y nueve de ellas difieren de la recomendación por parte de la ECSNS, cuya actualización fue aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 22 de octubre de 2009 y que recomienda continuar con la realización de programas poblacionales de cribado de cáncer de mama a la población de entre 50 y 69 años de edad mediante la mamografía con un intervalo entre exploraciones de dos años (12). La recomendación de la ECSNS de que los programas dispondrán de un sistema de información que permita la gestión diaria de control de calidad y evaluación periódica (12) no se cumple, pues la información está desactualizada, ya que la mayoría de los programas mamográficos españoles no incluyen la realidad actual con respecto al problema del sobrediagnóstico.

En definitiva, y como recomendación, es conveniente que se valore una actualización de la información incluida en los programas mamográficos españoles, como la inclusión del problema del sobrediagnóstico en aquellos programas en los cuales no se menciona. También conviene la modificación del rango de edad más adecuado para la mamografía, siguiendo el recomendado por la ECSNS en aquellos programas que no lo hayan actualizado.

Los resultados de este trabajo muestran que en España falta camino por recorrer para conseguir que las mujeres se beneficien de una información veraz, válida, actualizada, comprensible y basada en la evidencia científica para que así puedan tomar decisiones informadas acerca de su participación en los cribados mamográficos, teniendo en cuenta sus preferencias, valores y creencias.

 

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Autores

¹ Mª Rosario Gómez Romero
² Alicia Fernández Martínez
³ Victoria Gómez Vivó
⁴ Javier Ferrando Enguix
⁵ Laura Martínez Micó
⁶ Luis Celda Belinchón

1. Profesora escuela de Enfermería “La Fe”. Universidad de Valencia. Miembro grupo de investigación GREIACC. Instituto de Investigación Sanitaria La Fe (IIS La Fe). Valencia.
2. Enfermera del Hospital Francesc de Borja. Gandia (Valencia).
3. Enfermera del Hospital de Manises. Valencia.
4. Enfermero Consultorios Auxiliares de Salem i Rafol de Salem. Valencia.
5. Enfermera de Hospital Dr. Peset. Valencia.
6. Profesor de la Escuela de Enfermería Hospital “La Fe”. Universidad de Valencia. Miembro grupo de investigación GREIACC. Instituto de Investigación Sanitaria La Fe (IIS LA Fe). Valencia.

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Resumen

Objetivo: los problemas de salud relacionados con el trabajo suponen un impacto tanto social como sanitario y económico importante en las empresas. El trabajo a turnos, y en concreto el nocturno, lleva intrínseco el potencial para interrumpir el ciclo sueño-vigilia, pudiendo provocar un deterioro de la salud física debido a disfunciones del sueño y alteraciones de los hábitos alimentarios relacionadas con la aparición de obesidad y sobrepeso. Para la Organiación Mundial de la Salud (OMS), tanto la obesidad como el sobrepeso son problemas de gran interés, por actuar como factor de riesgo de un amplio grupo de enfermedades metabólicas y motoras. El objetivo general de este estudio fue investigar la prevalencia del sobrepeso y obesidad, así como determinar la relación entre trabajo rotativo con horario nocturno e índice de masa corporal (IMC) elevado. 

Método: para ello se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en una muestra formada por 904 trabajadores que acudieron al servicio de Riesgos Laborales de una área de salud de la comunidad valenciana, durante el año 2015. 

Resultados: los resultados muestran que el sobrepeso y la obesidad son más frecuentes en la jornada laboral nocturna, coincidiendo la prevalencia de obesidad de la muestra con la de la población global de la Comunidad Valenciana en ambos sexos. 

Conclusiones: el trabajar a turnos en edades comprendidas entre los 41 a 50 años, así como los trabajadores con categoría profesional de oficios, se asocia a un mayor riesgo de sobrepeso u obesidad.

Palabras clave: personal de salud; sobrepeso obesidad; índice de masa corporal trabajo nocturno.personal de salud; sobrepeso obesidad; índice de masa corporal trabajo nocturno.

 

Title: Graveyard shift work and BMI in workers in a district hospital

Abstract

Purpose: health problems related to work have a large social, health and financial impact in companies. Shift work, and specifically graveyard shift, implies a potential of sleep-wakefulness cycle disruption, and may cause physical health impairment due to sleep dysfunction and eating habits changes related to obesity and overweight. According to WHO, both obesity and overweight are highly relevant issues, because they act as a risk factor for a large group of metabolic and motor diseases. The main purpose of the current study was to investigate the prevalence of overweight and obesity, and to assess the relationship between rotating work schedules with a night shift and a high body mass index (BMI). 

Methods: a cross-sectional descriptive observational study was carried out in a sample of 904 workers attending to the Work Risk Service in a healthcare area in the Autonomous Community of Valencia in 2015. 

Results: study findings showed that overweight and obesity are more common in night shift work with obesity prevalence data being consistent with those from general population for both sexes in the Autonomous Community of Valencia. 

Conclusions: shift work at ages 41-50 years and trade work category are associated to a higher risk for overweight and obesity.

Keywords: healthcare workers; overweight, obesity; body mass indexnight shift work.

 

Introducción

Las alteraciones de salud debido a los riesgos generados en el trabajo, en el hogar y en la comunidad son el ámbito de estudio de la salud laboral y de la salud ambiental. Como parte de la salud pública, su objetivo es garantizar que las condiciones en las cuales la población vive y trabaja sean saludables, y por ello trata de identificar, caracterizar, vigilar, controlar y evaluar los efectos de los distintos factores de riesgo sobre la salud humana. Sobre la base del modelo biopsicosocial de la enfermedad, la salud laboral se centra en el entorno de trabajo en la medida en que este afecta al trabajador. Las condiciones de trabajo generan factores de riesgo que puede favorecer tanto la agravación de enfermedades crónicas prevalentes en la población general como acelerar los procesos de envejecimiento (1).

El trabajo nocturno y a turnos está cada vez más extendido por diversas razones como son las económicas, de producción o por motivos sociales. Desde el punto de vista de salud laboral, el trabajo a turnos debe organizarse teniendo en cuenta que se ha de prevenir su implicación sobre la salud de los trabajadores, tanto a nivel físico como psicológico o de interacción social (2). Se considera trabajo a turnos “toda forma de organización del trabajo en equipo según la cual las personas trabajadoras ocupan sucesivamente los mismos puestos de trabajo, siguiendo un ritmo determinado, continuo o discontinuo, que implica para el trabajador la necesidad de prestar sus servicios en horas diferentes dentro de un periodo determinado de días o semanas” (Estatuto de los trabajadores). El trabajo nocturno es aquel que se realiza entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana, tal como lo define el artículo 36 del Estatuto de los trabajadores. Se considera personal trabajador nocturno a quien desarrolle normalmente en periodo nocturno como mínimo tres horas de su jornada diaria de trabajo, así como a la persona trabajadora que se prevea que puede realizar dentro de este periodo al menos un tercio de su jornada de trabajo anual (3,4). Los trabajos en condiciones especiales requieren actuaciones concretas (5). 

Dentro del sistema de salud esta forma organizativa es imprescindible para garantizar la continuidad de los cuidados. Este hecho lleva intrínseco el potencial para interrumpir el ciclo sueño-vigilia (6), pudiendo manifestarse por un deterioro de la salud física por disfunciones del sueño y alteración de los hábitos alimentarios entre otros, factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles (4,5,7). El abordaje de estas enfermedades se ha convertido en prioritario para la Salud Pública del siglo XXI (Organización Mundial de la Salud [WHO], 2014). 

Durante el sueño ocurren muchos cambios fisiológicos en la respiración, función cardiaca, tono muscular, temperatura, función hormonal y presión sanguínea (8). El organismo humano está configurado para trabajar de día y descansar de noche.

Los turnos laborales, y concretamente el turno de noche en un trabajo, pueden ser extenuantes así como cronodisruptivos (8,9). Las personas que trabajan a turnos padecen con frecuencia lo que se denomina desalineación circadiana o interrupción del “reloj biológico”, el encargado de avisar al cerebro para iniciar y finalizar el sueño, al tener invertidos el ciclo vigilia-sueño. El trabajo nocturno motiva en la sangre a que los niveles de leptina se reduzcan (10), lo que aumenta el riesgo de obesidad a largo plazo (11). Incluye un nivel más elevado de la hormona cortisol (estrés) así como el aumento de la presión arterial. Por tanto, el trabajo a turnos/nocturno puede causar alteraciones del metabolismo glucolipídico y de la secreción de insulina y provocar el desarrollo de la obesidad central (10,11). La alteración del sueño hace que las hormonas del apetito se desorganicen (12), afecta negativamente a los hábitos de alimentación, al propio sueño, a la actividad física, al nivel cognitivo al disminuir la memoria y la atención (9,13-15) y a la vida social (16,17), aumentando la predisposición a sufrir trastornos como el sobrepeso, la obesidad o el estrés, factor de riesgo en la cronicidad de diversas patologías como la diabetes, aumento de la presión arterial, problemas cardiacos, alteraciones metabólicas y musculoesqueléticas (8,13,18); así como la disrupción en las relaciones sociales y la menor actividad física (16,17).

Según la OMS (2017), la obesidad y el sobrepeso pasan a convertirse en un problema de gran interés por actuar como factor de riesgo de un amplio grupo de enfermedades metabólicas y motoras, que afecta a un 15-30% de la población adulta según la propia organización. Se define como un aumento de la grasa corporal o bien como un exceso de peso respecto del peso estándar en relación con la talla, el sexo, la edad y el ejercicio físico. 

Está demostrado que trabajadores enfermos o malnutridos aumentan el absentismo laboral, disminuyen la productividad con resultado de aumento del gasto en la empresa (19-22). La alimentación y el sedentarismo son factores de riesgo modificables y su abordaje debe incluirse también en los lugares de trabajo.

Dentro del proceso operativo una de las actividades a desarrollar por los especialistas de enfermería es la vigilancia de la salud de los trabajadores en el ámbito individual y colectivo, mediante la investigación de posibles alteraciones de la salud relacionada con los factores de riesgo que puede producir su trabajo, pudiendo posteriormente desarrollar actividades de promoción de la salud y actividades preventivas.

El objetivo general de este estudio fue investigar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como determinar la relación entre trabajo rotativo con horario nocturno e índice de masa corporal (IMC) elevado.

 

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en un servicio de Riesgos Laborales de un área de salud de la Comunidad valenciana que proporcionan cobertura asistencial a 2.100 trabajadores. 

La muestra estuvo formada por 904 trabajadores que acudieron al servicio de prevención para realizar su examen de salud, según establece en 1995 la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), durante el año 2015, con la misma categoría profesional y turno; excluyendo aquellos trabajadores que no tuviesen todos los registros cumplimentados que coinciden con las variables de estudio.

Las variables de estudio fueron: edad, sexo, categoría profesional (médico/a, enfermero/a, técnicos en cuidados auxiliares en enfermería (TCAE), técnicos sanitarios, personal administrativo, celadores, oficios y otros técnicos), turno de trabajo (dividido en jornadas de mañana de 8 a 15 horas, tardes de 15 a 22 horas y noches de 22 a 8 horas del día siguiente o bien mañanas de 8 a 20 horas y noches de 20 a 8 del día siguiente o 24 horas seguidas con horario nocturno como mínimo 1/3 de su jornada laboral anual) (3,4). Para esta investigación los trabajadores se dividieron en dos grandes grupos, los que no tenían horas nocturnas en el desempeño de su trabajo y los que sí las incluían. Otras variables estudiadas fueron el ejercicio físico y el IMC. El IMC es la medida ideada por el estadístico belga Adolphe Quetelet en 1869, es una razón matemática que asocia la masa expresada en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros al cuadrado, convirtiéndose en un indicador apropiado y fiable estableciendo los límites y criterios de sobrepeso y obesidad (> 18,49 bajo peso; 18,5 a 24.9 normopeso; 25 a 29,9 sobrepeso y ≥ 30 obesidad) utilizados por la OMS (23). 

Los datos obtenidos fueron tratados con el programa de análisis estadístico G-Stat 2.0. y el software de Microsoft Excel. Se utilizaron los estadísticos descriptivos, números absolutos, frecuencias porcentajes prevalencia y tasas de respuestas. Como medida de asociación entre variables se utilizó el estadístico R para el análisis multivariante con un IC 95% y una significación p≤ 0,05.

Para su análisis, las categorías según la edad fueron de 21 a 30 años, de 31 a 40 años, de 41 a 50 años, de 51 a 60 años y mayores de 60; según el turno de trabajo en jornada diurna (excluye trabajar noches) y jornada nocturna (incluye trabajar de noche); para la actividad física: sedentarismo (no realiza ejercicio), uno o dos veces por semana, tres o cuatro veces por semana y más de cinco días a la semana.

Se estableció una hipótesis nula donde no existe relación entre trabajar con turno nocturno y un aumento del IMC de la población a estudio.

El estudio se llevó a cabo cumpliendo los requisitos legales y las directrices de buena praxis y de la declaración de Helsinki (actualización de octubre de 2008 de la asociación médica mundial sobre los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos). Los datos obtenidos del estudio se trataron según la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) 15/1999, de 13 de diciembre y la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica y Reguladora de la Autonomía del Paciente, de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, garantizando la confidencialidad de la información proporcionada.

 

Resultados

La muestra representó el 43% de la población con un nivel de confianza del 95% y un margen de error de 2,5%. La edad media de la población a estudio fue de 48,62 años (rango 21-70), el 65% se encontraba entre los 41 a 60 años. En el Gráfico 1 se puede observar la distribución por edad.

El porcentaje de casos fue del 50,39%, en la Tabla 1 se registra la distribución según el IMC. Padecían sobrepeso el 33,67% y obesidad el 19,72% del total de los trabajadores. La población expuesta fue del 52,91%. El 73% fue mujer. La prevalencia de obesidad fue de 17,8% en mujeres y 14,7% en varones.

En la Gráfico 2 se observa la distribución de la muestra según su categoría profesional. Respecto a la actividad física, el 33,8% llevaba una vida sedentaria, un 27% la realizaba un día a la semana, un 20,5% entre tres y cuatro días a la semana y un 18,6% de cinco a siete días a la semana.

El realizar trabajo nocturno no supone un factor de riesgo para tener un IMC > 25 (R= 0,90). Al realizar análisis estratificado por grupos de edad se obtuvo que el grupo de edad comprendido entre los 21 y 30 años presenta un R= 1,53; IC95% (0,40-5,95) p= 0,5. El grupo de edad entre 41-50 años presentó R= 1,39 con IC95% (1,09-1,79) p= 0,008.

Por categoría profesional se obtuvo que ser médicos/as es un factor protector R= 0,68 IC95% (0,52-0,89), p= 0,006. Mientras que los trabajadores con categoría profesional de oficios presentaron el doble de riesgo de estar por encima de un IMC de 25, R= 2,08 IC95% (1,35-3,17) p= 0,0007.

En el resto de puestos de trabajo no se encontró significación estadística en sus resultados.

Respecto al ejercicio físico entre cinco y siete días a la semana se obtuvo que era un factor protector (23%), frente al sobrepeso y obesidad y trabajar en horario nocturno, pero no fue significativo, como el resto de opciones independientemente de los días que se realizase ejercicio, incluyendo el no hacerlo.

En cuanto al sexo, los hombres tienen un riesgo superior frente a las mujeres, R= 1,78 IC95% (1,59-2,01) p< 0,05.

 

Discusión y conclusiones

Con los datos estudiados globalmente no se puede determinar una relación directa de padecer sobrepeso/obesidad y realizar trabajo nocturno; sin embargo, al realizar un análisis estratificado por edades se confirma la relación entre trabajo con horario nocturno y aumento del IMC. Los datos concuerdan con los estudios realizados por Silveira (23) en 2013 y Manenschijn (24) en 2011. Hay pocos estudios que relacionen la turnicidad como factor de riesgo para el sobrepeso y la obesidad, a pesar del gran interés que suscita al actuar en diversas enfermedades metabólicas y motoras como factor de riesgo y las repercusiones que de ella se derivan en el organismo. En el presente estudio, el 17,8% de mujeres y 14,7% de hombres tienen obesidad, datos que están dentro del rango que la OMS proporciona en población adulta (15-30%) (26).

El trabajar a turnos en edades comprendidas entre los 41 a 50 años se asocia a un IMC> 25 por lo que difiere de otros que asociaba edad joven con aumento de IMC (25). 

Un resultado que se encuentra y que no se confirma en otros estudios (27) es que la población masculina tiene un riesgo superior, al trabajar a turnos, de tener un IMC> 25 frente a la población femenina. El tener estudios superiores y trabajar acorde a ello es un factor protector, mayor cultura, mayor economía, si bien no se descarta la posible influencia de otras variables no estudiadas.

Los resultados de este estudio pusieron de manifiesto que la prevalencia de obesidad de la muestra coincide con la de la población global de la C. Valenciana (16,4%) 17,8% en mujeres y 14,7 en varones, existiendo una relación entre el trabajo rotativo con horario nocturno y el aumento del IMC.

Con los datos estudiados globalmente no se puede determinar una relación directa de padecer sobrepeso/obesidad y realizar trabajo nocturno; sin embargo, al realizar un análisis estratificado por edades se confirma la relación entre trabajo con horario nocturno y aumento del IMC.

El llevar a cabo un estudio trasversal no permite demostrar causalidad entre variables, a pesar de haber medido algunos indicadores de riesgo; junto con la voluntariedad de la vigilancia de salud en los lugares del trabajo, según LPRL, serían las limitaciones detectadas. Como fortaleza se encuentra el gran tamaño muestral que se ha usado para esta investigación.

Quedan abiertas nuevas líneas de investigación que conjuguen diferentes valoraciones antropométricas, junto con el registro de marcadores biológicos, con la finalidad de precisar la relación existente propuesta en este estudio.

Es necesario empoderar a los trabajadores que incluyen en su horario laboral la nocturnidad, la importancia de tomar comidas ligeras durante el turno de noche, disminuir la ingesta de líquidos antes de ir a dormir, evitando las bebidas con excitantes descansando en un ambiente oscuro y sin ruidos y, al levantarse, realizar algún tipo de ejercicios con regularidad.

 

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Autores

¹ Saray Aparicio Juez
² Patricia Andrés Agorreta
³ María García Júlvez
⁴ Natalia Formento Marín
⁵ Laura Romero Fernández
⁶ Carmen Brun Soteras

1. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. Enfermera en el Centro de Salud La Jota en el sector I. Zaragoza.    
3. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Especialista en enfermería familiar y comunitaria. Enfermera en el Servicio de Unidad de Rodilla y Cirugía Plástica en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 
5. Especialista en medicina familiar y comunitaria. Medico en el Centro de Salud de Rebolería en el sector II. Zaragoza.
6. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud de Rebolería en el sector II. Zaragoza.

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Resumen

Introducción: este proyecto de mapeo participativo en un barrio de Zaragoza, España, se llevó a cabo con el objetivo de identificar los activos de salud del barrio, crear un mapa de activos, establecer redes de contacto entre los principales agentes comunitarios y evaluar la calidad del proyecto.

Método: se utilizó una metodología estructurada de mapeo mediante técnicas de participación con los diferentes grupos, basada en la bibliografía revisada.

Resultado: identificación de 117 activos y su visibilización a través de un mapa virtual.

Conclusiones: el uso de una metodología participativa favoreció la identificación de un mayor número de recursos comunitarios en el barrio, posibilitando la creación de un mapa digital accesible para difundir los resultados y reforzando la relación entre diferentes entidades y grupos del barrio, obteniendo en su evaluación de calidad un proyecto que desarrolla las aptitudes

Palabras clave: mapeo geográfico; participación de la comunidad; agentes comunitarios de salud; redes comunitarias; enfermería en salud comunitaria promoción de la salud.

 

Title: Implementation of a participatory mapping in a Zaragoza´s neighborhood (Spain)

Abstract

Introduction: this project of participatory mapping in a neighborhood of Zaragoza, Spain, has been maintained with the aim of identifying the health assets of the neighborhood, create an asset map, establish contact networks among the main agents and evaluate the quality of the project.

Method: a structured methodology of mapping was used by participation techniques with different groups, based on the revised bibliography. 

Result: the identification of 117 assets and their visibility through a virtual map.

Conclusions: the use of a participatory methodology favored the identification of a greater number of community resources in the neighborhood, enabling the creation of an accessible digital map to disseminate the results and strengthen the relationship between different entities and neighborhood groups, obtaining in their Quality evaluation project to develop personal skills, strengthen community action and create healthy environments.

Palabras clave: geographic mapping; community participation; community health workers; community networks; community health nursinghealth promotion.

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Introducción

La salud se ve influenciada por diversos factores socioeconómicos, culturales y ambientales (1), por lo que requiere un abordaje desde el ámbito de la salud comunitaria capaz de intervenir en los determinantes relacionados con las capacidades personales, comunitarias y recursos del entorno (2,3). 

La evidencia científica que respalda proyectos de coordinación entre los servicios sociosanitarios y los recursos de los barrios cada vez es mayor (4,5). Ya en los años 70, Antonovsky, médico sociólogo, desarrolló la teoría de la salutogénesis, que presentaba el modelo de salud en positivo, centrado en la resolución de problemas y en la búsqueda de soluciones a partir de los propios recursos, alejado del enfoque biomédico centrado en la enfermedad (6). 

Como consecuencia de este cambio de enfoque adquieren valor los denominados activos de salud, definidos como cualquier factor (o recurso) que mejora la capacidad de las personas, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales y/o de las institucionales para mantener y conservar la salud y el bienestar, favoreciendo también la reducción de las desigualdades sanitarias (6). 

En los años 90, Kretzman y McKnight desarrollaron un modelo de activos comunitarios donde proponían identificar los activos de las comunidades elaborando un mapa (6). Con el fin de integrar este modelo de atención en la realidad actual y tratar de crear una red de relaciones entre los recursos del barrio, los autores del presente artículo se propusieron desarrollar un mapa interactivo, que agrupara y mostrara todos los recursos, asociaciones y organizaciones que pueden mejorar la salud de la comunidad. 

Un mapa de activos de salud se concibe como una herramienta capaz de aumentar el conocimiento de los recursos, a disposición de los profesionales y de la comunidad, con el fin de aumentar el bienestar, conservar y/o mejorar la salud y ayudar a disminuir las desigualdades sociales (6). Pero no solo es importante el resultado final del mapa, sino también su desarrollo, ya que al ser un proceso participativo que favorece la relación entre profesionales de salud y vecinos, consigue empoderar a la población y fomentar el enfoque positivo de la salud en la comunidad (7).

Este estudio surgió por iniciativa de la Comisión de Actividades Comunitarias del centro de salud y un representante del Plan Integral del Casco Histórico de Zaragoza, tras detectar el desconocimiento existente de los recursos del barrio por la mayoría de los profesionales sanitarios, así como por una gran parte de la población.

Los objetivos del estudio fueron:

• Identificar los activos de salud del barrio junto con diferentes grupos de la comunidad.
• Crear un mapa virtual que recoja todos los activos de salud identificados en el estudio.
• Favorecer la relación y trabajo coordinado entre las distintas entidades del barrio.
• Evaluar la calidad del proyecto mediante los criterios de calidad de la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud (RAPPS).

 

Material y método

Se desarrolló un proyecto de identificación de activos comunitarios en el barrio Casco Histórico de Zaragoza (2018-2019) mediante una estructura de investigación-acción-participativa, siguiendo como modelo la metodología utilizada por Botello et al. (8).

A continuación se describen las fases llevadas a cabo para el desarrollo de un mapeo de activos participativo (8,9):

Fase 1. Identificación de los agentes locales y presentación del proyecto (octubre 2018)

En primer lugar se presentó la propuesta del estudio al Consejo de Salud del barrio y al resto del personal del centro de salud, donde se identificaron agentes relevantes del lugar, teniendo en cuenta la trayectoria de colaboración previa con el centro de salud y la participación de personas de todas las edades.

Las asociaciones seleccionadas fueron: una asociación de vecinos, el hogar de mayores, un colegio e instituto público, con los que se estableció un primer contacto para explicar el proyecto.

Fase 2. Delimitación del mapeo y categorización de los recursos de salud identificados (octubre-noviembre 2018)

Se utilizó un mapa de la zona básica de salud y se dividió en cuatro cuadrantes para facilitar la identificación y registro de los recursos, asignándose un cuadrante a cada asociación, en función de su localización. Además, se decidió la clasificación que se iba a utilizar para los diferentes tipos de recursos.

Fase 3. Trabajo inicial con los agentes del terreno (noviembre-diciembre 2018)

Se realizó un primer encuentro con una persona de cada recurso (directora del centro de mayores, profesores y jefes de estudios del colegio e instituto y presidenta de la asociación de vecinos), seleccionadas por su interés en el proyecto o su responsabilidad en el mismo.

El grupo motor, constituido por personal del centro de salud y especialistas en enfermería familiar y comunitaria, como apoyo técnico, llevó a cabo diversas reuniones con las cuatro entidades seleccionadas, donde se explicó el proyecto y se les invitó a participar en el mismo. Las cuatro entidades aceptaron colaborar voluntariamente, por lo que se fijaron fechas diferentes para la realización de las actividades pactadas con cada recurso.

Fase 4: Trabajo de campo en la comunidad (diciembre 2018)

Se desarrollaron actividades con las cuatro entidades del barrio seleccionadas, con el objetivo de fomentar la participación de la comunidad en el proyecto y conocer los activos que generan salud para las personas que viven en el barrio, así como su visión y relevancia (Tabla 1).

 

Actividad 1. Identificación de activos con la asociación de vecinos

Se realizó una presentación previa de la actividad en la asociación de vecinos, en la que se explicó la utilidad del mapeo a las principales coordinadoras y la dinámica a seguir.

La actividad se llevó a cabo por seis mujeres, todas ellas participantes activas en la asociación, realizando talleres, clases y actividades comunitarias en el barrio, trabajando en red de forma habitual con varios recursos de la zona, por lo que poseían un conocimiento privilegiado de la misma.

Se conformaron dos grupos y se dividió el cuadrante del barrio seleccionado en dos partes. Cada grupo de tres mujeres recorrió el barrio, anotando los datos de los recursos que ellas consideraban de interés en una hoja previamente diseñada para tal efecto (Imagen 1).

 

Además de reflejar los datos de los activos en las hojas de recogida, las participantes entraron a varios de los recursos para hablar con sus trabajadores y conocer sus actividades, de forma que la recogida de información fuera más exhaustiva.

Actividad 2. Mapa vivencial con el hogar de mayores

La directora del hogar de mayores fue la encargada de difundir la actividad y atraer participantes, siendo finalmente 10 personas, previa inscripción, las que acudieron a la actividad (nueve mujeres y un hombre).

Para el desarrollo de la actividad se realizó un mapa a gran escala donde se dibujaron las principales calles, plazas, parques e infraestructuras del barrio, para que los participantes identificaran los activos de salud. También se emplearon imágenes antiguas del barrio para el desarrollo de una investigación narrativa (storytelling), que se define como la invitación a la gente a contar y compartir historias sobre cómo se han enfrentado a situaciones difíciles (8).

En primer lugar, los asistentes realizaron una pequeña presentación de su trayectoria de vivencias en el barrio para continuar con la presentación de la dinámica del mapa vivencial, donde cada asistente tenía que identificar un aspecto positivo del barrio, tanto material como emocional. Podían utilizar las fotos para ilustrar sus emociones y recuerdos y un recurso que actualmente les produjera bienestar. La dinámica fue muy fluida y surgieron multitud de temas de conversación sobre el barrio.

Actividad 3. Photovoice en el instituto

La actividad del mapeo se efectuó con una clase de 1º de Bachillerato artístico del instituto de educación secundaria, seleccionada por el profesor con el que los autores habían contactado previamente.

Debido a la familiarización de los jóvenes con las nuevas tecnologías, pareció oportuno la incorporación de la técnica photovoice en este grupo. Se define un photovoice como una reflexión y discusión para describir e intercambiar impresiones a través de fotografías de la comunidad; dar voz social a las fotografías, explicar el propio punto de vista con una pequeña descripción (8,10).

En primer lugar, se explicó en qué consiste un mapa de activos y cómo llevar a cabo la técnica seleccionada. Mediante material audiovisual, fotografías y vídeos explicativos se cumplimentó y amplió la ficha de autorregistro con la localización y descripción del activo.

La clase se dividió en seis grupos de tres o cuatro personas cada uno, y a cada grupo se le asignó una zona de mapeo para evitar duplicar el trabajo. Los alumnos identificaron los recursos de la zona junto con los profesores y los profesionales de salud y contactaron con las diferentes entidades para adquirir información sobre los mismos. La actividad terminó con una reflexión grupal final, donde se resolvieron las dudas y se compartieron las impresiones surgidas durante la jornada.

Actividad 4. Mapeo con alumnos del colegio

La actividad se llevó a cabo con dos clases de 6º de Primaria, de 20 alumnos cada una. Previamente se realizó en la biblioteca del colegio una presentación donde se explicó en qué iba a consistir la actividad y se debatió acerca de qué se consideraba la salud en positivo y las actividades que desarrollaban diariamente para mejorar su salud.

Se comenzó el mapeo con un profesor y una colaboradora del centro de salud por grupo y, con apoyo de un mapa, un alumno/a responsable se encargó de guiar a cada grupo por la zona delimitada para su mapeo.

Durante la identificación de recursos, los estudiantes rellenaron las hojas de registro para luego incluir los datos en el mapa web; además, los estudiantes ampliaron la información de varios recursos a través de entrevistas a trabajadores. 

Finalmente se incluyeron entre los activos los identificados por el equipo coordinador del proyecto y los proporcionados por la Unidad de Salud Mental del Centro de Salud. 

Fase 5: Visibilización en la web (enero-febrero 2019)

Mediante un registro se recogieron todos los activos identificados y se utilizó la plataforma Google Maps para localizarlos y añadir una breve descripción de cada uno (11). 

Fase 6: Transferencia a los agentes locales y a la población (marzo 2019)

Como método de transferencia de los resultados a la población se realizó una “Fiesta del mapeo” en la que se reunieron los participantes del proyecto y vecinos interesados en la actividad, donde se expuso el proyecto, su desarrollo mediante un vídeo y exposiciones de varios participantes y el resultado final del mapa virtual. Así mismo, este encuentro se utilizó para la identificación y registro de nuevos activos, por lo que también sirvió como técnica de recogida de datos (8).

Para la evaluación de la calidad del diseño y puesta en marcha del proyecto se han valorado los criterios de la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de la Salud (RAPPS), basada en los cinco ejes de promoción de la salud de la carta de Ottawa (12):

1. Fortalecer la acción comunitaria.

2. Desarrollar las habilidades personales.

3. Crear entornos que apoyen la salud.

4. Reorientar los servicios.

5. Construir una política saludable.

Aportaciones éticas, legales y morales: todos los participantes aceptaron de forma verbal su participación voluntaria. No ha sido utilizado ningún dato personal de estos durante el estudio.

 

Resultados

Se creó un mapa en una plataforma digital donde se recogieron los activos identificados, un total de 117, y mediante el consenso del equipo organizador del mapeo se clasificaron en los siguientes grupos: 22 recursos sociales y sanitarios, cinco de educación y formación, 28 en relación a cultura y ocio, 17 de deporte y actividad física, cinco de infancia y juventud, cinco para mayores, 24 asociaciones y fundaciones, cinco parroquias y entidades religiosas y otros seis no incluidos en ninguno de los grupos anteriores. 

Durante la realización de las diferentes actividades, los participantes identificaron aspectos positivos del barrio; la buena comunicación con el centro de la ciudad, la abundancia de zonas peatonales, el coste de la vida más económico que en los alrededores, la cercanía al centro de salud y el comercio local. También se habló de la tendencia a la desaparición del comercio local por la llegada de las grandes superficies, perdiendo esa familiaridad entre los vendedores y vecinos.

En cuanto a los recursos identificados como fuente de bienestar se habló de los parques, plazas y zonas de paseo en un entorno natural, asociaciones de baile, mercadillos culturales, el centro de salud, fiestas del barrio y el hogar de mayores, donde realizan numerosas actividades sociales, culturales y de promoción de salud. Respecto a las historias vividas por las personas mayores del barrio, muchos se remontaban a las relaciones cercanas entre los vecinos y al sentimiento de pertenencia al barrio, recordando aquellos lugares que les evocaban gratos recuerdos de su juventud (Imagen 2).

Las actividades tuvieron una evaluación positiva por los participantes, puesto que identificaron muchos recursos que no conocían previamente y les ayudó a reflexionar sobre el concepto de salud hacia un enfoque más positivo.

En el mapa también se creó una delimitación de la zona básica de atención del centro de salud, a pesar de que se incluyeron también algunos recursos fuera de esta zona por la relevancia de estos para la comunidad.

Como resultados de la evaluación de la calidad del diseño y puesta en marcha del proyecto según la RAPPS (12) para cada eje, se analizaron las cuestiones sobre su diseño y los criterios de calidad de la práctica de promoción de la salud. En los datos obtenidos de la calidad del proyecto se observa peor resultado en los indicadores de construir políticas saludables y reorientar los servicios. Sin embargo, desarrollar las aptitudes personales, fortalecer la acción comunitaria y crear entornos que apoyen la salud fueron los indicadores con mejores puntuaciones (Imagen 3).

 

 

Discusión y conclusiones

Los autores de este artículo consideran que trabajar la salud comunitaria mediante un enfoque positivo de salud, basado en los recursos y potenciales de la comunidad, puede favorecer el empoderamiento de la misma, haciéndole partícipe en programas sociosanitarios y en la toma de decisiones (13).

Tras comparar el estudio con trabajos similares (13) se ha observado que algunas de las técnicas empleadas han coincidido, como en el caso de la fiesta del mapeo, photovoice y observación participante. Sin embargo, parece interesante la posibilidad de incorporar a futuros trabajos otras como: análisis de redes sociales, entrevistas y grupos de discusión; ya que pueden ayudar a entender mejor la realidad de una comunidad y aportar información o ideas importantes. Pese a ello, cabe destacar que el presente estudio implica a personas de todas las edades, mientras que otros similares solo tienen en cuenta a una pequeña parte de la población, como son los niños entre 10-13 años (13). Aun así se concluye que la representatividad de los participantes en este estudio podría mejorarse realizando un análisis más amplio de los perfiles de la población que se abarca.

La participación, compromiso y motivación de todas las personas participantes en el estudio ha sido muy elevado, al igual que en otros estudios semejantes (13). Además, se ha conseguido que la población implicada comprenda el concepto de salud con un enfoque positivo, que ellos mismos pueden modificar. 

El mapeo de activos puede considerarse una herramienta útil para favorecer la participación de la comunidad y potenciar el conocimiento de esta entre la población y los profesionales sanitarios que trabajan a diario con ella, ya que los activos de salud de un barrio no siempre son tan evidentes para todas las personas y su visibilización puede ayudar a aumentar las fortalezas de una comunidad.

Finalmente se espera que la colaboración entre entidades continúe y que el mapa de activos pueda ayudar a mejorar la salud del barrio.

Limitaciones del estudio y líneas de investigación futuras: destaca entre las limitaciones la dificultad en la evaluación de algunos de los indicadores cualitativos del estudio. Por otro lado, se espera que el mapa sea una herramienta útil que ayude a la recomendación de activos y se propone como línea de investigación futura un proyecto que evalúe la efectividad de esta herramienta, con la finalidad de ampliar la evidencia científica en relación con su recomendación.

Como conclusiones, el uso de una metodología participativa favoreció la identificación de un mayor número de recursos comunitarios en el barrio, posibilitando la creación de un mapa digital accesible para difundir los resultados y reforzando la relación entre diferentes entidades y grupos del barrio, obteniendo en su evaluación de calidad un proyecto que desarrolla las aptitudes personales, fortalece la acción comunitaria y crea entornos saludables.

 

Financiación

El estudio ha sido financiado por el Plan Integral del Casco Histórico (PICH) de Zaragoza, dentro de la línea estratégica 1: Participación, Convivencia y Cohesión Social, como proyecto de acción y transformación integral de la zona, que afecta a dos ámbitos:

• La rehabilitación del espacio urbano y socioeconómico.
• La revitalización social y humana de las personas en el ámbito individual, familiar y colectivo.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

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