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III Encuentro de responsables en vacunas e inmunizaciones de Canarias

AEC Vocalía de Canarias

Este pasado 11 de octubre ha tenido lugar en la ciudad de Santa Cruz deTenerife el III Encuentro de responsables en vacunas e inmunizaciones de Canarias (ECRIVAC). Este evento que llega ya a su tercera edición y organizado por la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife, ha contado con responsables en vacunas de todo el archipiélago y con invitados de alto nivel entre sus ponentes. Contando con dos mesas redondas y talleres en los que se trabajaron temáticas relacionadas con aspectos de las vacuas y como afrontar las dificultades que nos encontramos en cada una de las vertientes de la vacunación, desde la formación hasta la gestión de la cadena de frio o las posibles mejoras en la gestión de los procesos asistenciales asociados a las vacunas. 

 
Se contó con la presencia de autoridades en el ámbito sanitario tales como el Director General de Salud Pública el Ilmo. Sr. D. José Diaz Flores, el Gerente de Atención Primaria  de Tenerife el Sr. D. Jesús Delgado Santana y la directora de Enfermeria de la misma gerencia la Sra. Dª Nayra García Rivero, entre otros. 
 
Nuestro vocal autonómico coordinó el taller dedicado a la formación intraequipo y se expusieron los resultados del trabajo de los talleres a la terminación de los mismos. 
 
En las jornadas se han tenido participantes de  reconocido prestigio a nivel nacional como por ejemplo el Sr. D. Julián Ojanguren Llanes miembro de la AEV y de ACEVAC; y la Srº. Dª Begoña Reyero Ortega, Presidenta de ACEVAC, que ha sido coordinadora del a campaña de vacunación COVID a nivel autonómico durante la fase pandémica y ha sido coordinadora del proyecto de Enfermeria Escolar enmarcado en la Estrategia EQS del Servicio Canario de La Salud. También es miembro de ANENVAC.
 
Con todo esto, el resultado de las Jornadas Coordinadas por el Sr. D.Alberto Chaneta Pareja ha sido más que satisfactorio y ha consolidado unas jornadas autonómicas únicas en su género. Agradecemos tanto al coordinador como a la Dirección de Enfermería de la Gerencia de Atención Primaria el haber contado con nuestro vocal autonómico y que haga extensiva nuestra felicitación al equipo organizador. 
 
 
 

Reunión entre el Vocal autonómico AEC Canarias y el Director del Servicio Canario de Salud

AEC Vocalía de Canarias

El pasado Lunes 7 de octubre de 2024 el Vocal autonómico AEC Canarias, Jesús Iván Hernández Valladares, mantuvo una reunión con el actual Director del Servicio Canario de La salud, el Ilmo Sr. D. Carlos Gustavo Diaz Perera en Las Palmas de Gran Canaria. Con antelación a la misma le fue enviado el Dossier AEC y durante la reunión se le hizo un esbozo acerca de nuestra asociación y las actividades que desarrollan a diferentes niveles, tanto nacional como autonómico. El tema principal de la reunión fue la creación de la categoría profesional de Especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria.

Anteriormente, el Servicio Canario de La Salud había mantenido contacto con los sindicatos sobre este tema el 30 de septiembre de este mismo año, sin embargo, las sociedades científicas no fuimos convocadas. Desde AEC reforzamos la idea de la necesidad de la creación de dicha categoría profesional, tanto por la necesidad de dar cabida a las especialistas formadas, y que suponen una inversión no maximizada dentro del sistema sanitario, como para una mejora de la calidad asistencial del sistema de salud en Canarias.

Se nos ha informado acerca de la necesidad de reunión con el Director General de Recursos Humanos para tratar este tema, aunque AEC tiene solicitada esta reunión desde marzo de este año. Por el momento no se ha recibido la confirmación de fecha de la misma. Se nos ha informado también que el Servicio Canario de La Salud está trabajando prioritariamente con los procesos de estabilización del personal, por lo que la reunión será después de terminar con dichos procesos. Desde AEC se ofrece la disposición para trabajar en la elaboración del propio perfil de la Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria y que nuestra solicitud y defensa de la creación de la categoría no es sino la conclusión lógica a un proceso que llevamos esperando en Canarias desde hace más de diez años.

 

 

Editorial

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1

 

JUNTOS PROMOCIONANDO, PROTEGIENDO Y PREVINIENDO. LA RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y LOS SERVICIOS DE SALUD AMBIENTAL

 

Hace exactamente un año (1), y bajo el marco de trabajo de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), que facilita e incentiva la cooperación y colaboración multidisciplinar entre sus sociedades científicas federadas, se propuso un proyecto de colaboración entre la Asociación de Enfermería Comunitaria AEC y la Sociedad Española de Salud Ambiental SESA, para publicar un número especial conjunto sobre Atención Primaria (AP) y Salud Ambiental (SA) en las revistas científicas de ambas sociedades: Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria (RIdEC) y Revista de Salud Ambiental (RESA). De aquel proyecto nace este número especial que ahora es una realidad y que se pone a disposición de los profesionales sanitarios que tengan interés en la SA y, obviamente, en la Atención Primaria de Salud y la Salud Pública en general. Es bien conocido que el medio ambiente para la vida es un determinante principal para conservar y mejorar la salud de las personas, de ahí el interés en formalizar este número especial. Como lo es el interés en abordar cuestiones no solo genéricas y clásicas de medio ambiente y salud, sino también aspectos más concretos, actuales y futuros, como micro y nanoplásticos, biodiversidad o cambio climático, entre otras (2).

Este número se ha abordado de forma diversa y plural, pero en especial, con un marcado carácter multidisciplinar, naturaleza que insistimos en potenciar en el marco del sistema de salud y en los entornos de trabajo, y seña de identidad de SESPAS. Así, no solo ambas sociedades científicas (AEC y SESA) han participado en la elaboración de los artículos, sino que se ha contactado e invitado a miembros de otras sociedades científico-profesionales afines a la AP para lograr elaborar una serie de documentos que analicen y reflexionen, desde el punto de vista de cada profesión, sobre su visión, percepción, y en especial beneficios y relaciones que deben existir entre la salud ambiental y la práctica profesional en el ámbito de la AP. Les agradecemos el esfuerzo desinteresado realizado para la redacción de los manuscritos. Lamentablemente no nos ha resultados sencillo y no ha sido posible gestionar la participación de otros actores principales que son fundamentales y protagonistas en AP: desde otros grupos de profesionales de las Ciencias de la Salud, hasta la propia comunidad, legisladores, administraciones públicas, organizaciones de asociacionismo, ciertos líderes activos y reconocidos, etc., que probablemente podrían aportar información adicional muy valiosa para el conjunto de profesionales, que asumimos como un gap del presente informe.

El resultado, una serie de manuscritos de autor (intencionadamente alejados del rigor y la estructura científica rígida, y más cercanos a la perspectiva grupal y experiencial del equipo de autores/as en el campo de conocimiento que nos ocupa, la salud ambiental), con visión en su mayoría unidisciplinar, que ahora se comparten de forma libre y gratuita y que serán la base para estudiar la confluencia de visiones para poder trabajar todos los actores con una perspectiva común y beneficiosa para la salud poblacional, que contribuya a corregir las desigualdades en salud desde una perspectiva global.

Es obvio que este número especial NO es una publicación de SESPAS ni supone necesariamente su visión o enfoque, pero ayudará a encontrar puntos de encuentro y vías de trabajo y colaboración para aprovechar el trabajo que los servicios de salud ambiental hacen, y producir sinergias al respecto.

Este último aspecto es clave para nosotros, pues fija el objetivo general por el que nació este número especial: no solo disponer de información actual y aplicada, sino crear el punto de partida para que las sociedades científicas colaboren en la práctica y trabajen para la confluencia disciplinar práctica con objetivos compartidos, con un solo fin: mejorar la salud de la población. Si esto logramos ejecutarlo, reuniendo a las sociedades, y fijando ese punto de partida para ese trabajo común y colaborativo, realmente habremos conseguido lo que pretendíamos cuando hablamos por primera vez del desarrollo de este número especial.

 

Dr. Vicente Gea Caballero

Director Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria (RIdEC), AEC 

 

Dr. José María Ordóñez-Iriarte

Director Revista de Salud Ambiental (RSA), SESA.

 

Bibliografía

 

1. Ordóñez Iriarte JM, Gea-Caballero V. Salud ambiental y atención primaria: una sinergia necesaria. Editorial. RIdEC [internet] 2023 [citado 25 sep 2024]; 16(1). Disponible en: https://www.enfermeriacomunitaria.org/web/index.php/ridec/313-ridec-2023-volumen- 16-numero-1/3164-editorial.

2. Atwoli L, Baqui AH, Benfield T, Bosurgi R, Godlee F, Vázquez D. Llamamiento a la acción urgente para limitar el aumento de la temperatura global, restaurar la biodiversidad y proteger la salud. Gaceta Sanitaria. 2021; 35(6):512-4. doi: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2021.08.001 

 

 

Artículo 1 - El papel de la salud ambiental en Atención Primaria: una colaboración inexcusable

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1
 
Cómo citar este artículo:
Herrera Artiles MF, Ordóñez Iriarte JM, Vela Ríos J. El papel de la salud ambiental en Atención Primaria: una colaboración inexcusable. RIdEC 2024; 17(Supl. 1):6-17.
 
Fecha de recepción: 25 de junio de 2024.
Fecha de aceptación: 6 de agosto de 2024.
 

Autores

 
1 Manuel F. Herrera Artiles
2 José Mª Ordóñez Iriarte
3 José Vela Ríos
 
  1. Técnico Inspector de Salud Pública. Servicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. España
  2. Jefe de Servicio de Riesgos Ambientales. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Madrid (España)
  3. Jefe de Servicio de Prestaciones Complementarias. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía. España
 
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Resumen

 
Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud de la colectividad. La Atención Primaria (AP) de Salud debe asumir un papel más relevante en la acción preventiva y en la salud comunitaria. La efectividad de estas actividades preventivas precisa de una adecuada coordinación con las acciones de Salud Pública, entre ellas las de la Sanidad Ambiental. La Salud Pública Ambiental se refiere a la intersección entre el medioambiente y la Salud Pública; aborda los factores ambientales que influyen en la salud humana, que incluyen factores físicos, químicos y biológicos, y todos los comportamientos relacionados con estos. Conjuntamente, estas condiciones se denominan determinantes ambientales de la salud. Las amenazas de cualquiera de estos determinantes pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar en toda la población. El objeto, tanto de la AP como de la Sanidad Ambiental, es la comunidad, pero para poder abordar con rigor los problemas de salud de la comunidad, es necesario, entre otros, conocer su entorno ambiental, el conjunto de factores de riesgo ambiental que están determinando la salud de la población. Abordar los determinantes ambientales de la salud mejora directamente la salud de las poblaciones, y esto es un trabajo comunitario en el que son fundamentales, entre otros agentes, la AP y la Sanidad Ambiental; sin embargo, esta complementariedad no debería implicar integración de servicios, ya que tanto la AP como los dispositivos de Sanidad Ambiental de las administraciones autonómicas y locales tienen responsabilidades específicas, pero sí una necesaria coordinación y colaboración que favorezca el vínculo interprofesional entre los agentes implicados para una mayor protección de la salud de la población. Dicha colaboración es el objeto del presente artículo.
Palabras clave: Sanidad Ambiental; Atención Primaria; servicios de Salud Pública; funciones esenciales; coordinación.
 

Abstract

The role of environmental health in Primary Care: An unavoidable collaboration
 
Healthcare services are essential in order to give an answer to health problems in the community. Primary Care (PC) must take on a more relevant role in preventive action and community health. The efficacy of these preventive activities requires an adequate coordination with Public Health actions, including Environmental Health. Public Environmental Health refers to the intersection between the environment and Public Health; it addresses those environmental factors with impact on human health, including physical, chemical and biologic factors, and all behaviours associated with these. Jointly, these conditions are called Environmental Determinants of Health. Any threat to these determinants can have adverse effects on the health and wellbeing of the entire population. The objective both for PC and Environmental Health is the community; but in order to accurately address the health problems in the community, one of the aspects needed is to understand their environmental setting, the set of environmental health factors which are determining the health of the population. To address the environmental determinants of health leads to a direct improvement in the health of the populations, and this is a community task where PC and Environmental Health are essential, among other agents. However, this complementarity should not involve integration of services, because both PC and the Environmental Health services of the autonomic and local governments have specific responsibilities; but coordination and collaboration are needed in order to encourage the inter-professional link between those agents involved, for a higher protection of the population health. Said collaboration is the subject of this article.
Key words: environmental health; Primary Care; public health services; essential functions; coordination.
 
 

Introducción

 
En el siglo pasado se publicó uno de los informes más revolucionarios para la Salud Pública, elaborado en Canadá y que lleva el nombre del entonces ministro de salud Marc Lalonde (1); supuso un hito en la conceptualización de la Salud Pública.
Partía de que la salud o la enfermedad no solo se relacionan con factores biológicos o agentes infecciosos, sino que la mayoría de las enfermedades tienen una base u origen socioeconómico.
En él, se definen los determinantes de la salud, subrayando la importancia de factores más allá del sistema sanitario. Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad está influido por cuatro grandes grupos de determinantes: estilos de vida y conductas de salud, biología humana, medio ambiente y sistemas de asistencia sanitaria, que influyen en la salud de manera interconectada. Según esta teoría, los tres primeros son los determinantes más significativos, puesto que contribuyen en un 90% a la salud, mientras que la aportación a la salud de los sistemas de asistencia sanitaria es tan solo de un 10%.
También alertaba de que la relación era inversa respecto a la inversión de los recursos, pues el 90% se destinaba a la atención sanitaria y muy pocos al resto de factores relevantes.
Como se indica en la Declaración de Alma-Ata de 1978 y, de nuevo, 40 años después, en el documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF de 2018 titulado A vision for primary health care in the 21st century: towards universal health coverage and the Sustainable Development Goal 2, la Atención Primaria de Salud (APS) es un enfoque de la salud en el que participan todas las instancias gubernamentales y de la sociedad, que combina estos tres componentes: políticas y medidas multisectoriales; capacidad de acción y decisión de las personas y las comunidades; y servicios de salud integrados y centrados en la APS y las funciones esenciales de Salud Pública. Los sistemas de salud orientados hacia la APS son sistemas de salud cuya organización y funcionamiento giran en torno a un objetivo principal, que consiste en garantizar el derecho de todas las personas a gozar del grado máximo de salud que se pueda lograr, potenciando de este modo la equidad y la solidaridad. Están compuestos por un conjunto básico de elementos estructurales y funcionales que contribuyen a la consecución de la cobertura universal de servicios sanitarios aceptables para la población. La expresión Atención Primaria se refiere a un proceso fundamental en el sistema de salud que favorece los servicios de contacto inicial, accesibles, integrales y coordinados que proporcionan una continuidad asistencial y están centrados en el paciente.
Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud de la colectividad, pues consiguen atenuar los perjuicios de las enfermedades y permiten que se pueda recobrar la salud perdida y mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Sin embargo, no es el dispositivo asistencial el principal condicionante de nuestro nivel de salud. El entorno familiar, la educación, los bienes materiales, las desigualdades sociales y económicas, el acceso al trabajo y su calidad, el diseño y los servicios de las ciudades y barrios, la calidad del aire que se respira, del agua que se bebe, de los alimentos que se comen, los animales con los que convivimos, el ejercicio físico que se realiza, el entorno social y medioambiental de las personas, todo ello determina la salud. Por ello, los esfuerzos para curar o paliar enfermedades originadas en las condiciones de vida tienen poco sentido si no vienen acompañadas de medidas que minimizan o corrigen los factores que las desencadenaron. Atención Primaria (AP) y Salud Pública no serán capaces de cumplir con sus objetivos si cada una de ellas sigue su camino en paralelo a la otra. Salud Pública y AP deben ser complementarias y capaces de contribuir a modificar favorablemente los determinantes colectivos de la salud de las personas y de las poblaciones (3). De ahí que el enfoque de la Salud Pública actual se dirige a conformar acciones que rebasan el ámbito de los servicios sanitarios y, por tanto, requieren nuevas formas de organización (4).
Los dispositivos de Salud Pública, especializados en la salud de la colectividad, vigilan el estado de salud de la población y sus determinantes, advirtiendo de las potenciales ganancias en salud de diferentes políticas o intervenciones; responden a las amenazas sobre la salud de la población y a las crisis sanitarias; implantan acciones en las áreas de protección de la salud, mediante la prevención de los efectos negativos de diversos elementos del entorno tal como consideran la Sanidad Ambiental, la Salud Laboral, la Seguridad Alimentaria o la Sanidad Exterior; en el área de promoción de la salud, contribuyen a capacitar a la ciudadanía para adoptar de forma informada y libre aquellas decisiones que mejor sirvan a su salud y bienestar; y en el área de la prevención de la enfermedad y de las lesiones, mediante vacunaciones y otras intervenciones poblacionales. Estas actuaciones requieren unas bases comunes de implantación en España que incluya garantías de máxima calidad, una cohesión humana que permita disponer de la mejor inteligencia de Salud Pública de la sociedad allí donde sea necesaria y una organización que responda a los retos de la Salud Pública actual.
Los servicios sanitarios encuadrados en el Sistema Nacional de Salud realizan algunas acciones preventivas (5), además de las curativas, cuidadoras y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios sanitarios y en especial la AP, han de asumir un papel más relevante en la acción preventiva y en la salud comunitaria. La efectividad de estas actividades preventivas se asegura mediante una adecuada coordinación con las estructuras de Salud Pública y una organización que permita aportar a los servicios sanitarios las mejores recomendaciones preventivas, dando prioridad a aquellas acciones más eficientes, optimizando así los recursos y evitando perjuicios innecesarios por acciones preventivas ineficaces.
Los datos administrativos y de los servicios y centros de atención de salud se generan a través de varios sistemas y subsistemas de datos, como los Sistemas de Información Sanitaria Periódica (SISP), los registros, las encuestas de establecimientos sanitarios y otros sistemas de información sobre logística y personal sanitario. Sin embargo, en muchos casos, la falta de conexión entre los sistemas, la ausencia de normalización, la mala calidad de los datos y una capacidad de análisis limitada menoscaban el valor de esa información (6). Estas limitaciones obstaculizan las acciones de Salud Pública.
El título III de “Prevención de problemas de salud y sus determinantes”, en su capítulo VI, de la Ley General de Salud Pública (LGSP) (4) aborda las actuaciones de la Salud Pública en materia de protección de la salud que van dirigidas a la prevención de los efectos negativos que diversos elementos del medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas.
Recoge los aspectos más relevantes en los que se sustenta la acción de gobierno de la Sanidad Ambiental, que cobra un espacio propio y definido en el ámbito de la Salud Pública. La salud humana depende en gran medida del entorno en que se desenvuelve la vida y, por tanto, es esencial la salubridad de los alimentos, el agua y el aire. Pero el entorno en el que se desenvuelve la vida humana no está constituido exclusivamente por el medio natural, sino que hay que considerar también el entorno socialmente construido conformado por la vivienda, el lugar de trabajo, el colegio, los lugares de ocio, la ciudad en su conjunto y los estilos de vida.
La sostenibilidad de los sistemas de salud se pondrá en riesgo si no se abordan seriamente las causas profundas de la enfermedad. Los enfoques centrados en el tratamiento de enfermedades individuales, en lugar de intervenir en los determinantes de la salud, serán insuficientes para abordar los actuales desafíos sanitarios relacionados con el medio ambiente.
Para alcanzar esa sostenibilidad resulta imprescindible contar con el aporte de la Sanidad Ambiental como campo de acción específico de la Salud Pública, que incluye el desarrollo y evaluación de programas de protección de la salud frente a riesgos ambientales desde una perspectiva poblacional (7).
 

Medioambiente y salud

 
El concepto One Health (Una Sola Salud) se introdujo entrado el año 2000 para referirse a una noción bien conocida desde hace más de un siglo: la salud humana, animal y ambiental están estrechamente relacionadas y son interdependientes (8).
De acuerdo con la OMS, el concepto One Health hace referencia al objetivo mundial de aumentar la colaboración interdisciplinaria (la Salud Pública, la medicina, la sanidad, la veterinaria, la investigación o las ciencias ambientales) en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medio ambiente, con el fin de poder elaborar e implementar programas, políticas y leyes a favor de la mejora de la salud. La importancia de este concepto en los últimos años viene dada por los cambios que se han producido en las interacciones entre personas, animales, plantas y medio ambiente.
El medio ambiente referido se puede definir como el conjunto de circunstancias exteriores a un ser vivo; por lo que en la salud ambiental se incluyen todos los factores químicos, físicos, biológicos y sociales externos de una persona y la interacción entre ellos (9).
Gozar de un medioambiente saludable es un factor crucial para un mejor estado de salud. Y, al contrario, la contaminación y una mala calidad ambiental pueden influir en la salud de manera inversa. La evidencia a este respecto es incuestionable.
De la misma manera que la actividad humana modifica las características de su entorno, los factores ambientales influyen en la salud humana, ya sea de manera directa o indirecta. Como resultado, puede producirse una importante carga de enfermedad en las sociedades. Y como también se conoce, la carga de enfermedad no afecta a todas las personas por igual, sino que impacta con más fuerza en aquellos grupos de población con factores de vulnerabilidad.
El Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022-2026 (PESMA) (10), base de las actuaciones en Sanidad Ambiental, pretende ser un instrumento de planificación estratégico que permita adoptar las medidas necesarias para disminuir los riesgos para la salud de la población derivados de los factores ambientales y sus condicionantes. Sus objetivos son:
 
• Identificar y evaluar los nuevos riesgos y problemas emergentes, ambientales, climáticos y sanitarios.
• Desarrollar las medidas más efectivas para prevenir y controlar los efectos del cambio climático sobre la salud, prestando especial atención a los más vulnerables.
• Proteger la salud de la población y reducir la morbilidad y mortalidad atribuible a los efectos de los factores ambientales.
• Revisar los procedimientos y las metodologías de evaluación vigentes, y desarrollar protocolos de Evaluación de Impacto en Salud.
• Avanzar en el cumplimiento y aplicación de la Ley 33/2011 de Salud Pública, en el ámbito de la Sanidad Ambiental, mediante el desarrollo de nuevos sistemas de información y vigilancia en salud ambiental.
 
En el Plan se describen detalladamente los principales factores ambientales y su impacto en la salud y las desigualdades sociales que provocan, se evalúa el impacto económico del medio ambiente en la salud, y se analiza cada uno de los factores de riesgo ambiental de las 14 áreas temáticas más importantes y se analizan los datos disponibles de la medida del efecto para la salud de la población (Cuadro 1).
 
 
Se calcula que un 24% de la carga mundial de morbilidad y un 23% de la mortalidad son atribuibles a factores medioambientales (10). Una población expuesta a la degradación ambiental es una población más desprotegida ante la enfermedad, por lo que se ha de actuar de manera urgente frente retos ambientales que inciden ya en la salud de los ciudadanos: los impactos del cambio climático, la contaminación del aire incluidas la concentraciones peligrosas de partículas finas, dióxido de nitrógeno y ozono troposférico, que acentúa afecciones cardiovasculares y respiratorias, la exposición a productos químicos que pueden comportar trastornos endocrinos o riesgo de cáncer, la alteración de la calidad del agua, amenazada por contaminantes emergentes, el impacto sobre la salud resultante de la contaminación acústica o la presión sobre los hábitats que incrementa los riesgos de nuevas zoonosis.
Los enfoques centrados en el tratamiento de enfermedades individuales, en lugar de intervenir en los determinantes de la salud, serán insuficientes para abordar los actuales desafíos sanitarios relacionados con el medio ambiente. Es poco probable que mediante enfoques centrados en determinantes individuales se alcancen las mejoras previstas en materia de equidad en salud y bienestar. Es por ello, que para afrontar las causas profundas de la enfermedad se requiere una perspectiva integradora, definida frecuentemente por políticas en sectores clave distintos del sanitario.
 

Relación entre Sanidad Ambiental y Atención Primaria

 
La Sanidad Ambiental es la estructura administrativa organizada por los poderes públicos, con el fin de proteger la salud de la población expuesta a los riesgos ambientales, mediante el desempeño de las tareas de vigilancia y control de los factores de riesgo ambiental. Aborda los factores ambientales que influyen en la salud humana, e incluyen los factores físicos, químicos y biológicos, y todos los comportamientos relacionados con estos (11). Conjuntamente, estas condiciones se denominan determinantes ambientales de la salud. Las amenazas para cualquiera de estos determinantes pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar en toda la población.
El control de dichos determinantes se consigue mediante las funciones de identificación, la evaluación, la gestión y la comunicación de los riesgos para la salud que puedan derivarse de los condicionantes ambientales; la vigilancia de los factores ambientales de carácter físico, químico o biológico y de las situaciones ambientales que afectan o pueden afectar a la salud; así como la identificación de las políticas de cualquier sector que reducen los riesgos ambientales para la salud.
Todo ello bajo el imperativo de que las Administraciones Sanitarias tienen que implantar programas de Sanidad Ambiental para elevar el nivel de protección de la salud y amparados mediante la necesaria colaboración entre los servicios asistenciales y los del conjunto de Salud Pública.
La APS es un pilar fundamental para lograr el derecho a la protección de la salud de la población y es clave para el estado de bienestar, así como para garantizar una atención integral y equitativa. La APS posibilita un Sistema Nacional de Salud (SNS) salutogénico, que no solo atienda a la enfermedad, sino que facilite ganar salud poblacional (12).
El concepto de APS ha sido reinterpretado y redefinido en múltiples ocasiones desde 1978, lo que ha generado confusión sobre su significado y en la práctica. Con miras a coordinar las labores futuras en materia de APS a nivel mundial, nacional y local, y a modo de orientación en su puesta en práctica, se ha elaborado una definición clara y sencilla: “La APS es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de las personas tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas” (2).
Desde esta perspectiva, los profesionales de Enfermería Comunitaria, pero también el resto de profesionales de la APS, y los profesionales de Sanidad Ambiental, son actores clave para lograr un sistema más salutogénico, preventivo, participativo y equitativo, preocupado no solo por la enfermedad sino también por las condiciones de vida y de los entornos de vida (13).
El objeto, tanto de la Sanidad Ambiental como de la APS, es la comunidad, pero para poder abordar con rigor los problemas de salud de la comunidad es necesario, entre otros, conocer su entorno ambiental, el conjunto de factores de riesgo ambiental que están determinando la salud de cada grupo de población. Sin embargo, hay una aparente descoordinación entre las actividades preventivas y curativas (14), lo que se evidencia de forma especial en el escaso compromiso de la APS con las actividades comunitarias de promoción y protección de la salud. Un distanciamiento cada vez mayor (15) que genera un estado de frustración en muchos profesionales. Para implicar a la APS en las actividades comunitarias de promoción y protección de la salud se precisa desarrollar un modelo que aproxime las estructuras de Administración Sanitaria y Salud Pública a los equipos de APS, lo que requiere una importante transformación de las actuales estructuras de Salud Pública.
La desconexión entre Sanidad Ambiental y APS es un tema relevante que merece atención. Aunque ambas se centran en la salud, a menudo operan de manera independiente, lo que puede afectar negativamente la Salud Pública y el bienestar de las comunidades.
En el Cuadro 2 se muestran algunas de las razones que han motivado esta desconexión y se proponen soluciones.
 
 
La coordinación de la Sanidad Ambiental y la APS es fundamental para abordar los desafíos de salud de manera holística y garantizar un enfoque completo en el bienestar de las personas y las comunidades. Las principales herramientas para lograr esa coordinación son el establecimiento de un sistema de vigilancia ambiental, la epidemiología ambiental y la modernización de los sistemas de información vinculados a la vigilancia en Salud Pública (VSP).
La Red Estatal de Vigilancia de la Salud Pública (16) contempla la creación de un Sistema de Vigilancia en salud ambiental, actualmente en consulta pública, cuyo objetivo principal es armonizar la vigilancia de los riesgos ambientales tanto a nivel autonómico como estatal e internacional. Esta iniciativa se enmarca en el PESMA, que establece medidas para reducir el impacto de los principales factores ambientales en la salud y forma parte de la Estrategia de Salud Pública (17).
La epidemiología ambiental tiene como objetivos inferir la relación entre la exposición y sus efectos en la salud humana, identificando las causas ambientales de las enfermedades, como por ejemplo los contaminantes del aire y del agua, contaminantes de los alimentos o las características del entorno construido en las poblaciones, entre muchos otros (10).
La modernización de los sistemas de información vinculados a la VSP facilita la disponibilidad y la oportunidad de los datos, para el SNS y cada comunidad autónoma, tanto los que proceden del entorno sanitario como los no sanitarios, y así hacer accesibles los resultados de la VSP para la toma de decisiones en planificación y gestión sanitaria, así como en el diseño de intervenciones de salud, estableciendo mecanismos de coordinación entre los órganos titulares de Salud Pública y los sistemas asistenciales de cada comunidad autónoma (18).
Conseguir una buena coordinación entre Salud Pública y asistencia sanitaria es necesario y urgente (19). Conseguirla entre Salud Pública y APS es imprescindible para la vigilancia y control de riesgos (enfermedades reemergentes, alimentos y medioambiente), para consensuar el catálogo de prestaciones y aquellos programas que se considere que deben ser unitarios en el ámbito estatal, para trasvasar experiencias, para lograr la unificación de indicadores que permitan comparar y así evaluar distintas alternativas, para buscar solución a problemas comunes, para compartir servicios, para lograr mensajes sanitarios que se potencien y para salir fortalecidos de cualquier situación de crisis.
 

Funciones esenciales en Sanidad Ambiental

 
El 24% de las muertes mundiales se debe a riesgos ambientales modificables. Esto significa que casi una de cada cuatro muertes mundiales está relacionada con las condiciones ambientales (20).
Las instituciones de Salud Pública son de carácter interdisciplinar, por lo que deberían tener bien definidas las competencias de sus profesionales, tanto las transversales, comunes a todos, como las específicas de cada ámbito de actuación, así como los protocolos de actuación para desarrollar dichas competencias.
En España, las prestaciones de Salud Pública se ejercen con un carácter de integralidad, a partir de las estructuras de Salud Pública de las administraciones (21) y de la infraestructura de APS del SNS. La cartera de servicios de APS incluye los programas de Salud Pública cuya ejecución se realiza mediante acciones que se aplican de forma individual por los profesionales de ese ámbito asistencial.
Para hacer efectiva esta prestación, la cartera de servicios de Salud Pública tiene una doble orientación (21) (Cuadro 3):
 
• Orientada al diseño e implantación de políticas de salud, que engloba las siguientes funciones de Salud Pública: valoración del estado de la salud de la población mediante el análisis de la información obtenida a través de los sistemas de información sanitaria y la vigilancia; desarrollo de políticas de salud; seguimiento y evaluación de riesgos para la salud; y la verificación, control e intervención en ejercicio de la autoridad sanitaria.
• Orientada directamente al ciudadano: definición de programas para la protección de riesgos para la salud, promoción de la salud y prevención de enfermedades, deficiencias y lesiones. El ámbito de ejecución de estos programas es definido por el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas en función de sus competencias, modelos organizativos y recursos. Comprende:
– Programas intersectoriales, en los que los servicios prestados se agrupan en actuaciones sobre estilos de vida y otros determinantes del entorno que comportan un riesgo para la salud.
– Programas transversales, en los que los servicios prestados se agrupan en programas y actividades en las distintas etapas de la vida, programas y actuaciones sobre enfermedades transmisibles, no transmisibles, lesiones y accidentes, o programas para grupos de población con especiales necesidades.
 
 
En el 2020, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) actualizó su marco de funciones esenciales en Salud Pública (FESP) publicado originalmente en el 2002 en respuesta a la necesidad de considerar en términos más amplios la práctica de Salud Pública en el siglo XXI (23).
El marco de las funciones esenciales en Salud Pública Ambiental (FESPA), derivado del marco de las FESP, describe las funciones esenciales del sector de la Salud Pública para abordar los determinantes ambientales de la salud (24). Cada FESPA se alinea con su respectiva FESP y todas son pertinentes para la Salud Pública Ambiental. La implementación efectiva requiere mecanismos de coordinación y colaboración entre actores del sector de la salud y otros (Cuadro 4).
 
 
Para reducir la carga de enfermedad y la inequidad en la salud atribuible a determinantes ambientales de la salud es necesaria la cooperación técnica entre las estructuras de APS y Sanidad Ambiental, haciendo hincapié en la calidad del aire, la seguridad de las sustancias químicas, factores asociados con el clima y el agua, el saneamiento y la higiene, priorizando las poblaciones que viven en situación de vulnerabilidad.
Revitalizar y fortalecer las FESP son condiciones necesarias para garantizar el derecho a la salud. Los procesos de transformación de los sistemas de salud se han centrado excesivamente en la cobertura del aseguramiento de servicios de salud, y han dedicado escasa atención a la necesidad de fortalecer la Salud Pública.
Uno de los retos pendientes es transformar la idea tradicional de que el sistema de salud se limita a prestar servicios. Dicha idea reconoce en menor medida la interacción que existe, o debería existir, entre el sistema y el resto de las actividades de Salud Pública. Dicha concepción refleja la estructura actual de la mayoría de los sistemas de salud, que separa las estructuras institucionales de servicios de salud colectivos y las de atención a la salud individual. Esto contribuye considerablemente a la fragmentación de los sistemas y al deterioro o descuido de la Salud Pública (25).
En la actualidad, las acciones y las funciones de Salud Pública, por lo general, se gestionan desde diferentes órganos de la Administración Pública que operan bajo estructuras institucionales fragmentadas. A menudo las distintas intervenciones y programas de Salud Pública están desvinculados de los servicios de atención medica individual. Al mismo tiempo, numerosas políticas de Salud Pública siguen siendo verticales, con su foco exclusivo en enfermedades específicas, y no están bien coordinadas con otros campos sociales relacionados, lo que limita su impacto en la salud de la población. Estas deficiencias reflejan las dificultades que tienen las autoridades de salud para actuar de manera consistente con una interpretación integrada de sus funciones.
Existe una clara superposición entre las FESP y las funciones de los sistemas de salud que favorece un enfoque integrado e intersectorial para responder a la complejidad creciente de los problemas actuales y emergentes de Salud Pública. Para ello es necesario promover que dicho enfoque se integre en la planificación de actividades en los sistemas de salud e incorporar las FESP a los procesos de fortalecimiento de dichos sistemas. Es fundamental desarrollar planes y políticas integrales que promuevan la colaboración con la comunidad y las diferentes agencias dentro y fuera del sector salud, reduciendo así la fragmentación institucional. Dicho abordaje requiere también que las autoridades de salud asuman su responsabilidad de asegurar que los servicios de salud cumplan con sus responsabilidades de Salud Pública y dirigir los proveedores y compradores de servicios de salud para involucrarlos más plenamente en la salud colectiva. Asimismo, es necesario garantizar el acceso a los servicios de atención que prioricen la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Para muchas decisiones de política sanitaria relativas a la prevención y la intervención, es importante saber qué factores de riesgo son los más importantes para la salud de la población, de modo que los recursos disponibles puedan gastarse de la manera más eficiente para mejorar la salud de poblaciones enteras. Para ello, es necesario cuantificar de forma exhaustiva y comparable la carga causada por las enfermedades y lesiones que pueden atribuirse a factores de riesgo conocidos (26).
Esto requiere una integración del conocimiento sobre la peligrosidad de un factor de riesgo (que generalmente se evalúa como el riesgo relativo de una combinación específica de enfermedad y factor de riesgo) y la frecuencia y nivel de exposición (cuántas personas en una población están expuestas a qué cantidades del factor de riesgo).
 

Conclusiones

 
La Sanidad Ambiental como ámbito de actuación de la Salud Pública, con componentes científicos, políticos, sociales, económicos o éticos, se hace cada vez un fenómeno más complejo, acrecentado con las responsabilidades contraídas con la protección de la Salud Pública como una de las prestaciones básicas del sistema sanitario pero diferenciada de las prestaciones en protección de la salud. Es fundamental lograr una identidad propia en la Sanidad Pública, analizando la coherencia de los objetivos y su base científica.
Para ello es indispensable fortalecer un recurso profesional específico en Sanidad Ambiental ampliando su tradicional campo de acción, como la planificación y evaluación de programas hacia el manejo de otros instrumentos y líneas de trabajo más novedosas como estudios impacto ambiental en salud, redes de vigilancia a tiempo real, acreditación profesional, comisiones técnicas o sistemas de información relacionales y multidimensionales, sin olvidarnos de una necesaria y simbiótica coordinación con las estructuras de la asistencia sanitaria.
Por ello, es necesario avanzar en la profesionalización de la Salud Pública, en la formación reglada y en las competencias necesarias para su ejercicio, impulsar la creación de una especialidad de Salud Pública y sus respectivas áreas de capacitación específica (Sanidad Ambiental) para profesionales con titulaciones diversas puede contribuir a alcanzar un protagonismo en consonancia con las restantes prestaciones del sistema sanitario público; elaborar un mapa de competencias en salud ambiental; desarrollar líneas de trabajo estables para la difusión y comunicación de los resultados; impulsar la multidisciplinariedad; e implicar a todos los profesionales en un modelo de gestión y reforma de la Salud Pública adecuado y adaptado a las circunstancias actuales, haciendo que la toma de decisiones sean comprensibles y aceptadas por todos (27).
Una sensata cooperación entre la APS y la Salud Pública puede contribuir positivamente a mejorar el enfoque estratégico de la primera, su contribución a la salud individual y poblacional y a la reorientación global de un sistema sanitario centrado en la enfermedad y la tecnología y muy poco o nada en la calidad de vida y en los cuidados (28).
 

Conflictos de intereses

 
Ninguno.
 

Financiación

 
Ninguna.
 

Bibliografía

 
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Artículo 2 - La Sanidad Ambiental en las comunidades autónomas, ¿qué hace?

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1
 
Cómo citar este artículo:
Ordóñez Iriarte JM, Herrera Artiles M, Vela Ríos J. La Sanidad Ambiental en las comunidades autónomas, ¿qué hace? RIdEC 2024; 17(Supl. 1):18-29.
 
Fecha de recepción: 28 de junio de 2024.
Fecha de aceptación: 8 de agosto de 2024
 

Autores 

 
1 José Mª Ordóñez Iriarte
2 Manuel Herrera Artiles
3 José Vela Ríos
 
  1. Jefe de Servicio de Riesgos Ambientales. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad de Madrid. Universidad Francisco de Vitoria. Madrid (España)
  2. Técnico Inspector de Salud Pública. Servicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. España
  3. Jefe de Servicio de Prestaciones Complementarias. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía. España
 
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Resumen

 
La Sanidad Ambiental en España desarrolla una serie de programas de vigilancia y control de los factores de riesgo más clásicos, como el agua de abastecimiento o recreativa (zonas de baño, piscinas y similares) y los registros de empresas vinculadas al mundo de la gestión de vectores y desinfección, a los que se han ido incorporando nuevos riesgos como las instalaciones susceptibles de generar casos de legionelosis o las derivadas de las políticas de la Unión Europea, con las sustancias y mezclas químicas a la cabeza, o los de calidad del aire interior.
A ellos, en algunas comunidades autónomas, se suman los programas vinculados a las intervenciones en los procesos administrativos de evaluación ambiental (EA) y evaluación del impacto en salud (EIS). Por su parte, la utilización de sistemas de vigilancia, propios del sistema sanitario o de los existentes en otros departamentos diferentes a los de salud, sirven para articular programas de información a la población en general, a los grupos específicos más vulnerables y al sistema asistencial; es el caso de las temperaturas extremas de calor y frío, polen, calidad del aire y radiaciones ultravioletas, entre otros.
Palabras clave: Sanidad Ambiental; programas de control oficial; sistemas de información.
 

Abstract

Enviromental Health in the autonomous communities, what does it do?
 
In Spain, Environmental Health develops a series of programs for surveillance and control of the most traditional risk factors, such as water for community supply or recreation (bathing areas, swimming pools and similar), and records of those companies linked with the area of vector and disinfection management. New risks have been incorporating to these, such as those facilities capable of generating legionellosis cases, or those derived of European Union policies, with chemical substances and mixtures at the top, or those regarding indoor air quality.
In some Autonomous Communities, there are also programs linked to interventions in administrative processes of environmental evaluation (EE) and evaluation of the impact on health (EIH). On the other hand, the use of surveillance systems specific to the health system, or those existing in departments other than health, is useful to articulate programs for information to the overall population, to those specific groups which are more vulnerable, and to the healthcare system: this is the case of extremely hot and cold temperatures, pollen, quality of air, and ultraviolet radiations, among others.
Key words: Environmental Health, official control programs; information systems.
 

Introducción 

 
La salud ambiental, según la definición canónica que se prefiere de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es “aquella disciplina que comprende los aspectos de la salud humana que son determinados por factores ambientales físicos, químicos y biológicos, externos a las personas. También se refiere a la teoría y práctica de evaluación, corrección, control y prevención de los factores ambientales que pueden afectar de forma adversa la salud de la presente y de futuras generaciones” (1).
Las dos características que definen a la Sanidad Ambiental son que sus actividades están dirigidas a la prevención primaria, es decir, a evitar la aparición de enfermedades, y que el nivel de atención es el comunitario, se actúa para prevenir los riesgos que pueden afectar a la población. Es por ello, que se puede afirmar sin riesgo a error, que la Sanidad Ambiental forma parte de la Salud Pública y si todavía se pretende apurar más se afirmaría que la Sanidad Ambiental es, sobre todo, protección de la salud (2).
Muchos determinantes de salud son modulados por decisiones tomadas en ámbitos ajenos al propiamente sanitario. Este hecho es clave para entender que las acciones de Salud Pública deben darse en coordinación entre el sistema sanitario con otros sectores distintos al mismo, tanto públicos como privados. Por ello, el abordaje de los riesgos para la salud no pasa solamente por los departamentos de salud, sino también por el resto de departamentos: industria, agricultura, urbanismo, vivienda, deportes, etc., que son generadores o gestores de los riesgos ambientales; ello lleva a establecer estrategias de actuación que implican a todos los departamentos de gobierno: es lo que la OMS ha denominado la salud en todas las políticas (SeTP) (3).
Este es el enfoque que subyace en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública (4). En el ámbito concreto que ocupa este artículo, la salud ambiental es un aspecto de la Protección de la salud al que la ley le dedica el capítulo VI. El artículo 27.1 define “la protección de la salud como el conjunto de actuaciones, prestaciones y servicios dirigidos a prevenir efectos adversos que los productos, elementos y procesos del entorno, agentes físicos, químicos y biológicos pueden tener sobre la salud y el bienestar de la población”. Por su parte, el artículo 30.1, dedicado a la Sanidad Ambiental atribuye a esta “funciones como la identificación, la evaluación, la gestión y la comunicación de los riesgos para la salud que puedan derivarse de los condicionantes ambientales; la vigilancia de los factores ambientales de carácter físico, químico o biológico y de las situaciones ambientales que afectan o pueden afectar a la salud; así como la identificación de las políticas de cualquier sector que reducen los riesgos ambientales para la salud”. Como complemento, en el párrafo 2, lo completa con “las Administraciones públicas implantarán programas de Sanidad Ambiental, coordinados por las Administraciones sanitarias, para elevar el nivel de protección de la salud ante los riesgos derivados de los condicionantes ambientales” (4).
Además de esta ley, la Sanidad Ambiental cuenta con todo un entramado de legislación, comunitaria, estatal, autonómica y, a veces, local, que regula la vigilancia y el control de algunos de los factores de riesgo ambiental.
La esencia de la salud ambiental es la de adoptar las medidas de prevención y protección más adecuadas frente a la potencial exposición humana a los agentes ambientales. La caracterización de la exposición tiene una plasmación territorial y poblacional a través de los sistemas de información geográfica. El riesgo que entraña esa exposición se analiza con la Evaluación del Riesgo en Salud.
Definido este marco conceptual de lo que es la salud ambiental, se pasará a ver cómo se refleja en la acción diaria a través de las estructuras administrativas de Sanidad Ambiental española.
 

Estrategia de la Sanidad Ambiental 

 
La estrategia de la Sanidad Ambiental se articula en los siguientes frentes:
• Participación en los procedimientos administrativos (salud en todas las políticas).
– Evaluación Ambiental (EA) y Evaluación del Impacto en Salud (EIS).
– Protección Civil.
• Articulación (y utilización) de los sistemas de información ambiental: caracterización de la exposición.
• Programas de vigilancia y control oficial de los factores de riesgo sujetos a normativa sanitario ambiental: – Inspección y control oficial.
– Guía de implantación: planes del agua, planes de legionelosis, planes de control vectorial, etc.
 

Participación en los procedimientos administrativos: EA y EIS, Protección Civil 

 
Evaluación Ambiental (EA) y Evaluación del Impacto en Salud (EIS) 
 
La participación en estos procedimientos permite prevenir los potenciales riesgos sanitarios derivados de la ejecución y funcionamiento de los planes, programas, proyectos y actividades sujetos a EA o a EIS (en el caso de Andalucía), emitiendo el preceptivo informe sanitario que contempla la protección de la salud de la población que potencialmente se puede ver afectada (Figura 1).
 
 
Figura 1. Procedimientos administrativos en los que interviene Sanidad Ambiental 
 
Dos son los marcos legislativos que lo regulan. Uno de ellos con orientación claramente ambiental, pero con vocación interdepartamental, la Ley 21/2013, de 9 de diciembre, de evaluación ambiental (5), que define el conjunto de aspectos que deben reunir los estudios de evaluación, entre los que figura la salud humana, lo que abre la puerta a la participación de la Sanidad Ambiental, tanto estatal, como autonómica. También forma parte de esta estrategia de prevención el Real Decreto Legislativo 1/2016, de 16 de diciembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de prevención y control integrados de la contaminación (6).
En ambos procedimientos, se interviene desde Sanidad Ambiental, como organismo público consultado a requerimiento del órgano ambiental (normalmente, Medio Ambiente). Una vez revisado el Estudio de Evaluación Ambiental aportado por el promotor y analizada toda la información, se emite el informe sanitario ambiental preceptivo y no vinculante para su consideración por parte del órgano ambiental, que incluye aquellos criterios y recomendaciones que considera en el condicionado de la resolución del expediente (Declaración de Impacto o Autorización Ambiental Integrada).
El otro marco legislativo, es la ya citada Ley de Salud Pública, que, en su artículo 35 define, no solo lo que es la Evaluación de Impacto en Salud, sino que, además, señala que la EIS debe “prever los efectos directos e indirectos de las políticas sanitarias y no sanitarias sobre la salud de la población y las desigualdades sociales en salud con el objetivo de la mejora de las actuaciones”.
Algunas comunidades autónomas han desarrollado este instrumento, es el caso de Andalucía (7,8).
En Andalucía, se someten a EIS tres ámbitos bien diferenciados: los planes y programas aprobados por Consejo de Gobierno en cuyo acuerdo de formulación se decida que tienen clara incidencia en la salud; los instrumentos de planeamiento urbanístico generales y aquellos de desarrollo que afecten a áreas socialmente desfavorecidas y un gran número de actividades obras y sus proyectos, tanto públicos como privados, sometidos a prevención y control ambiental. Con este planteamiento en Andalucía se lleva a cabo un abordaje integral del marco conceptual de los determinantes y las desigualdades en salud.
Otra de las grandes novedades a destacar del modelo andaluz es que otorga la responsabilidad del análisis a los promotores, que obligatoriamente deben elaborar una Valoración de Impacto en Salud de sus actuaciones. Esta valoración es evaluada por el órgano directivo con competencias en materia de Salud Pública, que tiene que emitir el correspondiente informe de EIS preceptivo y vinculante (con excepción de la aprobación de planes y programas) dentro de los procedimientos de aprobación de las actuaciones objeto de su ámbito de aplicación. Este hecho tiene importantes repercusiones y otorga una responsabilidad extrema a los evaluadores, dado que, si este no es favorable o señala medidas con carácter obligatorio, estas, de no implantarse, pueden comprometer la viabilidad de proyecto (7,8).
 
Participación en los Planes de Protección Civil 
 
La Ley 17/2015, de 9 de julio, del Sistema Nacional de Protección Civil (9) entronca directamente con la Sanidad Ambiental y con los Planes Territoriales de Protección Civil que tienen aprobados. El conjunto de potenciales contingencias afecta no solo a las empresas sujetas a la Directiva Seveso III que deben contar son sus Planes de Emergencia Exterior (10), sino también a otros tipos de incidentes o emergencias como son los incendios forestales, inundaciones, accidentes en el transporte de mercancía peligrosas, etc.
Si bien, en el momento de los incidentes sujetos a Protección Civil, el peso específico de las acciones recae en otras unidades, la Sanidad Ambiental colabora en los mensajes que se imparten y cobra una mayor relevancia en el seguimiento posterior, donde la metodología de la Evaluación del Riesgo sirve para identificar las potenciales vías de exposición y las mejoras medidas para minimizarlas.
 
Articulación (y utilización) de los sistemas de información ambiental: caracterización de la exposición 
 
El artículo 12 de la Ley General de Salud Pública define la vigilancia en Salud Pública como “el conjunto de actividades destinadas a recoger, analizar, interpretar y difundir información relacionada con el estado de la salud de la población y los factores que la condicionan, con el objeto de fundamentar las actuaciones de Salud Pública” (4).
Entre estos factores se encuentran los ambientales, sobre los que existe toda una serie de redes de vigilancia, unas propias del sistema sanitario y, las más, de otros departamentos, pero que tienen un gran interés para la Salud Pública (Cuadro 1).
 
 
 
Propios del sistema sanitario 
 
• La biomonitorización humana, que ha tenido un desarrollo muy relevante en algunas CC.AA., de forma parcial, pretende ser una realidad que dibuje el mapa de exposición de la población española lo que, sin duda, ayudaría a poder establecer líneas de actuación más específicas frente a aquellos contaminantes con mayor repercusión en salud (10). La biomonitorización permite conocer los niveles de exposición individuales, de la población general o de grupos específicos, así como las rutas de exposición e identificación de los factores determinantes de la misma y, en algunos casos, de sus posibles efectos en la salud. Asimismo, permite diseñar políticas enfocadas a la reducción de la exposición, con objeto de reducir el daño en las personas y controlar la eficacia de estas (11).
• Sistema de Información Nacional de Aguas de Consumo (SINAC) (12). Recoge datos sobre las características de los abastecimientos y la calidad del agua de consumo humano que se suministra a la población española. Este sistema se ha complementado con un visor geográfico.
• Sistema de Información Nacional de Aguas de Baño (Náyade, en alusión a las ninfas del agua) (13). Aporta información sobre la calidad del agua de baño y las características de las playas, tanto continentales como marítimas.
• SILOE14, que es un sistema de información que tiene por objeto proporcionar a las autoridades sanitarias de las distintas administraciones la información necesaria para detectar y prevenir riesgos para la población, derivados del uso recreativo, deportivo o terapéutico de las piscinas.
 
Estos tres últimos, son sistemas vinculados a mantener informada a la población de la calidad el agua (y sus infraestructuras), y de sus instalaciones, pero están todavía alejadas de lo que sería su objeto, la caracterización de la exposición.
 
Propios de otros departamentos distintos al sanitario 
 
• Redes de vigilancia de la calidad del aire. Utilizando estas redes, se elabora un boletín cuando se superan los umbrales (activación, información o alerta), con dos tipos de información: uno con los valores de superación, lugar y posible evolución; el otro, con consejos dirigidos a los pacientes. Este boletín se pone en conocimiento del sistema asistencial, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada. Además, al menos en algunas CC.AA., se redacta un informe anual de exposición: población que se ha visto expuesta a niveles de contaminación por encima de los valores legislados (y los de referencia de la OMS), desagregada por grupos vulnerables: niños, mujeres en edad fértil y población mayor de 70 años (15).
• Temperaturas extremas, calor y frío, también se han incorporado a la acción de la Sanidad Ambiental. Con base en la información que provee la Agencia Española de Meteorología (AEMET), se elaboran los boletines de calor o frío, según la época del año, alertando de posibles superaciones de las temperaturas de “disparo” y dando consejos de protección; todo ello, siempre dirigido a la población, pero también al sistema asistencial (16,17).
• Polen. El polen ha sido objeto de interés científico desde hace muchos años. Uno de los motivos es porque provoca lo que se denominaba como “la fiebre del heno”, las alergias, que acaban teniendo, hoy en día, unas importantes repercusiones tanto sanitarias como económicas. Hay redes específicas, es el caso de la Comunidad de Madrid (Red Palinocam), cuya creación estuvo vinculada al Programa Regional de Prevención y Control de Asma, pero también existen la de Murcia, Castilla-La Mancha, Galicia, Andalucía, Cataluña, etc., cuya misión es informar a la población y al sistema sanitario asistencial. Esta vigilancia del polen se encuentra coordinada desde la Asociación Española de Aerobiología, que cuenta con su rama técnica, la Red Española de Aerobiología (REA) (18).
• Registro Estatal de Emisiones y Fuentes Contaminantes (PRTR en sus siglas en inglés). Constituye un instrumento muy relevante para facilitar la participación del público en el proceso de toma de decisiones en asuntos medioambientales, como así lo reconoce el Reglamento 166/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de enero de 2006, relativo al establecimiento de esta herramienta, ya que permite a los usuarios localizar datos clave de contaminación del medio ambiente y las principales fuentes de emisión procedentes de instalaciones industriales, tanto a la atmósfera como al agua o al suelo (19). PRTR obliga a las industrias (complejos industriales) a dar de alta anualmente todas las emisiones al aire, al suelo o al agua (directamente a cauces o indirectamente a través de depuradora), así como la transferencia de residuos, peligrosos o no peligrosos, siempre que se superen los umbrales de información (que no límites de emisión) establecidos por la normativa PRTR. El análisis de esta información, que ha sido objeto del proyecto “Mortalidad en áreas pequeñas españolas y Desigualdades socio-Económicas y Ambientales” (MEDEA III), ha permitido identificar zonas de exposición relevantes a algunos contaminantes como metales, compuestos orgánicos volátiles, etc., que, sin duda, podrían ser de mucho interés para los Equipos de Atención Primaria que trabajan en esas zonas. (Figura 2).
 
 
Figura 2. Identificación de los municipios con las estimaciones de emisiones al aire y generación de residuos en la Comunidad de Madrid, año 2019 
 
• Vigilancia de vectores con interés en Salud Pública. La vigilancia entomológica de mosquitos (Ae. albopictus, Culex spp, etc.) y flebótomos, pero también de fauna salvaje, garrapatas, etc., que cada vez van cobrando una mayor relevancia por mor del cambio climático.
 
Hay más sistemas de información con esta misma vocación sanitaria: la radiación ultravioleta, el ruido, los campos electromagnéticos, las instalaciones con amianto o las redes vigilancia de la radiación ambiental y, otras, que sería necesario crear como la vigilancia del radón en interiores en municipios calificados de zona I y II (20).
 
Programas de vigilancia y control oficial de los factores de riesgo sujetos a normativa sanitario ambiental 
 
Los programas de vigilancia y control constituyen lo más clásico de las actividades de la Sanidad Ambiental española. Todos ellos están sujetos a un marco legislativo, en unos casos, procedente de la Unión Europea, en otros de ámbito propiamente español.
 
Agua de abastecimiento 
 
El agua de consumo puede considerarse de buena calidad cuando es salubre y limpia; es decir, cuando no contiene microorganismos patógenos ni contaminantes a niveles capaces de afectar adversamente la salud de los consumidores. España cuenta con abastecimientos de alta calidad y rigurosos sistemas de vigilancia y de control analítico, que permiten que el agua llegue en buenas condiciones a los hogares y sea consumida con seguridad. Para ello, el agua se somete previamente a un tratamiento de potabilización y a diversos controles sanitarios.
El marco legislativo que regula la provisión de agua potable lo constituye el Real Decreto 3/2023, de 10 de enero, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo, su control y suministro (21), que incorpora al derecho español las exigencias de la nueva Directiva (UE) 2020/2184 del Parlamento Europeo y del Consejo de 16 de diciembre de 2020 relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano.
Esta normativa incorpora varias cuestiones muy relevantes de las que se destacan algunas.
• Acceso al agua y población vulnerable.
• Planes sanitarios del agua.
• Los “edificios o locales prioritarios”: hospitales y clínicas, residencias geriátricas u otras residencias, hoteles, apartoteles, edificios turísticos y similares, centros de enseñanza, instalaciones deportivas cubiertas y centros penitenciarios, eso sí, todos ellos modulados por su tamaño.
• Protocolos de autocontrol.
• Clasificación de incidencias, consideradas como superaciones de los valores de referencia o falta de suministro, y actuaciones ante ellas.
• Suministro mediante cisternas, que puede cobrar una mayor relevancia por los periodos de sequía que se van arrastrando.
• Sistema de información SINAC.
A efectos de poder articularlos con criterio, el Ministerio de Sanidad ha editado las Guías para la elaboración del Plan Sanitario del Agua (PSA): Guía práctica para la elaboración de un PSA en una zona de abastecimiento. Tomo 1. Evaluación semicuantitativa, al que irán siguiendo otros manuales (22).
 
Piscinas 
 
Las piscinas constituyen un espacio de ocio y recreo muy relevante para la población porque le permite la práctica de un deporte, la natación, que no tiene límites de edad, lo que propicia, entre los que la practican, grandes beneficios para su salud.
Se regulan por el Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas (23). Este Real Decreto tiene por objeto establecer los criterios básicos técnico-sanitarios de la calidad del agua y del aire de las piscinas con la finalidad de proteger la salud de los usuarios de posibles riesgos físicos, químicos o microbiológicos derivados del uso de estas. Cuenta con el sistema de información SILOÉ.
 
Aguas de baño 
 
En España existe una importante tradición en el uso recreativo de las aguas, ya sean marítimas o continentales, debido a la buena climatología y la longitud de sus costas. Las zonas de baño son utilizadas fundamentalmente en periodo estival Son instalaciones, públicas y privadas, cuyo número ha proliferado en los últimos años.
Las piscinas constituyen un espacio de ocio y recreo muy relevante para la población porque como recreo y para el ejercicio de deportes náuticos. Esta costumbre es compartida también por numerosos turistas de otras nacionalidades.
El marco legislativo de actuación administrativa es el Real Decreto 1341/2007, de 11 de octubre, sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño (24), que transpone la Directiva 2006/7/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de febrero de 2006, relativa a la gestión de la calidad de las aguas de baño.
En función de la calidad que ofrece, se clasificarán anualmente las aguas de baño para un periodo no menor a una temporada completa, de acuerdo con el anexo II, como de calidad: a) Insuficiente. b) Suficiente. c) Buena. d) Excelente. Todo ello queda registrado en el sistema de información Náyade.
 
Legionelosis
 
Las bacterias del género Legionella se pueden encontrar en ambientes acuáticos naturales, así como en diversas instalaciones de edificios, siendo los sistemas de agua sanitaria y las torres de refrigeración las instalaciones que con mayor frecuencia se han identificado como fuentes de infección. Sin embargo, existen más fuentes que son objeto de vigilancia y control oficial, siguiendo las pautas marcadas por el Real Decreto 614/2024, de 2 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 487/2022, de 21 de junio, por el que se establecen los requisitos sanitarios para la prevención y el control de la legionelosis (25).
El abordaje de la prevención de la legionelosis se realiza, o bien estableciendo un Plan de Prevención y Control de Legionella (PPCL), o bien un Plan Sanitario frente a Legionella (PSL), que debe implementar el titular de cada una de las instalaciones, bien de forma directa, o bien a través de empresas contratadas. En este último caso, las empresas contratadas deben estar inscritas en el Registro Oficial de Empresas y Servicios Biocidas (ROESB).
 
Sustancias químicas 
 
El control sanitario de los productos químicos se dirige a prevenir y limitar los efectos perjudiciales para la salud humana derivados de la exposición a corto y largo plazo de sustancias y preparados químicos peligrosos. Las sustancias y mezclas químicas han ido cobrando una gran importancia debido, sobre todo, a las políticas implementadas desde la Unión Europea en forma de Reglamentos, de los que cabe mencionar al menos cuatro:
• REACH (Reglamento (CE) núm. 1907/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de 2006, relativo al registro, la evaluación, la autorización y la restricción de las sustancias y mezclas químicas (26) y por el que se crea la Agencia Europea de Sustancias y Mezclas Químicas, es un Reglamento de la Unión Europea, adoptado con el fin de mejorar la protección de la salud humana y el medio ambiente contra los riesgos que pueden presentar los productos químicos, a la vez que se potencia la competitividad de la industria química de la UE. El Reglamento fomenta igualmente métodos alternativos para la valoración del peligro de las sustancias con el fin de reducir el número de ensayos realizados con animales.
• El Reglamento CLP (Reglamento (CE) núm. 1272/2008, de 16 de diciembre de 2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre clasificación, etiquetado y envasado (27) de sustancias y mezclas tiene por objeto garantizar una comunicación clara de los peligros que presentan las sustancias químicas a los trabajadores y a los consumidores de la Unión Europea por medio de la clasificación y el etiquetado de los productos químicos. Además, este Reglamento supone la armonzación de la UE al Sistema Goblalmente Armonizado establecido por Naciones Unidas..
• Reglamento de Productos Biocidas (BPR) (28). El principio básico sobre el que se sustenta este Reglamento es que los productos biocidas (aquellos preparados que contienen una o más sustancias activas biocidas) han de ser autorizados antes de ser comercializados o usados en el Espacio Económico Europeo (EEE) y Suiza. Esto se lleva a cabo mediante dos pasos consecutivos. Primero, la sustancia activa, entendiendo como tal como toda sustancia o microorganismo que ejerza una acción sobre o contra organismos nocivos, es evaluada y, siempre y cuando se cumplan los requisitos, es aprobada para un tipo de producto específico. El segundo paso es la autorización de cada producto que consista en, contenga o genere dicha sustancia activa autorizada.
• Reglamento relativo a la comercialización de productos fitosanitarios (29), con el objetivo de garantizar un alto grado de protección de la salud humana, animal y del medio ambiente, a la vez que salvaguardar la competitividad de la agricultura comunitaria, sienta las bases para lograr una completa armonización en la UE en la aprobación de las materias activas, la autorización de comercialización y la utilización de los productos fitosanitarios.
 
Control vectorial 
 
Hoy en día, y probablemente ante el fenómeno del cambio climático y el cambio global, se están produciendo cambios en relación con determinados vectores, entre ellos, los dípteros, que tienen una gran transcendencia en términos de Salud Pública. Esta transcendencia se concreta en los riesgos de presencia de algunos arbovirus tales como dengue, chikunguña, zika, virus del Nilo, etc.
Los dípteros son insectos con metamorfosis completa, que se caracterizan por poseer dos alas en lugar de cuatro, como la mayoría de los insectos. El primer par es el único que existe; el segundo está representado por unos órganos especiales formados por un pequeño tallo terminado en una dilatación, llamados balancines.
De todas las familias, interesan desde el punto de vista de la Salud Pública las tres siguientes: culícidos (o mosquitos), flebótomos y simúlidos. Sin embargo, como se indicaba con anterioridad, no se deben olividar las garrapatas, transmisoras, entre otras, de la enfermedad de Lyme, de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo, etc. (30).
 
Empresas de gestión de plagas 
 
Desde el año 1983, “las empresas que fabriquen, y/o formulen, envasen, almacenen y/o comercialicen biocidas, así como quienes presten servicios de aplicación de los mismos deben estar inscritas en los Registros Oficiales de Establecimientos y Servicios Biocidas de la Comunidad Autónoma en la que resida su domicilio social” (31).
El Registro actúa a modo de pauta administrativa de control, en este caso, tanto de la empresa y/o servicio (competencia autonómica), como del producto biocida, cuya competencia en su autorización es estatal (Ministerio).
El procedimiento de inscripción lleva implícito la presentación de toda una documentación: responsable técnico (cualificación adecuada), biocidas utilizados, recursos técnicos, recursos humanos y formación, protocolos de trabajo, etc.
 
Programa de control de los campos electromagnéticos de baja freceuncia: estaciones base 
 
La telefonía móvil es un servicio de telecomunicación que tiene por objetivo proporcionar un canal de comunicación entre los distintos usuarios, mediante el uso de terminales dentro de un área definida, pudiendo mantenerse una comunicación establecida, aunque uno o los dos comunicantes se estén desplazando.
Los usuarios demandan un buen sistema que les permita comunicarse de una manera segura y eficaz. Para conseguir este objetivo es necesario el despliegue de una infraestructura de telecomunicaciones, constituida fundamentalmente por dos elementos que son el teléfono móvil y las estaciones base.
El Real Decreto 1066/2001, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento que establece condiciones de protección del dominio público radioeléctrico, restricciones a las emisiones radioeléctricas y medidas de protección sanitaria frente a emisiones radioeléctricas (32), recoge la Recomendación 1999/519/CE dictando límites y pautas a adoptar para la protección sanitaria de la población frente a las emisiones radioeléctricas, quedando incluidas entre otras las estaciones de telefonía móvil.
 
Aguas residuales regeneradas y sus potenciales de utilización 
 
Debido a la situación de sequía y de los costes de algunos conflictos bélicos, en la producción agrícola y ganadera, ha tenido lugar un cambio importante en la normativa que regula el uso de las aguas depuradas, que se caracteriza por el impulso y la promoción de este recurso a través de medidas encaminadas a incentivar su uso como la concesión de ayudas, exención del pago de la tarifa de utilización de agua o la exención en el canon de vertido.
En España, el agua para riego es un agua regenerada cuyo uso está regulado a través del Real Decreto-ley 4/2023, de 11 de mayo, por el que se adoptan medidas urgentes en materia agraria y de aguas en respuesta a la sequía y al agravamiento de las condiciones del sector primario derivado del conflicto bélico en Ucrania y de las condiciones climatológicas, así como de promoción del uso del transporte público colectivo terrestre por parte de los jóvenes y prevención de riesgos laborales en episodios de elevadas temperaturas y, en lo que no se opone a él, del Real Decreto 1620/2007, de 7 de diciembre, por el que se establece el régimen jurídico de la reutilización de las aguas depuradas (33).
El uso de las aguas regeneradas pueden incorporar importantes riesgos sanitarios, por lo que una vez más existe una importante labor de las autoridades con competencias en materia de salud ambiental, dado que deben emitir un informe preceptivo y vinculante en el procedimiento de autorización y/o concesión administrativa para la producción, suministro y uso de estas aguas, así como realizar, junto con el organismo de cuenca, la vigilancia y el control de las condiciones establecidas en el plan de gestión del riesgo que todo productor y usuario de estas debe implantar en la parte que le corresponda (33).
 
Calidad del aire interior 
 
La pandemia de COVID-19 ha evidenciado, aún más si cabe, la importancia de la calidad del aire interior como vehículo de transmisión de enfermedades (34). Recientemente, un grupo notable de científicos ha requerido, literalmente, un cambio de paradigma para combatir la infección respiratoria en interiores y ha solicitado para la higiene del aire un esfuerzo equiparable al realizado históricamente con el agua y con los alimentos (35).
Los problemas de la calidad del ambiente interior son especialmente complejos y están interrelacionados: grupos heterogéneos de contaminantes, difícil relación causal, escaso conocimiento científico de nuevas moléculas de síntesis, etc., lo que, sumado a las condiciones operativas no adecuadas de sistemas de ventilación y recirculación de aire, refrigeración y/o calefacción, suponen un potencial problema en la calidad del ambiente dentro de los edificios de uso público. Todo ello refuerza la necesidad de enfoques de gestión basados en los requisitos legales, los conocimientos científicos y buenas prácticas higiénicas (36).
La norma UNE 171330. Calidad ambiental en interiores. Plan de control de la calidad del aire interior: Diagnóstico y revisión de calidad ambiental interior (37) define la Calidad de aire en interiores como el “Conjunto de condiciones ambientales de los espacios interiores adecuados al usuario y la actividad, definidas por los niveles de contaminación física, química, microbiológica del aire”.
Tanto esta norma UNE, como el Reglamento de Instalaciones Térmicas de Edificios (RITE) (38), y el Código Técnico de la Edificación (20), definen los aspectos más relevantes a considerar en relación con la calidad del aire interior.
Todas estas actividades de control oficial que se han detallado han tenido su refrendo en el Plan Estratégico de Salud y Medio Ambiente (PESMA) elaborado por la Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, del Ministerio de Sanidad (39).
 
Atención Primaria y Sanidad Ambiental 
 
No hace falta recordar a Hipócrates para reconocer la importancia que tiene el conocimiento del ambiente en la anamnesis de los pacientes. La Sanidad Ambiental no solo tiene vocación, es que necesitaría trabajar con los Equipos de Atención Primaria (y también con Atención Hospitalaria) para establecer las sinergias necesarias que les puedan ayudar en su trabajo.
Sanidad Ambiental, por su esencia, conoce los factores de riesgo ambiental del territorio y puede acceder a sistemas de información que les resulten necesarios a los EAP.
Como se sabe, los niños están más expuestos a los factores de riesgo ambiental que los adultos por unidad de peso o superficie corporal; además presentan una absorción mayor para determinados contaminantes. También refieren mayor interés por determinados alimentos como los derivados lácteos, donde se acumulan los compuestos químicos liposolubles; finalmente, los niños permanecen más tiempo cerca del suelo, por lo que están más expuestos a los contaminantes ahí depositados.
En esta vocación de servicio a los EAP, la Sanidad Ambiental podría contribuir a la mejora de la asistencia sanitaria pediátrica con la introducción de enfoques y herramientas que les ayuda a valorar la influencia del medio ambiente sobre la salud infantil.
Además, es importante señalar la importancia que tiene en AP la Farmacia comunitaria, que ha demostrado ser no solo un buen baluarte en la actual pandemia, sino que, además, está llamada a cubrir importantes lagunas de promoción de la salud dirigidas a la población.
En la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública se encuentra el artículo 24 que resulta muy prometedor: “De la colaboración de otros centros y establecimientos sanitarios con la Salud Pública: 1.- Las Administraciones sanitarias podrán prever la colaboración de las oficinas de farmacia, centros o establecimientos de veterinaria o de otros servicios sanitarios comunitarios en los programas de Salud Pública”.
Esta colaboración se está articulando a través de muchas experiencias como los vectores en el caso de Canarias, Andalucía o Comunidad de Madrid; la protección frente a las radiaciones solares en la época estival; la detección rápida del VIH; etc.
En este sentido, el Foro AF-FC (Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria) define los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) (40) como “aquellas actividades sanitarias prestadas desde la FC por un farmacéutico, que emplea sus competencias profesionales para la prevención de la enfermedad y la mejora tanto de la salud de la población, como la de los destinatarios de los medicamentos y productos sanitarios, desempeñando un papel activo en la optimización del proceso de uso y de los resultados de los tratamientos. Dichas actividades, alineadas con los objetivos generales del sistema sanitario, tienen entidad propia, con definición, fines, procedimientos y sistemas de documentación, que permiten su evaluación y retribución, garantizando su universalidad, continuidad y sostenibilidad”.
Sin duda, la Sanidad Ambiental española debe dirigir sus pasos hacia el encuentro con los Equipos de Atención Primaria.
Reorientar sus acciones, reducir la acción de control oficial y trabajar más a fondo en la caracterización de la exposición a los factores de riesgo ambiental.
 

Conflictos de intereses 

 
Ninguno.
 

Financiación 

 
Ninguna.
 

Bibliografía 

 
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4. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 240, de 5 de octubre de 2011.
5. Ley 21/2013, de 9 de diciembre, de evaluación ambiental. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 296, de 11 de diciembre de 2013.
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10. Directiva 2012/18/UE del Parlamento europeo y del Consejo, de 4 de julio de 2012, relativa al control de los riesgos inherentes a los accidentes graves en los que intervengan sustancias peligrosas y por la que se modifica y ulteriormente deroga la Directiva 96/82/CE. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. L 197/1, de 24 de julio de 2012.
11. Orden PCM/1049/2022, de 1 de noviembre, por la que se crea la Comisión Interministerial de Biomonitorización Humana. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 264, de 3 de noviembre de 2022.
12. Orden SCO/1591/2005, de 30 de mayo, sobre el Sistema de Información Nacional de Agua de Consumo SINAC. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 131, a 2 de junio de 2005.
13. Real Decreto 1341/2007, de 11 de octubre, sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 257, de 26 de octubre de 2007.
14. Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre de 2013, por el que se establecen los criterios técnico sanitarios de las piscinas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 244, de 11 de octubre de 2013
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16. Ministerio de Sanidad. Plan Nacional de actuaciones preventivas de los efectos del exceso de temperatura sobre la salud. Madrid: Ministerio de sanidad; 2024.
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18. Asociación Española de Aerobiología. [sede web] [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.aerobiologia.com/
19. Reglamento (CE) nº 166/2006 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO, de 18 de enero de 2006, relativo al establecimiento de un registro europeo de emisiones y transferencias de contaminantes y por el que se modifican las Directivas 91/689/CEE y 96/61/CE del Consejo. DOUE L33/1, de 4 de febrero de 2006.
20. Real Decreto 732/2019, de 20 de diciembre, por el que se modifica el Código Técnico de la Edificación, aprobado por el Real Decreto 314/2006, de 17 de marzo. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 311, de 27 de diciembre de 2019.
21. Real Decreto 3/2023, de 10 de enero, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo, su control y suministro. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 9, de 11 de enero de 2023.
22. Ministerio de Sanidad. Guía práctica para la elaboración de un PSA en una zona de abastecimiento. Tomo I Evaluación semicuantitativa [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/docs/ PSA_ZA_TOMO_1_SEMICUANTITATIVO.pdf
23. Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 11 de octubre de 2013.
24. Real Decreto 1341/2007, de 11 de octubre, sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño, que transpone la Directiva 2006/7/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de febrero de 2006, relativa a la gestión de la calidad de las aguas de baño. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm 257, de 26 de octubre de 2007.
25. Real Decreto 614/2024, de 2 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 487/2022, de 21 de junio, por el que se establecen los requisitos sanitarios para la prevención y el control de la legionelosis. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 160, de 3 de julio de 2024.
26. Reglamento (CE) núm. 1907/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de 2006, relativo al registro, la evaluación, la autorización y la restricción de las sustancias y mezclas químicas. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. 396, de 30 de diciembre de 2006
27. Reglamento (CE) núm. 1272/2008, de 16 de diciembre de 2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre clasificación, etiquetado y envasado. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. 353, de 31 de diciembre de 2008.
28. Reglamento (UE) núm. 528/2012 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 22 de mayo de 2012, relativo a la comercialización y el uso de los biocidas. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. L 167/1, del 27 de junio de 2012.
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