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Autores

¹ Juan Pablo Redondo García
² Luis A. de Mendiolagoitia Cortina

1. Enfermero. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Asturias (España).
2. Máster en Enfermería UA. C.S. Noreña. Asturias (España).

Dirección de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Resumen

Objetivo: conocer las diferencias en las prácticas de deshabituación tabáquica del personal sanitario del SESPA (Servicios de Salud del Principado de Asturias) en Atención Primaria según sus propios hábitos tabáquicos durante el periodo de pandemia.

Método: estudio descriptivo trasversal exploratorio mediante autocuestionario destinado a todos los profesionales sanitarios de Atención Primaria y distribuido por e-mail interno realizado entre marzo y junio de 2021.

Resultados: la documentación sistemática del proceso de deshabituación es llevada a cabo un 57,03% de las veces, pudiendo considerarse baja y llegando a ser nula para un 25% de fumadores. El consejo breve de deshabituación se imparte “siempre o casi siempre” un 88,1% de las veces. El 96,9% de los sanitarios exfumadores está familiarizado con, por lo menos, dos o más métodos de deshabituación frente a un 75% de los fumadores. El 43% de los fumadores no ha realizado intervenciones o derivación para tratamiento durante el primer año frente a un 9,19% de los no fumadores, 4,7 veces menos. Un 13,33% de los profesionales refiere hacer siempre seguimiento de pacientes, un 28,88% no lo efectuó nunca, destacando que, de estos, el 56% es fumador frente al 18,65% de los exfumadores.

Conclusiones: las mayores diferencias prácticas se dan entre fumadores y exfumadores. Salvo el alto consenso en los “consejos breves”, la disparidad de criterios revela una falta de uniformidad relacionada con hábitos personales y políticas institucionales difusas o desatendidas.

Palabras clave: tabaco; tabaquismo; cese del hábito de fumar; encuestas.

 

Abstract

Differences in addressing the smoking habit among the Primary Care staff

Objective: to understand the differences in smoking cessation practices among the Primary Care staff of the SESPA (Healthcare Services of the Principality of Asturias) according to their own smoking habits during the pandemic period.

Method: an exploratory cross-sectional descriptive study through self-questionnaire, targeted to all Primary Care healthcare professionals and distributed by internal email, conducted between March and June 2021.

Results: a systematic documentation of the smoking cessation process was conducted in 57.03% of cases, and it could be considered low and even non-existent for 25% of smoking persons. The brief advice for smoking cessation was given “always or almost always” on 88.1% of cases. Of the healthcare professionals who smoked in the past, 96.9% were familiar with at least two or more methods for smoking cessation vs. 75% of smoking professionals. 43% of smoking professionals have conducted neither interventions nor referral for treatment during the first year vs. 9.19% of non-smokers, which is 4.7 times less. 13.33% of professionals reported that they always followed up patients, while 28.88% never did this; it must be highlighted that 56% of these were smoking vs. 18.65% of previous smokers.

Conclusions: the greatest practical differences appeared between smokers and previous smokers. Except for the high consensus regarding “brief advice”, the disparity of criteria revealed lack of uniformity associated with personal habits and vague or neglected institutional policies.

Key words: tobacco; smoking habit; smoking habit cessation: surveys.

 

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Introducción

El tabaquismo (1) consiste en la adicción a una sustancia socialmente aceptada que, por ser públicamente tolerada, es entendida como un hábito y un riesgo, pero genera problemas en el medio y largo plazo (2).

El tabaco afecta a todos los órganos del cuerpo (3). Las enfermedades relacionadas a su consumo son numerosas, siendo muchas de ellas prevenibles, retardables o evitables solo si se deja de fumar, siendo las más comunes: EPOC, asma, osteoporosis y diabetes (4). Es la primera causa aislada de mortalidad y morbilidad en el caso del cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares, siendo causante de unas 56.000 muertes anuales en España (5). Provoca cada año más de 2.458 muertes en Asturias, alrededor de un 17% de todas las defunciones en la población mayor de 35 años y el 70,7% de las muertes en varones (6).

Su impacto sanitario es tal que los propios servicios de salud nacionales e internacionales disponen de normas, planes, medidas y protocolos específicos para su prevención y tratamiento (7). Las enfermedades derivadas del consumo de tabaco suponen un enorme gasto para todo el mundo, incidiendo especialmente en las regiones de América del Norte y Europa (3). Es por ello que los servicios sanitarios, como el español, reflejan la prevalencia del tabaco como uno de sus índices centrales de la salud general de la población (8). En 2009 en España el gasto sanitario que supuso al Estado fue de 8.781,88 millones de euros según los cálculos del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) (9). El efecto del tabaco sobre la salud es el factor más importante que debería contemplar la política sanitaria española (10).

El tabaquismo es una adicción muchas veces muy difícil de superar, lo cual hace imperativo la disposición de medidas facilitadoras por parte de las instituciones. Su incidencia indica que un 28% de la población consume tabaco diariamente y un 19% se considera exfumador (11). Desde la aplicación del primer Convenio Marco de la OMS para el control de Tabaco CMC 2003 (12), con el que se incide en el control de la industria tabacalera, en España ha habido importantes avances en la reducción de la epidemia tabáquica (10). Acorde con las directivas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las resoluciones ministeriales y los consejos de las distintas sociedades científicas, el Principado de Asturias a través de la Dirección General de Salud Pública ha desarrollado proyectos orientados a la prevención del tabaquismo y sus efectos sobre la población (13).

El personal sanitario es, como grupo social, uno de los que más influencia tienen en la deshabituación tabáquica, tanto por sus intervenciones profesionales como por ser modelo social de referencia. La prevalencia global de consumo de tabaco en el colectivo de sanitarios es del 28,1% (14) con valores máximos y mínimos del 40,3% y el 19,1%; y menor en el colectivo médico con 16,4% y enfermería de 25,4%. Dependiendo de los estudios los porcentajes, en el entorno sanitario llegan al 43% según el sector laboral (15). Algunas prioridades fundamentales siempre han sido el reducir la prevalencia del consumo del tabaco en este personal (16), fomentar su apoyo a los programas de prevención, orientar el consejo y la captación antitabáquica, eliminar la presencia de tabaco dentro de los edificios y disminuirla en las instalaciones y alrededores de los centros sanitarios (17,18).

El tabaquismo es un problema transversal, la ayuda al paciente fumador es fundamental en el enfoque integral, que permite disminuir la mortalidad a corto y medio plazo, siendo muy importante homogeneizar las pautas de actuación concretas y basadas en la evidencia. Con ello se facilita la intervención, intentando formar a los profesionales sanitarios, garantizando una homogeneidad de proceso que permita evaluar los resultados, y son claves en la actuación de quienes asisten a una amplia variedad de pacientes y están limitados por el tiempo disponible (médicos, enfermeras, dentistas, matronas, etc.). Las más recientes guías de práctica clínica recomiendan con énfasis que todo profesional sanitario debe de preguntar acerca de la relación de sus pacientes con el tabaco al menos una vez al año, y aconsejar a aquellos que fuman que lo dejen (19).

El objetivo de estas estrategias es que toda persona fumadora que acuda a los servicios de salud sea identificada por medio de una “pregunta” protocolaria, reciba un “consejo breve” de dejar de fumar. Este debe de estar relacionado con el motivo de consulta, ser impartido durante la consulta rutinaria e independientemente de que el fumador pida ayuda para dejar de fumar (20). En caso de solicitarla se le ofrecerá “tratamiento” según métodos que tengan evidencia científica sobre su efectividad. Es esencial intervenir sobre toda persona fumadora en cada visita que hagan a los servicios de salud, como mínimo con una de estas intervenciones breves, ya que quién acude a un servicio de salud muestra preocupación por su salud y por ello debe de ser advertido de los factores de riesgo que presenta y animado a eliminarlos. Para asegurarlo se pretende cambiar la cultura del personal sanitario y sus patrones de práctica clínica.

Es previsible que durante el periodo de emergencia de COVID-19, el funcionamiento del servicio de deshabituación haya sido afectado como tantos otros (21).

Por lo tanto, el objetivo de este estudio ha sido conocer si los hábitos personales de los profesionales afectan a su práctica clínica y si han sido afectados por las alertas sanitarias. Si fuera así podría reorientar los esfuerzos institucionales hacia este servicio sabiendo que, consecuentemente, el beneficio revertiría primero sobre el paciente asistido y finalmente sobre la población en general.

 

Material y método

Diseño

Estudio descriptivo transversal, exploratorio, realizado entre marzo y junio de 2021 y de ámbito regional.

Población de estudio

Todos los miembros sanitarios de Atención Primaria del Sistema de Salud del Principado de Asturias implicados en la intervención de deshabituación tabáquica, lo cual debería incluir, según datos corporativos, a 821 médicos y 66 dentistas, incluidos en la categoría “Otro Personal Facultativo” (22). Se añade una cantidad estimativa del 50% del personal de enfermería (1.985 de las 3.971 profesionales) y un 50% de matronas (52 profesionales de 105), ya que los datos no aparecen desglosados en las fuentes consultadas, haciendo un total aproximado de 2.925 profesionales. Con un nivel de confianza del 90%, un margen de error del 5% y una respuesta esperada del 50%, el tamaño muestral debería ser de 124 respuestas. Se obtuvieron finalmente 135 respuestas.

Variables

Originales. Diferencias en el abordaje del hábito tabáquico entre el personal sanitario de Atención Primaria

Variables demográficas, profesionales, de hábitos de consumo de tabaco, de intervenciones y conocimientos.

Como variable independiente el personal sanitario se dividió en tres categorías cualitativas según sus hábitos: fumadores, no fumadores y exfumadores.

Como variable dependiente se consideran intervalos cualitativos para cada paso del proceso clínico de deshabituación según la práctica autopercibida de cada trabajador.

Recogida de datos

Se empleó un cuestionario ad hoc, no validado, autocumplimentado y vía online, garantizando tanto el anonimato como la voluntariedad de los participantes. Incluía un total de 16 ítems comunes para todas las categorías con el fin de evaluar tanto la calidad como la percepción sobre la práctica de la deshabituación tabáquica clínica. Nueve ítems adicionales a partir de la escala Fagerström para los declarados fumadores. Tres ítems para los declarados exfumadores, de forma que permitiera comprobar sus motivaciones en su proceso de deshabituación. Finalmente se incluyeron dos espacios de texto libre para recoger opiniones personales y sugerencias.

Se realizó una campaña de distribución del cuestionario iniciada el 1 mayo y finalizada el 31 de junio de 2021, usando los medios corporativos autorizados a las gerencias de las ocho áreas sanitarias en las que se divide el SESPA y a Centros de Salud de Referencia. El empleo de estos medios corporativos disponibles, teléfonos y e-mail, permitió valorar tanto la capacidad comunicativa de la administración con su personal en los momentos de la pandemia, así como la capacidad de respuesta a las necesidades de un servicio concreto en tal singular periodo.

Análisis de datos

Se realizó una agrupación de las variables cualitativas mediante tablas de frecuencias y porcentajes, la agrupación de datos por intervalos discretos y finalmente su asociación a una escala orientativa no validada.

Para el análisis de datos se ha empleado el programa estadístico 'Calc' de ApacheOpenoffice 4.1.1.

Los datos sociodemográficos son proporcionados por el SESPA (22), pero no aparecen actualizados ni desglosados en las áreas sanitarias en que se divide, ni por categorías profesionales distintas a la de facultativos. Ninguna administración consultada pudo proporcionar datos más fiables o actualizados. Por ello los datos obtenidos son aplicables al conjunto del servicio, pero no a áreas concretas.

Aspectos éticos

Con respeto a las normas internacionales de protección de datos y la legislación española vigente (Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantías de los derechos digitales, BOE 294 de 6/12/2018) no se incluyó información que pudiera identificar directa o indirectamente a los participantes en el estudio en las bases de datos. Los investigadores responsables garantizan la seguridad de los datos recogidos, que solo podrán ser utilizados para el fin señalado en el apartado de “objetivos” del estudio.

Tanto en la Hoja Informativa como en el Cuestionario se indica que: "Este cuestionario es voluntario y anónimo, no existe la obligación de cumplimentarlo, entregarlo ni de contestar todas las preguntas contenidas en el mismo". También "Estamos comprometidos con la confidencialidad, por favor, no se han de incluir datos personales que puedan identificar a los/las participantes". El estudio cuenta con el correspondiente permiso del Comité de Ética e Investigación del Principado de Asturias código CEImPA no 2021.262

 

Resultados

Se encuentra un sesgo de género con un 36% más de participación femenina (Tabla 1), lo cual es acorde al sesgo de género indicado por el SESPA para los trabajadores sanitario del 36,98% (22) y otros estudios sobre poblaciones sanitarias del 31,92% (14).

La inespecifidad de los datos institucionales sobre cantidades de categorías profesionales hace cualquier cálculo de participación profesional especulativo, por lo que no fueron incluidos para su comparación (Tabla 2). Se ha dividido al grupo de sanitarios, observando tres categorías de hábitos, entre fumadores, no fumadores y exfumadores (Tabla 2). A pesar de que los exfumadores podrían englobarse en la categoría de no fumadores, se ha decidido separar las categorías para comprobar si se observaban diferencias sustanciales entre exfumadores y los fumadores.

Solo uno de los 135 resultados indicó no aconsejar dejar de fumar, resultando no representativo. Destacar que el ofrecimiento del “consejo breve” es del 100% para los exfumadores (Tabla 3).

Es sugerente comparar el grado de pregunta y cumplimentación protocolaria rigurosa del total, que se sitúa en un 57,03%, frente al de cumplimentación laxa (suma de respuestas “siempre o casi siempre” con “a veces”) que se sitúa en el 96,28%, indicando estas diferencias porcentuales que el grado de implicación general con los programas de deshabituación es laxo (Tabla 3). La pregunta y cumplimentación estricta de fumadores y no fumadores no supera el 69,51%, que, a pesar de ser alto, no llega a poder considerarse como estricto.

Por medio de una pregunta de respuesta múltiple se comprueba la familiaridad de los profesionales con métodos de deshabituación. El 96,9% de los sanitarios exfumadores está familiarizados con por lo menos dos o más métodos. El 25% de los sanitarios fumadores solo está familiarizado con una práctica (Tabla 4).

Se establecieron intervalos agrupando el número de intervenciones antitabáquicas de 10 en 10 asistencias hasta formar cuatro categorías (Tabla 5). El periodo de alerta sanitaria, aún vigente durante el periodo de encuesta, se inicia con la entrada en vigor del Primer Estado de Alarma, el 14 de marzo de 2020, un año y tres meses (23). Al tratarse de un mismo periodo y condiciones para los tres grupos se pueden esperar cambios proporcionales. El 71% de los sanitarios ha asistido a entre uno y diez pacientes, mientras que el 14% no ha realizado asistencia a la deshabituación. El 43% de los fumadores ha tenido derivación nula frente a un 15,62% de los exfumadores y del 9,19% de los fumadores, lo cual supone tres veces menos “intervenciones o derivaciones”. Ningún fumador llegó a nivel alto.

Se establecieron cuatro intervalos para categorizar los periodos habituales de seguimiento. Se observó una alta variabilidad de criterios, indicados por porcentajes respuestas similares para cada intervalo en cada categoría. El 13,33% hace seguimiento siempre, el 39,99% hace seguimiento hasta el año, el 71,1% hace seguimiento seis meses, mientras que un 28,88% no realiza seguimientos (Tabla 6). El 56% de los sanitarios fumadores no llevan a cabo seguimiento, frente al 27,58% de no fumadores y un 18,65 de los exfumadores, lo cual supone una diferencia del más del doble con el resto de categorías.

 

Discusión

La tasa de fumadores entre el personal sanitario estudiado es 2,8 veces menor que en la población general (11) y requiere estudio. Las explicaciones plausibles son bien una predisposición entre los encuestados previa al ejercicio de su profesión a no fumar, o bien una subestimación de fumadores. La solución está en las respuestas a la segunda pregunta de la Tabla 3, en la que se observa que, a pesar de que la no cumplimimentación protocolaria general, se sitúa en el 3,70% de los encuestados, en la categoría de fumadores llega al 25%, lo cual es 6,75 veces superior que el de la categoría de exfumadores. Este es un sesgo categórico calificable como muy alto e indica que los fumadores no preguntan o no cumplimentan tan sistemáticamente sus intervenciones como fumadores y exfumadores. Es por ello, también esperable, que hayan participado menos en este estudio; su representación puede estar infravalorada como a menudo sucede en este tipo de consultas (15). Por otro lado, la participación de exfumadores se sitúa por encima de la media, estando sobrerepresentada, lo cual supone otro sesgo. Estos sesgos afectan a las preguntas cuantitativas entre categorías y requeriría ponderación para corregirse, pero no afecta a las características cualitativas propias del grupo, y permiten realizar comparaciones válidas entre ellos.

La participación de dentistas y matronas fue testimonial a pesar de que su intervención puede ser decisiva, sobre todo en la captación de pacientes.

Comparativamente, en otros estudios más amplios, las proporciones de fumadores entre el colectivo médico son del 16,4% y enfermería de 25,4% (14), mientras que el presente estudio muestra un 11,11% de médicos fumadores y un 11,76% de enfermeras fumadoras, suponiendo una gran diferencia sin poder encontrarle explicación plausible.

La tasa de ofrecimiento estricto de consejo breve se sitúa en las tres categorías por encima del 80%, siendo mayor entre los exfumadores. Esto indica un gran consenso en torno a su beneficio y su conveniencia.

La baja, e incluso nula, asistencia y derivación a la deshabituación a los fumadores durante el periodo estudiado es coherente con los problemas de movilidad y restricciones a la reunión impuestas por los Decreto de Alarma Sanitaria por COVID-19 (23). Ninguna categoría llegó al nivel “alto”. Sin embargo, destaca que los fumadores han declarado “asistencia nula” tres veces más.

El seguimiento alto del paciente es similar en todas las categorías. Los exfumadores realizan el doble de seguimientos al año que los fumadores. Dato crucial es que el 56% de los fumadores no efectúa seguimiento.

Estas diferencias en la participación son reflejo de una distinta percepción del riesgo, distinta motivación personal, diferente familiaridad con técnicas y alternativas entre los grupos. La tendencia de los fumadores es una menor intervención que la media. La de fumadores y exfumadores es a una mayor intervención que la media.

Comparando categorías se observa que las de no fumadores y exfumadores son similares, apreciando mayor rendimiento entre los exfumadores, mientras que ambas son muy distintas de la de fumadores.

La baja cumplimentación protocolaria y la disparidad en el seguimiento de los casos hacen de por sí que se pregunte por la idoneidad del proceso de deshabituación empleado en la actualidad.

Como fortalezas, destacar que la evidencia de diferencias en el abordaje según las categorías propuestas es tan abrumadora que a pesar de obtener una muestra relativamente baja resulta suficientemente esclarecedora.

Destacar que este estudio fue realizado al año del inicio de la pandemia, y muestra los datos percibidos y subjetivos de los propios profesionales sobre el funcionamiento de un servicio en un momento de restricciones, estrés e incertidumbre sin igual, así como de limitaciones técnicas y hasta políticas del momento. Por tanto, un estudio del que se pueden realizar extrapolaciones sobre el funcionamiento de otros servicios en aquel entonces.

Como debilidad, señalar que no se ha podido determinar fehacientemente el índice de respuesta profesional y se ha tenido una participación baja, sin que esto reste valor a los datos obtenidos. El sesgo participativo con infrarrepresentación de fumadores indica una baja disponibilidad a la participación y una desvirtuación de los datos. ¿Podría este sesgo ser un motivo de la baja difusión por parte de algunas direcciones sanitarias?

Sería interesante poder comparar las intervenciones profesionales individuales con el éxito en la deshabituación de los pacientes para poder reconocer el rendimiento del proceso y las posibles fuentes de mejora.

El menor empeño en el abordaje antitabáquico de los fumadores introduce un importante sesgo asistencial y afecta a cupos enteros de pacientes. Debido a la gran diferencia de prácticas entre categorías se encuentra un doble beneficio en planes específicos para la deshabituación tabáquica al personal sanitario, tanto individual para el profesional como institucional y asistencial. Es previsible también un fuerte impacto en el proceso de una unidad de deshabituación centralizada capaz de unificar criterios, coordinar hospital y centros de salud, y orientar a los profesionales y pacientes.

Se encontraron serias dificultades en la difusión de la encuesta, notando que, después de obtener los permisos necesarios, campaña y envíos por medios corporativos y varias semanas de desarrollo, aún había áreas sanitarias enteras en las que no se había cumplimentado ninguna encuesta. Se solucionó contactando directamente con los coordinadores de los Centros de Salud de Referencia. Otro gran problema que no se pudo solventar fue el bloqueo de la Centralita de Gestión de Llamadas Automatizada a los centros de salud instalada a raíz de la COVID-19 en 2020. En 11 centros de salud de los 31 seleccionados se desistió de contactar después de cinco días sin comunicación con ningún operador humano.

 

Conclusiones

Existen diferencias cualitativas entre las tres categorías estudiadas para todas las preguntas realizadas. Los fumadores son menos proclives que la media a participar en los procesos de deshabituación. Hay diferencias sustanciales entre fumadores y exfumadores en todas las preguntas, reflejo de sus propios hábitos y motivaciones.

Para el conjunto estudiado hay consenso en cuanto al consejo breve, siendo riguroso; la práctica de la pregunta y cumplimentación protocolaria fueron laxos; las intervenciones y derivaciones durante los periodos de estado de alarma han sido bajas; y el “seguimiento” fue bajo, existiendo gran heterogeneidad de prácticas.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Bibliografía

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Cómo citar este artículo:
Sánchez Hernando B, Navas Gorgojo S, Abian Dionis M, Rueda Paña P, Languil Azón C, Fuertes Fernández N. Evaluación del proceso de vigilancia epidemiológica de la COVID-19 en Aragón. RIdEC 2022; 15(1):19-33.

Fecha de recepción: 26 de octubre de 2021.
Aceptada su publicación: 21 de febrero de 2022.

 

Autores

¹ Beatriz Sánchez Hernando
² Sara Navas Gorgojo
² María Abian Dionis
² Paula Rueda Peña
² Cristina Languil Azcón
² Natalia Fuertes Fernández

1. Miembro del Grupo Enfermero de Investigación en Atención Primaria de Aragón (GENIAPA). Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Amparo Poch. Zaragoza (España).
2. Enfermera. Centro de Salud Amparo Poch. Zaragoza (España).

Dirección de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Resumen

Objetivo: realizar una evaluación del proceso de vigilancia epidemiológica de la COVID-19, mediante la descripción de incidencias encontradas durante la actividad de los profesionales de referencia.

Método: se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal, de marzo a junio de 2021 en los centros de salud del Servicio Aragonés de la Salud, dirigida a una muestra por conveniencia de profesionales que asumían labores de rastreo. Para ello se hizo una encuesta mediante Google Forms que recogía una serie de incidencias, separadas en diferentes categorías (ca- racterísticas laborales, incidencias con el paciente, con el equipo de Atención Primaria, con diferentes entidades y con los medios técnicos disponibles). Se obtuvieron medias y porcentajes mediante el programa Microsoft Excel.

Resultados: la tasa de respuesta fue del 62%. El 83% de los participantes encontró pacientes negacionistas pocas veces, casi el 90% no recibió nunca o pocas veces insultos y/o amenazas. Más de la mitad de los participantes respondió que los médicos indicaron acciones diferentes a la referente pocas veces. El 50% de los participantes afirma que desde Salud Pública les solucionaron las dudas siempre. La mayoría de los participantes afirmó trabajar en espacios bien iluminados y bien cli- matizados.

Conclusiones: no hubo muchas incidencias reseñables salvo la limitada percepción de ayuda de las compañeras enfermeras, la escasez de recursos sociales, la dificultad en la notificación de casos y la atención a los pacientes de mutuas y clínicas privadas y la lentitud del programa informático. La evaluación del proceso de VEC permitirá mejorar los puntos señalados.

Palabras clave: infecciones por coronavirus; COVID-19; epidemiología; monitoreo epidemiológico; rol de la enfermera; enfermera comunitaria; Atención Primaria de Salud.

 

Abstract

Evaluation of the epidemiological monitoring process for COVID-19 in Aragon

Objective: to conduct an evaluation of the epidemiological monitoring process for COVID-19 through the description of incidences found during the activities of the professionals of reference.

Method: a descriptive and cross-sectional study was conducted from May to June 2021 in the primary care centres of the Aragonese Health System, targeted to a convenience sample of professionals conducting tracing activities. To this end, a survey was prepared through Google Forms, including a series of incidences classified into different categories (occupational characteristics, incidences with patients, with the Primary Care team, with different institutions and with the technical resources available). Mean levels and percentages were obtained through the Microsoft Excel program.

Results: there was a 62% response rate; 83% of participants seldom found denialists, and almost 90% never or seldom received insults and/or threats. Over half of the participants answered that doctors seldom prescribed actions different to the standard. 50% of participants claimed that their doubts were always solved by Public Health. The majority of participants claimed that they worked in well-lit and well-air conditioned spaces.

Conclusions: not many noteworthy incidences were found, except for the limited perception of help from nurse colleagues, the lack of social resources, the difficulty for reporting cases, and the care for patients of private clinics and insurances, and the slowness of the computer program. The evaluation of the epidemiological monitoring process will allow to improve the aspects highlighted.

Key words: coronavirus infections; COVID-19; epidemiology; epidemiological monitoring; nursing role; community nurse; Primary Care.

 

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Introducción

En diciembre de 2019 se registraron los primeros casos de una nueva enfermedad conocida como COVID-19, poco después, en marzo de 2020, debido a la rapidez en la propagación y a la gravedad del cuadro que causaba, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia que llega hasta la actualidad (1-3). Tras declararse la pandemia se sometió a la población mundial a diferentes cuarentenas. En España, con el fin de proteger la salud de la población, contener la progresión de la enfermedad y disminuir el impacto en el sistema sanitario, se aprobó el RD 463/2020 declarando el estado de alarma (1). Estas medidas se han ido modificando en el tiempo, en dependencia de las diversas olas que han afectado a la población española.

El efecto devastador producido por el virus SARS-CoV-2 en todo el mundo es incuestionable (4). La nueva enfermedad ha puesto en jaque la salud mundial y, con ello, los sistemas sanitarios. En España supuso el colapso de los servicios sanitarios, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada y la falta de recursos tanto materiales como humanos (5). Esta infección, causada por el virus SARS-CoV-2, se puede dividir en tres etapas diferentes: periodo de incubación, en el que el virus puede estar o no detectable; periodo sintomático leve o asintomático, en el que el virus suele estar detectable, y periodo sintomático grave, en el que suele haber una alta carga viral (1). La fácil propagación del virus, a través de la vía respiratoria mediante aerosoles, incluso en personas asintomáticas, ha cambiado nuestra forma de vivir y de relacionarnos (6,7). Actualmente, las principales medidas de prevención incluyen, además de las denominadas tres M (distanciamiento social de un metro o más de distancia, uso de mascarilla y lavado de manos), la correcta vacunación (6).

Para el control de la transmisión ha sido clave la identificación temprana de posibles casos, su aislamiento y la detección de sus contactos estrechos (1,8). La Atención Primaria ha sido, una vez más, muy importante en este punto, ya que un altísimo porcentaje de los pacientes tuvieron su primer contacto con esta parte del sistema sanitario durante las sucesivas olas, con especial intensidad a partir de la segunda ola, al asumir las tareas de vigilancia epidemiológica y realización de pruebas diagnósticas (2).

En junio de 2020, el Servicio Aragonés de la Salud realizó un llamamiento para cubrir 106 plazas temporales centros de salud de los diferentes sectores sanitarios de Aragón, con el objetivo de realizar, entre otras, tareas de vigilancia epidemiológica de la COVID-19 (VEC). Muchas de ellas fueron cubiertas por especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) mientras que otras se cubrieron con enfermeras generalistas y demás categorías profesionales. Aquellos centros de salud que no fueron dotados con esta figura tuvieron que encargar las labores de rastreo a otros profesionales, bien ya contratados o bien de nueva contratación. La implementación de esta figura ha resultado clave en el control de la pandemia en todos los ámbitos, puesto que se ha logrado frenar la expansión del virus gracias a un estrecho seguimiento epidemiológico de los pacientes y sus contactos (9).

El objetivo principal del estudio consistió en realizar una evaluación del proceso de VEC, mediante la descripción de las posibles incidencias encontradas durante la actividad habitual de los profesionales, a lo largo de la pandemia.

 

Metodología

Diseño: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, durante los meses de marzo a junio de 2021 en los centros de salud de Aragón.

Población y muestra: la población diana fueron los y las profesionales que asumían las labores de vigilancia epidemiológica o rastreo en los centros de salud del Servicio Aragonés de la Salud. Se efectuó un muestreo de conveniencia. Se contactó con 90 profesionales de referencia de VEC.

Procedimiento: a través de correo electrónico corporativo se envió una encuesta mediante la aplicación Google Forms.

Recogida y análisis de los datos: se llevó a cabo una encuesta ad hoc, que recogía las incidencias surgidas del ejercicio diario de los y las participantes, separadas en diferentes categorías. Se recogieron los datos crudos y se obtuvieron medias y porcentajes. El análisis de datos se realizó mediante el programa Microsoft Excel.

Variables: se recopilaron datos sobre las siguientes categorías: características laborales, incidencias con el paciente, incidencias con el equipo de Atención Primaria, incidencias con diferentes entidades, incidencias con los medios técnicos disponibles. Cada uno de los ítems era cuantificado mediante una escala Likert de 4 puntos (siempre, muchas veces, pocas veces, nunca).

Aspectos éticos: las encuestas y el tratamiento de los datos fueron anónimos y no contenían información sensible. De manera previa se solicitó el consentimiento de los participantes. Los datos fueron tratados según la Ley Orgánica de Protección de Datos 3/2018 del 25 de diciembre.

 

Resultados

Se obtuvieron 56 respuestas (tasa de respuesta de 62,22%). En cuanto a las características personales de los y las participantes, destacan casi un 80% de contratos eventuales, aproximadamente 2/3 de participantes con menos de un año de antigüedad, tan solo el 25% fue especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, se recogieron respuestas de seis de los ocho sectores sanitarios de Aragón (Tabla 1).

Respecto a las incidencias con el paciente, se recogió información sobre personas con infección y personas identificadas como contacto estrecho. En cuanto a las personas con COVID-19, destaca que más del 80% de los participantes encontró pacientes negacionistas (que negaban la existencia de la enfermedad y/o tener una infección activa por este virus) pocas veces, casi 2/3 partes encontraron pocas veces pacientes que no querían hacer aislamiento, casi el 90% no recibió nunca o pocas veces insultos y/o amenazas y un amplio porcentaje reportó que los pacientes no acudían a las pruebas diagnósticas nunca o pocas veces. En cuanto a las personas identificadas como contactos, los datos fueron muy similares (Tabla 2).

En cuanto a las incidencias con el equipo, destaca que más de la mitad de los participantes respondieron que los médicos indicaron acciones diferentes a la referente en VEC, suprimieron pruebas sin criterio y adelantaron fines de aislamiento pocas veces. En lo que respecta a las incidencias con el equipo enfermero, más del 50% de los participantes respondió que este equipo nunca se niega a hacer pruebas diagnósticas y pocas veces dan información errónea. Algo más del 60% de los participantes indicó que el equipo administrativo no orientó correctamente en función del protocolo a los pacientes pocas veces. Cerca del 50% de los participantes respondió que pocas veces hay un recurso social para sus pacientes. Dos terceras partes de los participantes respondió que las compañeras de VEC del centro nunca se saltaron el protocolo y la mitad respondieron que las compañeras de VEC del resto de Aragón colaboraron siempre. Más de la mitad de los participantes afirmó que su superior del equipo (coordinador/a del centro de salud) nunca cuestionó su actividad (Tabla 3).

En lo referente a las incidencias con las diferentes entidades, destaca que un 50% de los participantes afirma que desde Salud Pública les solucionaron las dudas siempre. Aproximadamente dos terceras partes de los participantes indicó que las mutuas desconocían el procedimiento de notificación de la COVID-19 muchas veces, un porcentaje similar contestó que las clínicas privadas notificaron correctamente sus casos positivos pocas veces. La mitad de los participantes afirmó que profesionales del Departamento de Educación contradijeron sus recomendaciones pocas veces. También la mitad de los participantes respondieron que los profesionales del ejército aportaron información errónea pocas veces (Tabla 4).

En cuanto a las incidencias con los medios técnicos disponibles, la gran mayoría de los participantes respondió que los teléfonos y el sistema informático funcionan correctamente siempre y/o muchas veces. La mayoría de los participantes afirmó trabajar en espacios bien iluminados y bien climatizados (Tabla 5).

 

Discusión

El objetivo de este trabajo ha sido realizar una evaluación del proceso, mediante la cuantificación de una serie de incidencias encontradas por las referentes en VEC del Servicio Aragonés de la Salud a lo largo de su actividad habitual.

En cuanto a las incidencias asociadas al paciente la gran mayoría encontró pocas veces pacientes negacionistas, pacientes que no quisieran hacer aislamiento y que no acudieron a realizarse las pruebas diagnósticas. Estas cifras contrastan con algunas evidencias que recogen los efectos de la pandemia en la salud mental de la población (10), en los que el negacionismo, la ira y la oposición a lo establecido son más comunes de lo habitual. En línea con este estudio, los resultados muestran que en torno a la mitad de los participantes no localizó a sus pacientes muchas veces. Además, aunque no se trata de un porcentaje elevado, destaca cerca de una décima parte de los participantes que recibió amenazas y/o insultos por parte de los pacientes muchas veces. Esta conducta ya ha sido observada recientemente en el sector sanitario (11,12). Se ha de permanecer alerta para rechazar y denunciar cualquier actitud lesiva en contra de los profesionales sanitarios.

En cuanto a las incidencias con el equipo, algo más de la mitad de los participantes afirmó que el colectivo médico contradijo las decisiones del referente en VEC pocas veces. Es vital que el trabajo en equipo sea real y todos los profesionales puedan confiar en las capacidades y las competencias de los compañeros, de lo contrario solo se conseguirá confundir a los pacientes y producir un deterioro en la calidad de la atención (13). Con respecto a las compañeras del equipo de enfermería, más de la mitad de los participantes respondió que aunque nunca se negaban a hacer las pruebas diagnósticas pertinentes, también nunca o pocas veces ayudaban en las labores de VEC cuando había sobrecarga. Una vez más, si las enfermeras referentes en VEC no logran integrarse en los equipos, la calidad de la atención podrá verse afectada (13,14).

La mayor parte de los encuestados respondió que el equipo administrativo orientaba mal y citaban con demora a los pacientes pocas veces o nunca. El trabajo del equipo administrativo es clave para conseguir la correcta atención de los enfermos, ya que son uno de los ejes imprescindibles en la organización de los centros (13,14). Algo menos de la mitad de las participantes contestó que obtuvo información sobre recursos sociales y encontraron dichos recursos para sus pacientes pocas veces. A pesar de que al inicio de la pandemia se generaron redes de ayuda y voluntariado, y posteriormente se habilitaron recursos sociales para pacientes covid, muchas veces estos fueron insuficientes y la información disponible sobre cómo acceder a los mismos fue limitada (14,15). La mayoría de los participantes respondió que las referentes VEC del mismo y de otros centros de salud daban información diferente o se saltaban el protocolo pocas veces, siendo también muchas las que respondieron que dichas compañeras colaboraban muchas veces o siempre. Esto podría deberse a que las personas referentes trabajan bajo los mismos protocolos y con un grado de formación similar, aunque también se puede intuir un alto nivel de compañerismo. Una amplia mayoría de los participantes refirió que sus superiores jerárquicos del centro de salud (coordinación) valoraron el trabajo realizado y dejaron suficiente tiempo para realizar las tareas de VEC muchas veces o siempre, también una buena parte de las participantes respondió que sus superiores del sector (dirección) valoraron su trabajo y les resolvieron dudas muchas veces o siempre. Resulta imprescindible que los equipos trabajen de forma unificada bajo las mismas directrices y que las direcciones y coordinaciones apoyen a sus trabajadores, sólo así se podrá garantizar una atención de calidad (13).

Respecto a las incidencias con diferentes entidades, la gran mayoría de los participantes afirmó que desde el servicio de Salud Pública les respondieron a sus correos siempre, algo más de la mitad contestó que desde Salud Pública contestaron a sus llamadas y casi la totalidad de las encuestadas refirió que solucionaron sus dudas muchas veces o siempre. Es clave que la Atención Primaria y la Salud Pública trabajen de forma conjunta, complementándose en sus labores para completar la vigilancia epidemiológica en todos los ámbitos.

Con respecto a las mutuas, cerca de las tres cuartas partes de los participantes respondieron que desconocían el procedimiento de notificación de la COVID-19 y rechazaban atender a sus mutualistas muchas veces o siempre. Se observan porcentajes similares al preguntar si en el caso de las clínicas privadas notifican correctamente sus casos confirmados y dan la información adecuada al paciente, obteniendo porcentajes para las respuestas nunca y pocas veces, entre el 70 y el 80%. Esta merma en la atención de mutualistas y trabajadores, que ya había sido documentada previamente (16), supone un problema ya que por una parte ven deteriorada su atención sanitaria y, por otra parte, se produce una infranotificación de los casos, lo que dificulta la visibilización de estadísticas reales para los portales de transparencia. En cuanto al Departamento de Educación y el Ejército, se observan porcentajes similares en las variables “Contradicen las recomendaciones emitidas por la referente y “Aportan información errónea”, en las que en torno a tres cuartas partes de las respuestas fueron nunca y/o pocas veces; en la variable “Siguen el protocolo” la mayoría de las respuestas fue muchas veces y/o siempre y “Realiza una correcta identificación de contactos”. Del Departamento de Educación destaca que una cuarta parte de los encuestados respondió que se dio información confidencial a las familias muchas veces. El apoyo de estas entidades en las labores de VEC ha sido crucial para poder contener la pandemia; no obstante, puede ser peligroso atribuir tareas y actividades propias de profesionales sanitarios a otros colectivos sin la formación necesaria (17).

En lo referente a los medios técnicos disponibles, una gran mayoría de los participantes respondió que tanto el teléfono móvil facilitado por las direcciones para agilizar las labores de VEC, como el teléfono de la consulta y el programa informático funcionaron correctamente muchas veces y/o siempre. Destaca un 53% de participantes que respondió que el programa informático “se colgaba” o iba lento muchas veces. Se ha invertido mucho esfuerzo profesional y económico durante la pandemia para mejorar las herramientas que utilizan los profesionales en su quehacer diario, lo cual ha permitido agilizar muchos trámites y tener mejor acceso a la información necesaria (18). Por último, aunque aproximadamente la mitad de los encuestados afirmó tener consulta propia, las condiciones de iluminación y climatización fueron generalmente buenas.

Como limitaciones cabe destacar que se trata de una muestra reducida de población, por lo que los resultados no serían externalizables a otras poblaciones; además, el sistema de vigilancia epidemiológica utilizado en Aragón puede diferir de los empleados en otras comunidades autónomas. El uso de estos resultados se limita a la posible mejora del proceso dentro del propio Servicio Aragonés de la Salud. El hecho de que sea un muestreo de conveniencia también supone una limitación.

 

Conclusiones

Las incidencias observadas en los pacientes han sido escasas, aunque cabe destacar un pequeño porcentaje de profesionales que han sufrido insultos y/o amenazas. Dentro del Equipo de Atención Primaria, la cuantificación de las incidencias con los diferentes colectivos (médico, enfermero y administrativo) tampoco ha sido elevada, salvo en el caso de la limitada percepción de ayuda de las compañeras enfermeras en los momentos de más carga de trabajo. A pesar de las redes de voluntariado y el aumento de recursos sociales, pocas veces se ha encontrado el recurso idóneo para los pacientes. Las incidencias más destacables de las entidades colaboradoras han sido que las mutuas y clínicas privadas pudieron tener dificultades en la notificación de casos y la atención a sus pacientes. Se valora positivamente la ausencia de grandes incidencias con respecto al departamento de Salud Pública, Educación y el Ejército. En lo referente a los medios técnicos, sería necesario revisar los problemas detectados en cuanto al programa informático.

La evaluación del proceso de VEC permitirá a las direcciones y gerencias mejorar los puntos señalados para que los resultados del trabajo realizado sean mejores y garanticen la protección de la salud individual y colectiva, así como el mejor desempeño profesional posible.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Bibliografía

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Autores

1. Hospital Universitario de Burgos. Universidad Internacional de Valencia. España.
2. Centro Universitario de Enfermería “San Juan de Dios”, Universidad de Sevilla. Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud. Málaga. España.
3. Centro Universitario de Enfermería “San Juan de Dios”. Universidad de Sevilla. España.

Resumen

Objetivos: los objetivos fueron describir la situación de los parques públicos infantiles en España, explorar la percepción de los usuarios al respecto y los cambios de ocio derivados de esta medida.

Métodos: se realizó un estudio nacional con metodología mixta, con una selección muestral masiva para responder una encuesta ad hoc por internet, en noviembre de 2020. La muestra constó de 3.034 sujetos. El análisis de datos cuantitativo fue descriptivo, con cálculo de medidas de frecuencias y porcentajes absolutos/acumulados; además del análisis inferencial utilizando el test Chi cuadrado, apoyado por el paquete SPSS 19.0. Para el análisis cualitativo los datos se obtuvieron de la pregunta abierta. Se identificaron las categorías y subcategorías, asignándose por pares los 978 registros.

Resultados: se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre grupos etarios, siendo el grupo menor de 45 años para el que se estima que responden 1,5 veces más que no es una medida necesaria. No existen diferencias entre tener o no un menor de 14 años a cargo para pensar si la medida es necesaria o no, ni tampoco teniendo en cuenta el género. Las categorías extraídas, a favor o en contra del cierre de los parques infantiles, no se asociaron al sexo ni a la edad, ni si quiera si tenía hijos menores de 14 años.

Conclusiones: la población española desaprueba el cierre de los parques públicos infantiles como medida para contener la pandemia COVID-19 apoyándose en criterios científicos, y percibiéndola negativamente por sus consecuencias hacia la salud y bienestar de los niños.

Palabras clave: coronavirus; pandemia; Salud Pública y medio ambiente; defensa del niño; políticas públicas.
 

Abstract

Opinions and statements about the closure of playgrounds due to the COVID-19 pandemic

Objectives: the objectives were to describe the situation of public parks for children in Spain, to explore the perception of users, and the changes in leisure derived of this measure.

Methods: a study was conducted at national level with mixed methodology, with a massive sample selection to answer an ad hoc online survey, in November 2020. The sample included 3,034 subjects. Quantitative data analysis was descriptive, with calculation of measures of frequencies and absolute/ cumulative percentages, as well as the inferential analysis using the Chi-square test, supported by the SPSS 19.0 package. Data for qualitative analysis were obtained from the open question. Categories and sub-categories were identified, and the 978 records were assigned by pairs.

Results: statistically significant differences were observed between age groups: the <45-year-old group was estimated to answer 1.5 times more that this was not a necessary measure. There were no differences between having a <14 years old child or not or regarding gender in order to think whether the measure was necessary or not. The categories retrieved, in favour or against the closure of playgrounds, were not associated with gender or age, and not even with having children <14 years of age or not.

Conclusions: the Spanish population disapproves of the closure of public parks for children as a measure to contain the COVID-19 pandemic supported by scientific criteria; there is a negative perception due to its consequences regarding children’s health and wellbeing.

Key words: coronavirus; pandemic; Public Health and the environment; advocacy for children; public policies.

 

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Introducción

Desde el inicio de la crisis sanitaria ocasionada por la pandemia de la COVID-19, numerosas han sido las medidas adoptadas para frenar su transmisión. En un primer momento, la comunidad científica no tenía información suficiente como para dar respuesta a algunas de las múltiples cuestiones cuya resolución urgía, como era la vía de transmisión. Sin embargo, y desde entonces, se ha avanzado en el conocimiento de este coronavirus, siendo dichas vías uno de los aspectos más estudiados. Así, gracias a los resultados de las investigaciones, se ha demostrado que la principal vía de transmisión es por el aire, a través de gotas y aerosoles (1-3).

En marzo de 2020, una de las medidas de contención de la pandemia más extendidas que se adoptaron en España fue el cierre de los parques infantiles públicos. Esta medida se fue retirando paulatinamente durante la desescalada aunque de manera heterogénea, llegando incluso a seguir cerrados en algunos municipios tras el verano de 2020. Con los rebrotes epidemiológicos volvieron a aumentar dichas medidas restrictivas, siendo de nuevo el cierre de los parques infantiles una de las estrategias más adoptadas. Esta vez, el cierre se produjo de manera desigual en el territorio español, siendo difícil precisar la extensión de su implantación. Si bien, a tenor de lo comentado en medios de comunicación y redes sociales (tal y como muestra por ejemplo el hashtag #QueCorraElAire), parece que se llevó a cabo ampliamente por parte de las autoridades locales (4).

Revisando la normativa pertinente se observó que la resolución de 30 de septiembre de 2020 de la Secretaría de Estado de Sanidad, en la que se publicó el acuerdo del Consejo Interterritorial sobre las actuaciones coordinadas para responder a la transmisión del SARS-CoV-2 (5), no incluyó en ningún caso el cierre de parques infantiles en las ciudades españolas de más de 100.000 habitantes.

Esta medida pudo estar justificada en marzo de 2020. No obstante, tras las evidencias científicas encontradas, perdió su sustento al encontrar que el contagio a través de fómites, en circunstancias normales, era mucho menor del que inicialmente se pensaba (2,6), además de que los aerosoles como principal vía de transmisión incrementaba el riesgo de contagio en los espacios cerrados frente a las actividades al aire libre (7). Esto unido a que había indicios para pensar que la luz solar inactivaba al virus (8), se tejía un argumentario a favor de mantener los parques infantiles abiertos. Por otra parte, las limitaciones de acceso a los parques públicos infantiles podían tener un impacto negativo sobre la salud, el bienestar e incluso el rendimiento escolar de los niños (9,10).

Por todo ello, los objetivos fueron describir la situación existente de los parques públicos infantiles en España, cuyo cierre se presentó variable y sin criterio científico o epidemiológico que lo justificara, así como explorar la percepción de los usuarios al respecto y los cambios de ocio derivados de esta medida.

 

Material y métodos

Diseño. Se llevó a cabo un estudio de alcance nacional con metodología mixta. Desde el paradigma cuantitativo se realizó un estudio observacional descriptivo transversal. Desde el paradigma cualitativo socio-crítico (11) se efectuó un análisis del discurso a través de la Teoría Fundamentada (12).

Procedimiento de recogida de datos. Para la recogida de datos se empleó una encuesta llevada a cabo ad hoc de 10 ítems (Tabla 1) realizada en función de los objetivos que se deseaban alcanzar. Previamente a su distribución, la encuesta se pilotó en un grupo de seis personas entre las que se encontraban dos expertos en epidemiología y Salud Pública.

Variables de estudio. Las variables principales estudiadas fueron edad, género, provincia española, cierre de parque público infantil en la capital de provincia y en otros municipios, percepción de la adecuación del cierre de los parques infantiles, uso de espacios cerrados en caso de cierre de parques, impacto sobre los niños. Además, se permitió aportar comentarios en formato libre (Tabla 1).

Población y muestra. Se incluyeron todos aquellos sujetos mayores de 18 años que supieran leer y escribir, tuvieran acceso a internet y navegaran a través de una web, bien fueran usuarios o no usuarios directos o indirectos de parques públicos infantiles. No se aplicaron criterios de exclusión.

El muestreo fue por conveniencia, no probabilístico. Para su captación se llevó a cabo una técnica de selección muestral masiva, inicialmente en cascada, gracias a la capacidad de reenviar el cuestionario por otros sujetos para lograr un gran alcance de la difusión. Posteriormente se realizó un muestreo en bola de nieve para obtener respuesta de todas las provincias.

En este sentido se efectuó difusión por las redes sociales Facebook, Twitter y Whatsapp del cuestionario online (https://forms.gle/F2LR3PowUKDYTcrN6). Para alcanzar a las provincias en las que no se obtenía participación se enviaron e-mails a las asociaciones de padres y madres y de los colegios de esas provincias. El periodo de recogida de datos fue entre el 5 y el 14 de noviembre de 2020.

Las personas receptoras del cuestionario online pudieron voluntariamente participar en el estudio, cumplimentando la encuesta a través de un navegador web del móvil, tablet u ordenador personal.

Análisis de datos. En la parte cuantitativa se realizó un análisis descriptivo con cálculo de medidas de frecuencias y porcentajes absolutos/acumulados. También se hizo un análisis inferencial de los datos obtenidos utilizando un test de contraste de hipótesis (test de Chi cuadrado). Para ello, se empleó el paquete estadístico SPSS 19.0. En la parte cualitativa, los datos se obtuvieron de la pregunta no 10 de la encuesta. Se identificaron las categorías y subcategorías. Posteriormente se asignaron a cada una de las subcategorías una variable numérica para el estudio de sus asociaciones en el ámbito estadístico. Esta asignación se llevó a cabo por pares con la ayuda de colaboradores formados en investigación cualitativa.

Consideraciones éticas. Esta investigación obtuvo su aprobación por el Comité de Ética de la Investigación del área de Burgos (CEIM 2432) y por el Comité de Ética del Centro Universitario de Enfermería “San Juan de Dios” de la Universidad de Sevilla (NV-2020/21-001). A los participantes del estudio se les informó de la naturaleza, autoría, voluntariedad y objetivo del estudio mediante texto escrito introductorio previo al cuestionario, en el cual además se les solicitaba responder de manera veraz y única.

 

Resultados

En el estudio participaron 3.034 sujetos, de todas las provincias españolas. Siendo más del 80% mujeres (n= 2.480) y el 85,9% (n= 2.607) declaró tener hijos menores de 14 años a su cargo. Su edad se encuentra mayoritariamente entre 31 y 45 años con más del 70% (n= 2.163), seguida del segmento etario de 46 a 65 años que supera el 20% (n= 628). Se obtuvieron respuestas de todas las provincias siendo Madrid (n= 623), Burgos (n= 620) y Barcelona (n= 217) las más participativas, y Cuenca (n= 2), Teruel (n= 2) y Melilla (n= 1) las menos.

En el Gráfico 1 se muestra la frecuencia de participación por provincias.

Al preguntar a los encuestados sobre el estado de los parques públicos infantiles en la capital de provincia, la mayoría (51,5%) respondió que estaban cerrados frente al 27,4% que contestó que estaban abiertos. El 9,0% no lo sabía y el 12,1% dice que había ciertas restricciones. Las respuestas en cuanto a esta situación en otras localidades distintas a la capital indicaron que no estaban cerrados en el 13,2% de los casos, sí que lo estaban en el 43,9%, el participante no lo sabía en el 21,6% de las veces y en el 21,2% de las respuestas se indicaba que en sus localidades había ciertas restricciones o había algunos parques abiertos y otros cerrados.

El 72% de los encuestados opinó que cerrar los parques públicos infantiles era una medida innecesaria, y más del 16% reconoció que debido a esta situación frecuenta más espacios cerrados. Este dato asciende a 18,5% si se eliminan las respuestas de los participantes en cuyo entorno los parques no estaban cerrados, o que no suelen estar con niños.

Se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre grupos etarios mayores y menores de 45 años, siendo el grupo de menores el que responde 1,5 veces más que no es una medida necesaria (OR: 1,53. Test X2. P< 0,001). Por otra parte, no existen diferencias entre tener o no un menor de 14 años a cargo para pensar si la medida es necesaria o no, ni tampoco teniendo en cuenta el género del participante.

Para el análisis cualitativo de los textos escritos por los participantes en la pregunta abierta, se analizaron un total de 978 registros que arrojaron las siguientes categorías: Razones favorables para abrir los parques y Razones para mantenerlos cerrados (Tabla 2).

Estas categorías que han emergido del análisis de los datos cualitativos tienen que ver con argumentos a favor de abrir los parques (76,6%) y argumentos en contra de mantenerlos abiertos. En cuanto a los resultados, las razones de mantenerlos abiertos referían que es una medida absurda limitar la actividad infantil al aire libre, que no tiene base científica y que además es beneficioso para la salud y desarrollo de los niños. Asimismo, se presenta a los progenitores como parte responsable y garante del cumplimiento de las medidas de seguridad indicadas, dado su carácter de parte afectada. Por otro lado, estas medidas no se podían seguir de forma adecuada si la mayoría de los parques estaba cerrado y solo abrían unos pocos, ya que esto conllevaba mayor aglomeración y concentración de personas en los que estaban accesibles.

En cuanto a las razones en contra de abrir los parques, argumentaban que el problema era la imposibilidad de mantener la seguridad de los niños en los parques y acusaban a los progenitores de irresponsabilidad, aludiendo a que se pueden hacer actividades al aire libre sin necesidad de utilizar parques infantiles. Otra razón era que en la sociedad debe primar lo económico sobre la Salud Pública, como argumento para justificar la apertura de las terrazas de los bares y el cierre de los parques, ya que estos últimos no generan actividad mercantil.

Las categorías extraídas, a favor o en contra, sobre el cierre de los parques infantiles no se asociaron al sexo ni a la edad de la persona encuestada, ni si quiera si dicha persona tenía hijos menores de 14 años.

 

Discusión

A tenor de los resultados se evidencia que la población no está de acuerdo con el cierre de parques infantiles como medida para combatir la pandemia de COVID-19, la cual consideran inapropiada, científicamente injustificada y contraproducente, además de haber sido aplicada de manera desigual en distintos entornos sin atender a un mapa epidemiológico.

Muestra de este disconfort en la población es la movilización ciudadana en repulsa por la medida, que se materializó en una plataforma ciudadana denominada #parquesabiertos.

Otros estudios ya han demostrado que el cierre de los parques públicos no tiene aval científico, y que la población rechaza esta medida. Esto es porque los parques prestan servicios cruciales a la sociedad, sobre todo en épocas de tensión en las que las oportunidades de ocio son limitadas (13-15).

Resulta llamativa la heterogeneidad de decisiones políticas en todo el país. Si bien, es cierto que la situación epidemiológica era diferente en unas zonas y en otras, no es menos cierto que se han evidenciado regiones con tasas de incidencias similares y diferente situación de sus parques. Por ello, cabría pensar que esto podría deberse al sesgo ideológico de los políticos (16), pero en este estudio aparecen disonancias a este respecto ya que en provincias de la misma comunidad autónoma se han recibido respuestas contrarias sobre el estado (abierto o cerrado) de los parques.

Cerrar los parques tiene un coste para los niños: se les priva de sus espacios de ocio, se les confunde con mensajes contradictorios cuando pese a estar prohibido y haber precintos se les permite acceder (¿qué concepto de autoridad están interiorizando? ¿Cómo actuarán cuando el precinto policial acote un lugar realmente peligroso?), aumenta el riesgo de que frecuenten espacios cerrados en donde hay más riesgo de contagio, aumentan las inequidades entre los niños diferenciando aquellos con acceso a parques privados (urbanizaciones, etc.) y los que no, y favorece la fatiga pandémica entre los niños y sus progenitores.

Hay un vacío en la literatura científica sobre el efecto que esta medida concreta ha podido tener en los niños. Se sospecha que el impacto ha podido ser físico por la disminución de la actividad física (17) (con lo que eso implica: mayor riesgo de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares, etc.) y mental por la disminución de interacción social (18,19). De hecho según Save the Children, a principios de 2021 en España el 40% de los niños apenas salía a la calle y un el 48% lo hacía únicamente entre una y cinco horas a la semana. Tan solo el 2% pasaba más de dos en la calle (una hora y media al día). En Reino Unido la mitad de los niños admite que juega menos en el exterior y con amigos de lo que lo hacía antes de la pandemia y según este estudio la pandemia ha reforzado la soledad de los niños, ya que un 34% juega solo aún más tiempo de lo que lo hacía antes y el 23% hace menos actividades deportivas que antes. Hay que tener en cuenta que en Reino Unido las restricciones sociales han sido más duraderas pero los niños han podido disfrutar de los parques desde que estalló la emergencia sanitaria (20,21). Se presenta, por tanto, una interesante línea de investigación que determine el verdadero alcance del cierre de los parques infantiles.

Los resultados de este estudio están en sintonía con lo manifestado por la población ante la decisión del gobierno de Las Palmas de Gran Canaria de cerrar los parques infantiles de nuevo en enero de 2022 (22). El mismo día que los medios de comunicación difundían en Twitter esta noticia, los comentarios mostraban disconformidad, hartazgo y animaban a incumplir la norma (23).

Durante el confinamiento por el estado de alarma de 2020, los niños españoles vivieron las medidas de confinamiento más restrictivas del conjunto de países europeos y sufrieron consecuencias físicas y psicológicas más allá de los efectos de la propia COVID-19, además de tratarse de un colectivo silenciado (24,25). Con el actual conocimiento sobre la COVID-19, y todo lo que conlleva, se tiene la obligación ética y profesional de proteger a los niños para evitar que sufran consecuencias negativas evitables. La pandemia ha causado una interrupción sin precedentes en la vida de los menores, perturbando sus emociones, su desarrollo cognitivo y social (18,19). Muchos factores de riesgo para los trastornos de salud mental infantil se han intensificado y, además, el acceso a varias fuentes de apoyo (jugar con los amigos, ir a la escuela con normalidad, disfrutar de actividades de ocio...) se ha reducido. Como resultado, existe una preocupación sustancial de que la pandemia pueda tener impactos negativos duraderos en la salud mental infantil, agravando las preocupaciones prepandémicas sobre la salud mental infantil (26,27).

Asumir que el SARS-CoV-2 se transmite por aerosoles debe traducirse en intervenciones concretas y dinámicas, adaptando las normativas a las nuevas evidencias científicas que fomenten intervenciones efectivas, como la ventilación de los espacios cerrados (2,3). Mientras los organismos oficiales no actúen ágilmente en esta adaptación, es necesario que esta situación sea al menos paliada mediante Educación para la Salud y divulgación científica adecuada.

Este estudio tiene las limitaciones intrínsecas de los estudios observacionales, del muestreo no probabilístico y de los cuestionarios online. Aunque los resultados del análisis cuantitativo deben ser tomados con precaución por este motivo, el análisis cualitativo resulta elocuente y enfatiza los resultados numéricos. Destaca también la elevada participación en la pregunta abierta del cuestionario (978 respuestas) dado que era una pregunta de carácter voluntario, y se interpreta como una expresión de la necesidad de la población de expresarse ante una situación considerada injusta.

Se destaca que este tipo de situaciones, en las que las decisiones que afectan a la salud de las personas necesitan ser reconducidas según los criterios científicos y epidemiológicos, son aquellas en las que los profesionales sanitarios pueden y deben intervenir. Para ello, hay distintos mecanismos: ejerciendo como grupo de presión, apoyando a los movimientos ciudadanos como #parquesabiertos, o asesorando en el plano científico a los políticos (28). El caso de los gobiernos locales es especialmente atractivo ya que las oportunidades de aproximación a los decisores y a la población de referencia son mayores. No se puede desaprovechar este tipo de ocasiones de influencia y liderazgo desde la Salud Pública, especialmente cuando está sobre la mesa la salud y el bienestar de un grupo vulnerable como son los niños.

Para finalizar, se debe recordar que los niños tienen el derecho reconocido internacionalmente de obtener el mayor nivel de salud y, además, tienen el derecho a un entorno seguro libre de violencia y peligros (29). Por tanto, es necesario regular las acciones de salud pública teniendo en cuenta este precepto en consonancia con la evidencia científica disponible. Pero además es imprescindible vigilar que las normas se apliquen correctamente y de manera homogénea para evitar inequidades y desigualdades.

 

Conclusiones

La mayoría de los parques públicos infantiles en las capitales de provincia española estaba cerrado como medida contra la COVID-19.

Se puede afirmar que la población española desaprueba este cierre de los parques públicos infantiles como medida para contener la pandemia y además la consideran una medida injusta y con efectos negativos sobre la salud y bienestar de los niños.

En cuanto a los cambios producidos en el ocio derivados del cierre de los parques infantiles, hay población que argumenta hacer más actividades al aire libre sin necesidad de utilizar los parques, pero otros manifiestan observar mayor aglomeración en los parques que permanecen abiertos, aumentando de esta forma el riesgo de contagio.

 

Agradecimientos

A los técnicos de parques y jardines en general y a la Asociación Española de Parques y Jardines Públicos en particular por su apoyo y el interés mostrado en este estudio.

A la plataforma ciudadana #parquesabiertos por su activismo a pie de calle y en las redes sociales, y a las AMPAS por su apoyo en la difusión para la recogida de datos.

 

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Autores

1. Enfermera.
2. Grupo de investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante. España.
3. Dr. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad de Alicante. España.

Resumen

Objetivos: revisar las recomendaciones de prácticas clínicas sobre el cribado del cáncer de próstata disponibles en España, valorando su adecuación en las indicaciones de la U.S Preventive Services Task Force.

Métodos: revisión de las recomendaciones de prácticas clínicas en el cribado del cáncer de próstata, de las principales sociedades científicas y las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas. Comparativa posterior con la U.S Preventive Services Task Force.

Resultados: tanto las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas como las sociedades científicas, a excepción de dos de ellas que muestran ambigüedad, descartan su uso rutinario y su implantación como programa de detección precoz.

Conclusión: existen aún recomendaciones de realización del indicador PSA en hombres asintomáticos. Palabras clave: Salud Pública; tamizaje; neoplasia de próstata; guías de prácticas clínica como asunto.

 

Abstract

Clinical recommendations for the prostate-specific antigen in the spanish autonomous communities and cities

Objective: to review the clinical practice recommendations available in Spain regarding prostate cancer screening, assessing their suitability according to the indications by the U.S Preventive Services Task Force.

Methods: a review of the clinical practice recommendations for prostate cancer screening by the main scientific societies and the health authorities of the autonomous communities. A subsequent comparison with the U.S Preventive Services Task Force.

Results: both the Regional Ministries of Health of the autonomous communities and the scientific societies, except for two who showed ambiguity, have ruled out its routine use and implementation as a program for early detection.

Conclusion: there are still recommendations for PSA testing in asymptomatic men.

Key words: Public Health; screening; prostate neoplasia; clinical practice guidelines as subject matter.

 

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Introducción

El sobrediagnóstico de cáncer de próstata es un importante problema de Salud Pública. Actualmente es considerado un tema controvertido dadas las recomendaciones contradictorias que se han puesto en manifiesto desde distintos ámbitos de las Ciencias de la Salud (1). Esto es debido a que las pruebas de cribaje utilizadas para su diagnóstico pueden detectar la presencia del cáncer, pero no la velocidad de crecimiento celular (2), lo que conlleva la ausencia de efectos en mortalidad que justifiquen su uso rutinario (3). Únicamente proporcionan información de un tumor ubicado en la glándula prostática a veces ‘’indolente’’ por su propiedad de crecer de forma anormal, coexistir en el cuerpo y no llegar a producir sintomatología (2).

Es importante tener en cuenta la diferencia entre sobrediagnóstico, que se podría definir como un error pronóstico y no diagnóstico (2), y falso positivo, que implica una identificación errónea de casos de cáncer en personas que en un inicio están sanas (3). También es imprescindible conocer las dos tipologías de cribado: el cribado poblacional y el cribado oportunista o detección precoz. El primero de ellos se define como la exploración sistemática de hombres asintomáticos, siendo iniciado por las autoridades sanitarias. Por su parte, el objetivo del segundo es la búsqueda de casos individuales, comenzado por la persona objeto del cribado (paciente) o por su médico (4).

La incidencia de cáncer de próstata en la población masculina aumenta progresivamente con la edad. Esto es especialmente significativo en los países occidentales donde cuatro de cada cinco casos se diagnostican en varones > 65 años (3). Sin embargo, y desde hace una década, la utilidad del cribado para detectar esta patología mediante el marcador PSA ha sido cuestionada por la identificación de cánceres inofensivos, así como por las prácticas iatrogénicas asociadas (3,4). Como resultado muchos hombres se han visto sometidos a técnicas invasivas y tratamientos innecesarios con consecuencias negativas para su salud (3,5).

En España, como en otros países de similar desarrollo socioeconómico, esta cuestión no ha pasado desapercibida y los sistemas de salud muestran la sobreutilización del marcador PSA como un problema potencialmente tratable siempre y cuando los cribados estén basados en una evidencia científica y la población tenga acceso a información clara que les permita tomar una decisión informada (5). La literatura científica ha puesto en evidencia que las decisiones compartidas mejoran el grado de conocimiento y la percepción de los pacientes sobre su situación clínica, tendiendo estos a elegir los tratamientos más conservadores como la vigilancia activa (6). Esto subraya la importancia de identificar las prácticas clínicas de escaso valor y fomentar las decisiones clínicas compartidas (7).

Dado que no se conoce si la evidencia científica acumulada en contra de la PSA ha tenido impacto en la práctica clínica española, este artículo pretende contribuir al limitado desarrollo de esta línea de investigación en este contexto. Concretamente, el objetivo principal se centra en valorar las recomendaciones de práctica clínica en el diagnóstico del cáncer de próstata disponibles en España. Por ello, la pregunta de investigación de la cual se parte sería: ¿Las guías de práctica clínica justifican el uso del PSA como cribado en el cáncer de próstata?

 

Método

Se trata de un estudio no experimental cuya recolección de datos se ha llevado a cabo durante febrero y abril de 2021. Todas las recomendaciones sobre el cribado del cáncer de próstata han sido extraídas de páginas oficiales, tanto las realizadas por la American Task Force como aquellas provenientes de las guías de práctica clínica de las sociedades científicas y de las autoridades sanitarias de cada una de las comunidades autónomas (CC.AA.) españolas.

Primeramente se han revisado las recomendaciones sobre el cribaje de cáncer de próstata de una entidad considerada como “Gold standard’’ en prácticas de cribado, la U.S Preventive Services Task Force.

Seguidamente se ha realizado una búsqueda, accediendo a los sitios web del Ministerio de Sanidad y de las distintas CC.AA., así como de las principales asociaciones científicas relacionas con el objeto de estudio: a) Asociación Española contra el cáncer (Aecc), b) Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), c) Asociación Española de Urología (AEU), d) Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), e) Sociedad de Medicina General (Semergen) y f) Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC). Para ello, se revisaron las guías de práctica clínica sobre la utilización del PSA como método de cribaje. Por último, se ha comparado la información obtenida de la U.S Preventive Services Task Force con la de las entidades sanitarias españolas y de los servicios regionales de salud, obteniendo, una visión global de cuáles son las recomendaciones sobre prácticas de screening en el cáncer de próstata en España. Además, tras valorar la calidad metodológica con el sistema GRADE se considera que la mayoría de las recomendaciones utilizadas en las guías de práctica clínica en este estudio contienen tanto una fuerza de recomendación como una calidad de la evidencia moderada, al tratarse de unas recomendaciones condicionales, en las cuales el riesgo y el beneficio de tal acción debe sopesarse de forma individual y al no haber estudios similares con los que realizar una comparativa.

 

Resultados

Las entidades sanitarias españolas indican mayoritariamente la poca utilidad diagnóstica del PSA como método de cribado poblacional del cáncer de próstata. También ponen en manifiesto el sobrediagnóstico asociado a su uso. Asimismo, se puede observar que las entidades analizadas cumplen una o ambas de las recomendaciones de la American Task Force. Aunque hay tres entidades que no refieren rango de edad (MSCBS, SERAM y SEMERGEN) sí manifiestan la importancia de cumplir otros indicadores como la decisión informada y el riesgo-beneficio de esta práctica. En cualquier caso, las asociaciones SEMERGEN y AEU muestran cierta ambivalencia, dejando poco clara su posición al respecto (Tabla 1 y Tabla 2).

De las 17 CC.AA., junto con Ceuta y Melilla, la totalidad refiere que no hay una evidencia suficiente que justifique su uso rutinario y, por tanto, su implantación como programa de detección precoz. En lo que respecta al cumplimiento o no de las recomendaciones de la American Task Force, los resultados evidencian que 10 de las CC.AA. y Ceuta cumplen una o ambas de las recomendaciones, según la información obtenida de sus guías de prácticas clínicas. Sin embargo, las nueve restantes y Melilla no contemplan tan siquiera la posibilidad de incluir este screening dentro de su grupo de programas poblacionales, justificándose cómo innecesario y sin beneficio alguno (Tabla 3 y Figura 1).

 

Discusión

Los resultados obtenidos de las entidades sanitarias y de las consejerías de las comunidades autónomas españolas refieren en la mayoría de los casos un claro posicionamiento en contra en cuanto a la utilización del PSA como método de cribaje. Asimismo, muestran una actitud proactiva frente a la visibilización del sobrediagnóstico y sobretratamiento derivado de un uso incorrecto de este.

Tras la revisión de la literatura disponible se han identificado iniciativas similares que abordan esta problemática. Entre otras, y uniéndose al movimiento en contra de la sobremedicalización, se encuentra: “No hacer” de la SemFYC que manifiesta el problema del sobrediagnóstico del cáncer de próstata, en su recomendación no 12 (No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico en individuos asintomáticos). En ella muestra que no se debería realizar tal cribado a no ser que haya una causa médica justificada o que el paciente tras ser informado de sus riesgos decida realizarla (8). Otra iniciativa similar de origen canadiense es la conocida como Proyecto Esencial del AQuAs elaborada por la Asociación Médica de Québec (QMA) que aborda la evaluación de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata, así como, un cambio de mentalidad entre los líderes dentro del ámbito de la medicina y cuyo objetivo se centra en elaborar recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor clínico y minimizar el impacto del sobrediagnóstico (9). En esta misma línea, se encuentra otro movimiento: Less is more, una iniciativa de la revista JAMA Internal Medicine que abarca la sobremedicalización en la actividad asistencial (10).

La principal limitación de este estudio se fundamenta en que pese a haber iniciativas similares, no hay otras revisiones de PBE similares con las que contrastar los resultados obtenidos. Pese a ello, es un buen punto de partida para la elaboración de futuros estudios.

 

Conclusión

Los resultados obtenidos del estudio muestran que, en las guías de práctica clínica disponibles en España, el PSA no se debería utilizar como método de cribado por su poca fiabilidad diagnóstica. Además, se identifica un posible problema de sobrediagnóstico y sobretratamiento asociado. Esto puede deberse tanto al paciente por desconocimiento de los riesgos a los que se va a exponer como al profesional sanitario por recomendar esta prueba pese a la ausencia de evidencia científica que la respalde. Por tanto, se considera que la respuesta a la pregunta de investigación sería que el uso del PSA no es un método de cribado con evidencia científica justificada.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de interés

Ninguno.

 

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Cómo citar este artículo:
Rojo Amigo V, Garrote Recarey A. Vacunación antineumocócica en la población mayor de 64 años en A Coruña. RIdEC 2022; 15(1):54-63.

Fecha de recepción: 30 de abril de 2022.
Aceptada su publicación: 14 de mayo de 2022.

 

Autores

1. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria. CS Os Rosales. Área Sanitaria A Coruña e Cee. España.
2. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria. CS A Covada. Área Sanitaria A Coruña e Cee. España.

Resumen

Objetivo: conocer la cobertura de vacunación antineumocócica en la población mayor de 64 años del municipio de A Coruña y analizar su grado de adecuación según las indicaciones del calendario de vacunación del SERGAS.

Método: estudio observacional, descriptivo, transversal cuyo ámbito fue el municipio de A Coruña. Se seleccionaron por muestreo estratificado por centros de salud 202 personas mayores de 64 años, analizándose sus historias clínicas electrónicas para determinar la administración o no administración de las vacunas antineumocócicas en función de la edad y los factores de riesgo. Se revisó el grado de adecuación de su estado de vacunación según las indicaciones del SERGAS. Se analizaron los datos con el paquete estadístico SPSS.

Resultados: el 59,4% recibió alguna de las vacunas antineumocócicas. Sin embargo, la cobertura completa con VPnP23 y VPnC13 fue del 9,4%. La cobertura vacunal de VPnC13 fue del 16,8%, siendo superior en los grupos de menor edad, mientras que la cobertura de VPnP23 fue del 42,6%. Atendiendo a la comorbilidad se observó una tendencia positiva entre los pacientes con varios factores de riesgo. El grado de adecuación de la vacuna VPnC13 fue del 58,8%, siendo del 94,2% en la vacuna VPnP23.

Conclusiones: a pesar de estar ambas financiadas con fondos públicos e indicadas en el calendario de vacunación, la ad- ministración de VPnP23 es mucho mayor que de VPnC13. La pertinencia de la VPnP23 roza casi la totalidad mientras que la de VPnC13 sobrepasa ligeramente la mitad del total.

Palabras clave: vacunas neumocócicas; factores de riesgo; ancianos; cobertura vacunación.

 

Abstract

Pneumococcal vaccination in the population over 64 years of age in A Coruña

Objective: to understand the pneumococcal vaccination coverage in the population over 64 years of age in A Coruña, and to analyse its degree of suitability according to the indications of the vaccination schedule by the SERGAS.

Method: a cross-sectional, descriptive, observational study, with A Coruña as study setting. There was a selection through stratified sampling by primary care centres of 202 persons over 64 years of age; their electronic clinical records were analysed in order to determine whether to administer or not pneumococcal vaccines based on their age and risk factors. The level of adequacy of their vaccination status was reviewed according to the indications by the SERGAS. Data were analysed using the SPSS statistical package.

Results: 59.4% received one of the pneumococcal vaccines. However, complete coverage with VPnP23 and VPnC13 was 9.4%. The vaccine coverage for VPnC13 was 16.8%, and higher in the groups with lower age, while coverage for VPnP23 was 42.6%. In terms of comorbidities, a positive tendency was observed among patients with multiple risk factors. The level of adequacy for the VPnC13 vaccine was 58.8%, and 94,2% for the VPnP23 vaccine.

Conclusions: even though both vaccines are reimbursed by public funds and indicated in the vaccination schedule, there is a much higher administration of VPnP23 than of VPnC13. The suitability of VPnP23 reaches almost the totality, while that of VPnC13 exceeds slightly half of the total.

Key words: pneumococcal vaccines; risk factors: elderly persons; vaccination coverage.

 

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Introducción

El neumoco, Streptococcus pneumoniae, es una bacteria gram positiva causante de un importante problema de salud pública en el mundo debido a su elevada morbimortalidad (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que es responsable de 1,6 millones de muertes anuales (2), afectando especialmente a niños pequeños y personas de edad avanzada o con factores de riesgo (3).

Produce distintas enfermedades, algunas como la sinusitis o la otitis media son procesos comunes (1); sin embargo, es también responsable de cuadros graves como la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), en la que el Streptococcus pneumoniae se disemina en fluidos, normalmente estériles, como la sangre o el líquido cefalorraquídeo, originando neumonías bacteriémicas o meningitis (4). La letalidad por ENI oscila entre el 16% y el 36%, pudiendo alcanzar el 50% en los mayores de 64 años (5).

Además, el neumococo es el patógeno que más frecuentemente causa neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La incidencia anual asociada a la NAC en adultos es de entre el 5‰ y el 11 ‰, aumenta con la edad y es la principal causa de mortalidad de origen infeccioso en los países desarrollados (6,7). Dicha mortalidad puede oscilar del 1% al 5% en los pacientes ambulatorios, del 5,7% y 14% en los pacientes hospitalizados y del 34% al 50% en aquellos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (8).

Para prevenir la aparición de estas patologías derivadas de la infección por neumococo se dispone de una de las medidas más importantes de Salud Pública, la vacunación. Actualmente, la inmunización activa se puede realizar con vacunas polisacáridas de 23 serotipos (VPnP23) y vacunas conjugadas de 13 serotipos (VPnC13) (9).

En España, desde el año 2000, se ha ido incluyendo la vacuna frente al neumococo en las distintas comunidades autónomas de forma heterogénea.

En Galicia, ya desde 1999, se comenzó a utilizar la vacuna polisacárida 23-valente para las personas institucionalizadas en residencias. En el año 2000 se introdujo para las de 65 o más años de edad, modificándose en el 2017 la pauta con la introducción de la vacuna conjugada 13-valente, pasando a administrarse la vacuna polisacárida a las personas de 66 o más años (10).

En 2001 se autorizó el uso de la vacuna neumocócica conjugada que incluía siete serotipos (PnC7) para niños pertenecientes a grupos de riesgo. Posteriormente, en 2011, se sustituyó por la vacuna conjugada frente a trece serotipos, aumentando su rango de administración a todos los niños desde las seis semanas hasta los cinco años (11).

Esta vacuna conjugada 13-valente inicialmente solo estaba autorizada para su uso en niños. Sin embargo, en 2015 se modificó su ficha técnica incluyendo a adultos a partir de los 18 años de edad pertenecientes a grupos de riesgo (12). El Servicio Gallego de Salud (SERGAS) la incorporó en su calendario de vacunación del adulto en el año 2017 para todas las personas que fuesen cumpliendo 65 años (13).

En la Tabla 1 se muestran las indicaciones de vacunación con VPnC13 y VPnP23 en el adulto según el calendario gallego de vacunación del adulto.

En la Figura 1 se muestran los esquemas secuenciales de vacunación.

Cuatro años después de la instauración del calendario de vacunación del adulto en Galicia, que incluye las nuevas pautas de vacunación antineumocócica, resulta necesario conocer el grado de implementación de dichas recomendaciones entre la población mayor de 64 años.

 

Objetivos

Objetivo principal

Conocer la cobertura actual de vacunación antineumocócica (VPnC13 y VPnP23) en la población adulta de 65 o más años perteneciente al municipio de A Coruña.

Objetivos secundarios

• Determinar la cobertura de vacunación de la vacuna antineumocócica conjugada según la edad y la presencia o no de factores de riesgo.
• Determinar la cobertura de vacunación de la vacuna antineumocócica polisacárida según la edad y la presencia o no de factores de riesgo.
• Analizar el grado de adecuación en la administración de ambas vacunas según las indicaciones del calendario de vacunación del adulto del SERGAS.

 

Método

Diseño

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal cuyo ámbito de estudio fue el municipio de A Coruña que está formado por 14 centros de salud.

Población y muestra

La población diana comprendía a los pacientes de 65 o más años de edad pertenecientes al municipio de A Coruña (60.347 personas) que contasen con una historia clínica electrónica activa a 3 de julio de 2021. Se excluyeron a aquellos pacientes con historias sin cumplimentar, fallecidos que no hubiesen sido dados de baja, pacientes que se hubiesen trasladado a otros municipios y/o comunidades, y pacientes sin datos de contacto con el centro de salud en los últimos 10 años.

Se seleccionaron por muestreo estratificado por centros de salud un total de 202 personas de 65 o más años. De cada centro de salud, los participantes fueron seleccionados de forma aleatoria utilizando el paquete estadístico R. El tamaño muestral se calculó atendiendo a una estimación del error del 7%, un intervalo de confianza del 95% y una distribución del 50%.

Variables

Las variables que se analizaron fueron sociodemográficas: edad, sexo; el estado vacunal: se consideraban vacunados a aquellos pacientes en los que estaba registrada en su historia clínica la vacuna antineumocócica conjugada y/o polisacárida y la fecha de administración; y las condiciones de riesgo subyacente: neoplasias hematológicas, insuficiencia renal crónica grado 3 o superior o síndrome nefrótico, trasplantes de órganos o médula ósea, infección VIH, inmunodeficiencias de células T o B, déficits de complemento y trastornos de la fagocitosis, terapia inmunosupresora, asplenia, portadores de implantes cocleares o de fístulas de líquido cefalorraquídeo, enfermedad hepática crónica, cirrosis, antecedentes de enfermedad invasora por Streptecoccus pneumoniae, patología cardiovascular crónica, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria crónica y enfermedades neuromusculares.

En cada paciente se consideró la adecuación de su estado vacunal frente al neumococo según las recomendaciones recogidas en el calendario de vacunación del adulto del SERGAS de 2017.

Recogida de datos

Como fuente de recogida de datos se utilizó la historia clínica electrónica IANUS.

Análisis

Fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables expresando las cuantitativas como media y las variables cualitativas como valor absoluto y porcentajes.

Consideraciones éticas

El estudio fue diseñado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con los estándares de la buena práctica clínica, siendo autorizado por la Gerencia del Área Sanitaria de A Coruña.

 

Resultados

Se incluyeron en el estudio 202 historias clínicas, de las cuales 130 (64,4%) correspondían a hombres y 72 (35,6 %) a mujeres. La edad media fue de 75,4 años, con un rango entre 65 a 98 (Tabla 2).

Del total de la población del estudio, un 5,4% estaba diagnosticada con alguno de los factores de riesgo por los que se indica la vacunación antineumocócica conjugada y un 65,3% estaba diagnosticada con al menos un factor de riesgo por el que se indica la vacunación antineumocócica polisacárida. De este grupo, el 41,1% tenía un único factor de riesgo que hacía pertinente la administración de la vacuna polisacárida, un 18,3% tenía dos factores de riesgo, un 5,4% tenía tres factores de riesgo, mientras que un 0,5% tenía cuatro o más factores de riesgo.

El factor de riesgo más prevalente en el que estaba indicada la vacunación antineumocócica polisacárida fue el de enfermedad cardiovascular crónica con un 53,3%, seguido por la diabetes mellitus con un 23,3% y de la enfermedad respiratoria crónica con un 10,9%. Un 2% de la muestra sufría de enfermedad hepática crónica y no se obtuvo ningún paciente con enfermedad neuromuscular.

De los factores de riesgo en los que estaba indicada la vacunación antineumocócica conjugada, el más prevalente fue la enfermedad renal crónica grado 3 o superior con un 2,5% de los pacientes, seguido de los sujetos con terapia inmunosupresora 1,5%, las neoplasias hematológicas 1% y los portadores de fístulas de líquido cefalorraquídeo 0,5%. No se obtuvieron pacientes que fuesen receptores de trasplantes de órganos o médula ósea ni que padeciesen infección por VIH, asplenia, cirrosis, síndrome nefrótico, ni que hayan tenido antecedentes de enfermedad invasora por Streptecoccus pneumoniae o fuesen portadores de implante coclear.

El 59,4% (n= 120) de la muestra recibió alguna de las vacunas antineumocócicas, VPnP23 o VPnC13. Sin embargo, la cobertura completa de vacunación, con VPnP23 y VPnC13, fue del 9,4%.

La cobertura vacunal de VPnC13 fue del 16,8%, siendo superior en los grupos de menor edad (13,4% entre 65-74 años, 2,5% entre 75-84 años, y 1% en ≥ 85 años).

En cuanto a la cobertura de VPnP23, esta fue del 42,6%, siendo mayor en el grupo de edad entre 75-84 años (17,8% entre 65-74 años, 18,8% entre 75-84 años, y 5,9% entre ≥ 85 años). De las personas que recibieron la vacuna de VPnP23, el 2,5% fue revacunada.

Al analizar la cobertura vacunal en ambos sexos se observó que no existen diferencias significativas entre ellos.

En la Tabla 3 y 4 se muestran las coberturas vacunales de la VPnC13 y VPnP23, respectivamente, en función de los diferentes grupos de edad y sexo.

Atendiendo a la comorbilidad, se observó una tendencia positiva entre los pacientes que poseen varios factores de riesgo con respecto a los que no tienen comorbilidades asociadas. Entre este primer grupo hubo un 35,6% de vacunados, mientras que del grupo que no presentaba comorbilidad, un 14,4%.

Al analizar por separado los factores de riesgo en los que estaba indicada la vacunación VPnC13 y/o la VPnP23, del 5,4% de los pacientes que tenía algún factor de riesgo para ser vacunado con la vacuna VPnC13 estaba vacunado el 2,48%, y del 65,3% de los pacientes que tenía algún factor de riesgo para ser vacunado con la vacuna VPnP23 estaba vacunado el 30,71%.

El grado de adecuación de la vacunación antineumocócica VPnC13 entre los sujetos vacunados fue del 58,8%, siendo el 50% vacunado según el criterio edad (IC 95%: 31,7-68,2), y el 8,8% vacunado según comorbilidad (IC 95%: 1,8-23,6).

La pertinencia de la vacunación antineumocócica VPnP23 entre los sujetos vacunados fue del 94,2%, siendo el 26,7% vacunado según el criterio de edad (IC 95%: 16,8- 36,6), el 12,8% según comorbilidad (IC 95%: 5,1- 20,4) y el 54,7% según ambos criterios (IC 95%: 43,5-65,7).

 

Discusión

La vacuna frente al neumococo lleva más de dos décadas administrándose en España entre la población adulta. Sin embargo, no se dispone de muchos datos actualizados en relación con la cobertura vacunal en este entorno, y lo que resulta más interesante, sobre el grado de adecuación. Si bien es cierto que existen estudios en los que se determinó la cobertura de vacunación antineumocócica de una región concreta, son escasos los que abordan la pertinencia de dicha vacuna.

El presente estudio, realizado en el municipio de A Coruña, al que pertenecen 14 centros de salud, obtuvo una cobertura vacunal completa con las dos vacunas disponibles y financiadas por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS), que son la vacuna antineumocócica conjugada y la vacuna antineumocócica polisacárida, del 9,4%. Al analizar la cobertura desglosada, de cada una de las vacunas antineumocócicas, esta fue del 42,6% en la polisacárida y del 16,8% en la conjugada.

Estas cifras distan de los objetivos planteados por el SERGAS en la instrucción publicada en julio de 2017 sobre vacunación antineumocócica en adultos (13), donde se recoge como objetivos específicos alcanzar una cobertura vacunal a los 65 años con la VPnC13 igual o superior al 60% y mejorar la captación de las personas pertenecientes a grupos de riesgo.

Asimismo, los objetivos que propone Healthy People 2020 son igualmente superiores a los obtenidos en este estudio, al menos una cobertura del 60% en adultos con factores de riesgo y de un 90% en ancianos (14).

En Cataluña se llevó a cabo en el año 2016 un estudio de base poblacional (15) en donde se observó que la cobertura de VPnP23 entre las personas de 65 a 79 años era del 63,1% y del 81,2% en los mayores de 80. Al analizar esta cobertura en personas con factores de riesgo, obtuvieron cifras también elevadas, superiores al 69%. Sin embargo, la cobertura con VPnC13 no consiguió alcanzar un 4% ni considerando los subgrupos de población de riesgo. Es importante diferenciar que en Cataluña, mientras que la VPnP23 está financiada para adultos con factores riesgo y para adultos mayores de 65 años, la VPnC13 solamente está financiada para personas de alto riesgo (16).

Si bien es cierto que las asociaciones y organizaciones tanto nacionales como internacionales recomiendan la vacunación frente al neumococo en adultos mayores (17-20), cada comunidad autónoma y cada Servicio Nacional de Salud dispone de un tipo de financiación para las vacunas, pública o privada, que puede resultar condicionante en las tasas de vacunación. Además, esta diferencia en la financiación entre los distintos servicios de salud dificulta la comparación de las coberturas vacunales que oscilan, en el caso de la VPnP23, entre un 8% y un 69% entre los adultos mayores en los países de Europa occidental (15). Incluso se observan diferencias entre las distintas organizaciones territoriales de un mismo país, en Suecia, por ejemplo, un estudio estableció una cobertura de VPnP23 del 37% en el condado de Estocolmo (21) mientras que en Upsala era del 28% (22).

Al analizar la inmunización por grupos de edad en este trabajo se identificó que aumentaba en los grupos de menor edad para la VPnC13, siendo de 13,4% para el grupo de entre 65 y 74 años, de 2,5% entre 75 y 84 años y de un 1% a partir de los 85 años. Esto puede explicarse por el hecho de que se autorizó el uso de la vacuna VPnC13 en adultos en el año 2015, incorporándose en el calendario de vacunación del adulto del SERGAS en el año 2017. Es lógico, por tanto, que los mayores de 70 años, en el momento actual, sin factores de riesgo para esta vacuna, no la hayan recibido.

Haciendo esta misma comparativa por grupos de edad con la VPnP23 se determinó una cobertura similar para la franja etaria de 65 a 74 años y de 75 a 84 años, en torno a un 18%. Sin embargo, disminuyó notablemente en los mayores de 84 años, siendo del 5,9%, a pesar de que es en los ancianos donde más relevante resulta la protección frente al neumococo ya que sabemos que la incidencia de la neumonía aumenta de 10 por 10.000 habitantes entre los 65 y 74 años a 29 por 10.000 habitantes en los mayores de 85 años (23). Otros estudios observaron igualmente tasas más bajas de inmunización para este grupo de edad (24), atribuyendo, algunos autores, este hecho a la mayor probabilidad de ser pacientes inmovilizados y precisar, por tanto, de atención a domicilio (25).

A pesar de resultar más compleja y de requerir más tiempo la captación en función de los factores de riesgo que en función de la edad, los resultados de este trabajo muestran una clara tendencia al alza en aquellos pacientes con comorbilidades asociadas. Estos resultados coinciden con estudios previos en donde se determinó la cobertura de vacunación comparando grupos de riesgo (15). Los pacientes con comorbilidad utilizan más los servicios sanitarios, acudiendo de manera rutinaria a sus centros de salud. Además, padecer alguna o varias patologías crónicas aumenta, en la mayoría de los casos, la implicación en la prevención primaria. Esto facilita la captación por parte del equipo de Atención Primaria de estos subgrupos de población.

Alcanzar unos niveles óptimos de protección frente al neumococo mediante tasas de vacunación elevadas entre la población mayor de 65 años y entre la población de riesgo es una de las metas de todos los servicios de salud. Sin embargo, tan importante es alcanzar estos objetivos de vacunación como lo es hacerlo de manera correcta. Actualmente abundan los protocolos y guías de práctica clínica, este hecho hace que exista una variabilidad muy amplia en la práctica diaria. Galicia dispone de un calendario de vacunación del adulto en donde se indica a quién va dirigida la vacunación antineumocócica, cuándo debe de administrarse y qué intervalos deben de seguirse.

Aun disponiendo en el SERGAS de una instrucción específica sobre la vacunación antineumocócica, los resultados del presente estudio sobre adecuación de la VPnC13, es decir, de entre los sujetos vacunados con esta vacuna, cuántos habían sido vacunados a la edad y/o por los factores de riesgo que le correspondían, son muy pobres. Hay que recordar que el porcentaje de vacunación con VPnC13 fue del 16,8%, a pesar de ser una vacuna financiada con fondos públicos. A este bajo porcentaje se le añade que cerca de un 42% estaba mal vacunado. Estos datos contrastan con los de la VPnP23, con una pertinencia del 94,2%. La diferencia que presentan ambas vacunas en cuanto a adecuación podría explicarse porque la VPnP23 lleva desde el año 2000 administrándose de manera sistemática a los mayores de 65 años, mientras que la VPnC13 fue incorporada en el calendario en el 2017.

Resultados publicados en 2018 por un estudio nacional que valoraba el grado de adecuación de VPnP23 y VPnC13 de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mostraban que más de la mitad de los sujetos habían sido vacunados inadecuadamente. Siendo el grado de adecuación del 46,1% según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, del 19,3% según la semFYC y del 4,6% según el CDC (26).

La importancia y el peso que las campañas de vacunación específicas tienen ha sido estudiada por diferentes autores (27,28). Un estudio realizado en Estados Unidos hace un año buscaba evaluar la efectividad de una intervención para mejorar las tasas de inmunización en adultos, concluyendo que este tipo de intervenciones mejoraban las tasas de vacunación y reducían las oportunidades perdidas en los adultos mayores para la vacuna antineumocócica (27). Aunque en Galicia no se lleva a cabo, de manera habitual, una intervención específica, suele aprovecharse la campaña de la gripe para informar y ofertar la vacuna antineumocócica. Algunos trabajos han demostrado que existe un efecto positivo en promocionar ambas vacunas en la misma campaña (29). Es aquí donde la enfermera de Atención Primaria juega un papel fundamental, promocionando, informando y aconsejando sobre la importancia de la vacunación.

Como limitaciones de este trabajo se ha de señalar que la muestra no es muy amplia y que los centros seleccionados pertenecen a una zona urbana, lo que puede limitar la representatividad, aunque se cree que, a pesar de que los datos tienen un carácter local, pueden ser orientativos en aquellas áreas similares a esta.

Por otro lado, se ha considerado la situación vacunal y la comorbilidad de los pacientes según lo registrado en sus historias clínicas informatizadas, por lo que puede haber un cierto sesgo de clasificación al considerar como no vacunados a pacientes que sí lo estaban, pero que no constaba en el registro. El mismo caso puede suceder con las comorbilidades al existir la posibilidad de que no estuvieran correctamente codificadas, y por lo tanto, exista una ligera infraestimación en los pacientes con patologías/factores de riesgo.

 

Conclusiones

En opinión de las autoras, las enfermeras, como responsables no solo del propio acto de vacunación, sino también de dar la información a la población receptora, resolver sus dudas, revisar sus condicionantes y llevar a cabo un correcto registro, son un factor determinante, que puede influir sobre las coberturas vacunales. Deben ser conscientes de la importancia no solo de la edad, sino también de la presencia de factores de riesgo del sujeto para recomendar la vacunación antineumocócica. Resulta necesario establecer estrategias de información y formación a todos los niveles recordando la indicación de las vacunas, lo que podría mejorar tanto la cobertura vacunal como la adecuación de la vacunación.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

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