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Autores

1. Enfermera.
2. Grupo de investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante. España.
3. Dr. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad de Alicante. España.

Resumen

Objetivos: revisar las recomendaciones de prácticas clínicas sobre el cribado del cáncer de próstata disponibles en España, valorando su adecuación en las indicaciones de la U.S Preventive Services Task Force.

Métodos: revisión de las recomendaciones de prácticas clínicas en el cribado del cáncer de próstata, de las principales sociedades científicas y las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas. Comparativa posterior con la U.S Preventive Services Task Force.

Resultados: tanto las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas como las sociedades científicas, a excepción de dos de ellas que muestran ambigüedad, descartan su uso rutinario y su implantación como programa de detección precoz.

Conclusión: existen aún recomendaciones de realización del indicador PSA en hombres asintomáticos. Palabras clave: Salud Pública; tamizaje; neoplasia de próstata; guías de prácticas clínica como asunto.

 

Abstract

Clinical recommendations for the prostate-specific antigen in the spanish autonomous communities and cities

Objective: to review the clinical practice recommendations available in Spain regarding prostate cancer screening, assessing their suitability according to the indications by the U.S Preventive Services Task Force.

Methods: a review of the clinical practice recommendations for prostate cancer screening by the main scientific societies and the health authorities of the autonomous communities. A subsequent comparison with the U.S Preventive Services Task Force.

Results: both the Regional Ministries of Health of the autonomous communities and the scientific societies, except for two who showed ambiguity, have ruled out its routine use and implementation as a program for early detection.

Conclusion: there are still recommendations for PSA testing in asymptomatic men.

Key words: Public Health; screening; prostate neoplasia; clinical practice guidelines as subject matter.

 

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Introducción

El sobrediagnóstico de cáncer de próstata es un importante problema de Salud Pública. Actualmente es considerado un tema controvertido dadas las recomendaciones contradictorias que se han puesto en manifiesto desde distintos ámbitos de las Ciencias de la Salud (1). Esto es debido a que las pruebas de cribaje utilizadas para su diagnóstico pueden detectar la presencia del cáncer, pero no la velocidad de crecimiento celular (2), lo que conlleva la ausencia de efectos en mortalidad que justifiquen su uso rutinario (3). Únicamente proporcionan información de un tumor ubicado en la glándula prostática a veces ‘’indolente’’ por su propiedad de crecer de forma anormal, coexistir en el cuerpo y no llegar a producir sintomatología (2).

Es importante tener en cuenta la diferencia entre sobrediagnóstico, que se podría definir como un error pronóstico y no diagnóstico (2), y falso positivo, que implica una identificación errónea de casos de cáncer en personas que en un inicio están sanas (3). También es imprescindible conocer las dos tipologías de cribado: el cribado poblacional y el cribado oportunista o detección precoz. El primero de ellos se define como la exploración sistemática de hombres asintomáticos, siendo iniciado por las autoridades sanitarias. Por su parte, el objetivo del segundo es la búsqueda de casos individuales, comenzado por la persona objeto del cribado (paciente) o por su médico (4).

La incidencia de cáncer de próstata en la población masculina aumenta progresivamente con la edad. Esto es especialmente significativo en los países occidentales donde cuatro de cada cinco casos se diagnostican en varones > 65 años (3). Sin embargo, y desde hace una década, la utilidad del cribado para detectar esta patología mediante el marcador PSA ha sido cuestionada por la identificación de cánceres inofensivos, así como por las prácticas iatrogénicas asociadas (3,4). Como resultado muchos hombres se han visto sometidos a técnicas invasivas y tratamientos innecesarios con consecuencias negativas para su salud (3,5).

En España, como en otros países de similar desarrollo socioeconómico, esta cuestión no ha pasado desapercibida y los sistemas de salud muestran la sobreutilización del marcador PSA como un problema potencialmente tratable siempre y cuando los cribados estén basados en una evidencia científica y la población tenga acceso a información clara que les permita tomar una decisión informada (5). La literatura científica ha puesto en evidencia que las decisiones compartidas mejoran el grado de conocimiento y la percepción de los pacientes sobre su situación clínica, tendiendo estos a elegir los tratamientos más conservadores como la vigilancia activa (6). Esto subraya la importancia de identificar las prácticas clínicas de escaso valor y fomentar las decisiones clínicas compartidas (7).

Dado que no se conoce si la evidencia científica acumulada en contra de la PSA ha tenido impacto en la práctica clínica española, este artículo pretende contribuir al limitado desarrollo de esta línea de investigación en este contexto. Concretamente, el objetivo principal se centra en valorar las recomendaciones de práctica clínica en el diagnóstico del cáncer de próstata disponibles en España. Por ello, la pregunta de investigación de la cual se parte sería: ¿Las guías de práctica clínica justifican el uso del PSA como cribado en el cáncer de próstata?

 

Método

Se trata de un estudio no experimental cuya recolección de datos se ha llevado a cabo durante febrero y abril de 2021. Todas las recomendaciones sobre el cribado del cáncer de próstata han sido extraídas de páginas oficiales, tanto las realizadas por la American Task Force como aquellas provenientes de las guías de práctica clínica de las sociedades científicas y de las autoridades sanitarias de cada una de las comunidades autónomas (CC.AA.) españolas.

Primeramente se han revisado las recomendaciones sobre el cribaje de cáncer de próstata de una entidad considerada como “Gold standard’’ en prácticas de cribado, la U.S Preventive Services Task Force.

Seguidamente se ha realizado una búsqueda, accediendo a los sitios web del Ministerio de Sanidad y de las distintas CC.AA., así como de las principales asociaciones científicas relacionas con el objeto de estudio: a) Asociación Española contra el cáncer (Aecc), b) Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), c) Asociación Española de Urología (AEU), d) Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), e) Sociedad de Medicina General (Semergen) y f) Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC). Para ello, se revisaron las guías de práctica clínica sobre la utilización del PSA como método de cribaje. Por último, se ha comparado la información obtenida de la U.S Preventive Services Task Force con la de las entidades sanitarias españolas y de los servicios regionales de salud, obteniendo, una visión global de cuáles son las recomendaciones sobre prácticas de screening en el cáncer de próstata en España. Además, tras valorar la calidad metodológica con el sistema GRADE se considera que la mayoría de las recomendaciones utilizadas en las guías de práctica clínica en este estudio contienen tanto una fuerza de recomendación como una calidad de la evidencia moderada, al tratarse de unas recomendaciones condicionales, en las cuales el riesgo y el beneficio de tal acción debe sopesarse de forma individual y al no haber estudios similares con los que realizar una comparativa.

 

Resultados

Las entidades sanitarias españolas indican mayoritariamente la poca utilidad diagnóstica del PSA como método de cribado poblacional del cáncer de próstata. También ponen en manifiesto el sobrediagnóstico asociado a su uso. Asimismo, se puede observar que las entidades analizadas cumplen una o ambas de las recomendaciones de la American Task Force. Aunque hay tres entidades que no refieren rango de edad (MSCBS, SERAM y SEMERGEN) sí manifiestan la importancia de cumplir otros indicadores como la decisión informada y el riesgo-beneficio de esta práctica. En cualquier caso, las asociaciones SEMERGEN y AEU muestran cierta ambivalencia, dejando poco clara su posición al respecto (Tabla 1 y Tabla 2).

De las 17 CC.AA., junto con Ceuta y Melilla, la totalidad refiere que no hay una evidencia suficiente que justifique su uso rutinario y, por tanto, su implantación como programa de detección precoz. En lo que respecta al cumplimiento o no de las recomendaciones de la American Task Force, los resultados evidencian que 10 de las CC.AA. y Ceuta cumplen una o ambas de las recomendaciones, según la información obtenida de sus guías de prácticas clínicas. Sin embargo, las nueve restantes y Melilla no contemplan tan siquiera la posibilidad de incluir este screening dentro de su grupo de programas poblacionales, justificándose cómo innecesario y sin beneficio alguno (Tabla 3 y Figura 1).

 

Discusión

Los resultados obtenidos de las entidades sanitarias y de las consejerías de las comunidades autónomas españolas refieren en la mayoría de los casos un claro posicionamiento en contra en cuanto a la utilización del PSA como método de cribaje. Asimismo, muestran una actitud proactiva frente a la visibilización del sobrediagnóstico y sobretratamiento derivado de un uso incorrecto de este.

Tras la revisión de la literatura disponible se han identificado iniciativas similares que abordan esta problemática. Entre otras, y uniéndose al movimiento en contra de la sobremedicalización, se encuentra: “No hacer” de la SemFYC que manifiesta el problema del sobrediagnóstico del cáncer de próstata, en su recomendación no 12 (No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico en individuos asintomáticos). En ella muestra que no se debería realizar tal cribado a no ser que haya una causa médica justificada o que el paciente tras ser informado de sus riesgos decida realizarla (8). Otra iniciativa similar de origen canadiense es la conocida como Proyecto Esencial del AQuAs elaborada por la Asociación Médica de Québec (QMA) que aborda la evaluación de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata, así como, un cambio de mentalidad entre los líderes dentro del ámbito de la medicina y cuyo objetivo se centra en elaborar recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor clínico y minimizar el impacto del sobrediagnóstico (9). En esta misma línea, se encuentra otro movimiento: Less is more, una iniciativa de la revista JAMA Internal Medicine que abarca la sobremedicalización en la actividad asistencial (10).

La principal limitación de este estudio se fundamenta en que pese a haber iniciativas similares, no hay otras revisiones de PBE similares con las que contrastar los resultados obtenidos. Pese a ello, es un buen punto de partida para la elaboración de futuros estudios.

 

Conclusión

Los resultados obtenidos del estudio muestran que, en las guías de práctica clínica disponibles en España, el PSA no se debería utilizar como método de cribado por su poca fiabilidad diagnóstica. Además, se identifica un posible problema de sobrediagnóstico y sobretratamiento asociado. Esto puede deberse tanto al paciente por desconocimiento de los riesgos a los que se va a exponer como al profesional sanitario por recomendar esta prueba pese a la ausencia de evidencia científica que la respalde. Por tanto, se considera que la respuesta a la pregunta de investigación sería que el uso del PSA no es un método de cribado con evidencia científica justificada.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de interés

Ninguno.

 

Bibliografía

[1] Abascal Junquera JM, Fumadó Ciutat L, Francés Comalat A, Cecchini Rosell L. Análisis de las recomendaciones en contra del cribado con antígeno prostático específico en cáncer de próstata. Med Clin 2016; 147(8):361-5. Doi: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.002

[2] Chapman S, Barratt A, Stockler M. Let sleeping dogs lie? What men should know before getting tested for prostate cancer. Sydney: University of Sydney Library; 2010. p. 136.

[3] Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C. Sobrediagnóstico en cáncer. Atención Primaria 2018; 50:51-6. Doi: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.08.002

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[5] Tikkinen KA, Dahm P, Lytvyn L, Heen AF, Vernooij RW, Siemieniuk RA, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 362:k3581. Doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k3581

[6] Varela J. Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica. Med Clin 2021; 25(4):187-90. Doi: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.04.020

[7] Varela J. Overdiagnosis: Realities and perspectives. Med Clin (English Edition 2017; 148(3):118-20. Doi: https://doi.org/10.1016/j.medcle.2016.10.044

[8] Brotons Muntó F, Cerecedo Pérez MJ, González González A, Lázaro Gómez MJ. Doc 33. Recomendaciones “No hacer”. 33a ed. Barcelona: SEMFYC; 2014. p. 24.

[9] Moynihan R, Glasziou P, Woloshin S, Schwartz L, Santa J, Godlee F. Winding back the harms of too much medicine. BMJ 2013; 346(feb26 2):f1271. Doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f1271

[10] Less Is More. Archives of Internal Medicine 2010; 170(7):584. Doi: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.48

 

Cómo citar este artículo:
Rojo Amigo V, Garrote Recarey A. Vacunación antineumocócica en la población mayor de 64 años en A Coruña. RIdEC 2022; 15(1):54-63.

Fecha de recepción: 30 de abril de 2022.
Aceptada su publicación: 14 de mayo de 2022.

 

Autores

1. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria. CS Os Rosales. Área Sanitaria A Coruña e Cee. España.
2. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria. CS A Covada. Área Sanitaria A Coruña e Cee. España.

Resumen

Objetivo: conocer la cobertura de vacunación antineumocócica en la población mayor de 64 años del municipio de A Coruña y analizar su grado de adecuación según las indicaciones del calendario de vacunación del SERGAS.

Método: estudio observacional, descriptivo, transversal cuyo ámbito fue el municipio de A Coruña. Se seleccionaron por muestreo estratificado por centros de salud 202 personas mayores de 64 años, analizándose sus historias clínicas electrónicas para determinar la administración o no administración de las vacunas antineumocócicas en función de la edad y los factores de riesgo. Se revisó el grado de adecuación de su estado de vacunación según las indicaciones del SERGAS. Se analizaron los datos con el paquete estadístico SPSS.

Resultados: el 59,4% recibió alguna de las vacunas antineumocócicas. Sin embargo, la cobertura completa con VPnP23 y VPnC13 fue del 9,4%. La cobertura vacunal de VPnC13 fue del 16,8%, siendo superior en los grupos de menor edad, mientras que la cobertura de VPnP23 fue del 42,6%. Atendiendo a la comorbilidad se observó una tendencia positiva entre los pacientes con varios factores de riesgo. El grado de adecuación de la vacuna VPnC13 fue del 58,8%, siendo del 94,2% en la vacuna VPnP23.

Conclusiones: a pesar de estar ambas financiadas con fondos públicos e indicadas en el calendario de vacunación, la ad- ministración de VPnP23 es mucho mayor que de VPnC13. La pertinencia de la VPnP23 roza casi la totalidad mientras que la de VPnC13 sobrepasa ligeramente la mitad del total.

Palabras clave: vacunas neumocócicas; factores de riesgo; ancianos; cobertura vacunación.

 

Abstract

Pneumococcal vaccination in the population over 64 years of age in A Coruña

Objective: to understand the pneumococcal vaccination coverage in the population over 64 years of age in A Coruña, and to analyse its degree of suitability according to the indications of the vaccination schedule by the SERGAS.

Method: a cross-sectional, descriptive, observational study, with A Coruña as study setting. There was a selection through stratified sampling by primary care centres of 202 persons over 64 years of age; their electronic clinical records were analysed in order to determine whether to administer or not pneumococcal vaccines based on their age and risk factors. The level of adequacy of their vaccination status was reviewed according to the indications by the SERGAS. Data were analysed using the SPSS statistical package.

Results: 59.4% received one of the pneumococcal vaccines. However, complete coverage with VPnP23 and VPnC13 was 9.4%. The vaccine coverage for VPnC13 was 16.8%, and higher in the groups with lower age, while coverage for VPnP23 was 42.6%. In terms of comorbidities, a positive tendency was observed among patients with multiple risk factors. The level of adequacy for the VPnC13 vaccine was 58.8%, and 94,2% for the VPnP23 vaccine.

Conclusions: even though both vaccines are reimbursed by public funds and indicated in the vaccination schedule, there is a much higher administration of VPnP23 than of VPnC13. The suitability of VPnP23 reaches almost the totality, while that of VPnC13 exceeds slightly half of the total.

Key words: pneumococcal vaccines; risk factors: elderly persons; vaccination coverage.

 

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Introducción

El neumoco, Streptococcus pneumoniae, es una bacteria gram positiva causante de un importante problema de salud pública en el mundo debido a su elevada morbimortalidad (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que es responsable de 1,6 millones de muertes anuales (2), afectando especialmente a niños pequeños y personas de edad avanzada o con factores de riesgo (3).

Produce distintas enfermedades, algunas como la sinusitis o la otitis media son procesos comunes (1); sin embargo, es también responsable de cuadros graves como la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), en la que el Streptococcus pneumoniae se disemina en fluidos, normalmente estériles, como la sangre o el líquido cefalorraquídeo, originando neumonías bacteriémicas o meningitis (4). La letalidad por ENI oscila entre el 16% y el 36%, pudiendo alcanzar el 50% en los mayores de 64 años (5).

Además, el neumococo es el patógeno que más frecuentemente causa neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La incidencia anual asociada a la NAC en adultos es de entre el 5‰ y el 11 ‰, aumenta con la edad y es la principal causa de mortalidad de origen infeccioso en los países desarrollados (6,7). Dicha mortalidad puede oscilar del 1% al 5% en los pacientes ambulatorios, del 5,7% y 14% en los pacientes hospitalizados y del 34% al 50% en aquellos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (8).

Para prevenir la aparición de estas patologías derivadas de la infección por neumococo se dispone de una de las medidas más importantes de Salud Pública, la vacunación. Actualmente, la inmunización activa se puede realizar con vacunas polisacáridas de 23 serotipos (VPnP23) y vacunas conjugadas de 13 serotipos (VPnC13) (9).

En España, desde el año 2000, se ha ido incluyendo la vacuna frente al neumococo en las distintas comunidades autónomas de forma heterogénea.

En Galicia, ya desde 1999, se comenzó a utilizar la vacuna polisacárida 23-valente para las personas institucionalizadas en residencias. En el año 2000 se introdujo para las de 65 o más años de edad, modificándose en el 2017 la pauta con la introducción de la vacuna conjugada 13-valente, pasando a administrarse la vacuna polisacárida a las personas de 66 o más años (10).

En 2001 se autorizó el uso de la vacuna neumocócica conjugada que incluía siete serotipos (PnC7) para niños pertenecientes a grupos de riesgo. Posteriormente, en 2011, se sustituyó por la vacuna conjugada frente a trece serotipos, aumentando su rango de administración a todos los niños desde las seis semanas hasta los cinco años (11).

Esta vacuna conjugada 13-valente inicialmente solo estaba autorizada para su uso en niños. Sin embargo, en 2015 se modificó su ficha técnica incluyendo a adultos a partir de los 18 años de edad pertenecientes a grupos de riesgo (12). El Servicio Gallego de Salud (SERGAS) la incorporó en su calendario de vacunación del adulto en el año 2017 para todas las personas que fuesen cumpliendo 65 años (13).

En la Tabla 1 se muestran las indicaciones de vacunación con VPnC13 y VPnP23 en el adulto según el calendario gallego de vacunación del adulto.

En la Figura 1 se muestran los esquemas secuenciales de vacunación.

Cuatro años después de la instauración del calendario de vacunación del adulto en Galicia, que incluye las nuevas pautas de vacunación antineumocócica, resulta necesario conocer el grado de implementación de dichas recomendaciones entre la población mayor de 64 años.

 

Objetivos

Objetivo principal

Conocer la cobertura actual de vacunación antineumocócica (VPnC13 y VPnP23) en la población adulta de 65 o más años perteneciente al municipio de A Coruña.

Objetivos secundarios

• Determinar la cobertura de vacunación de la vacuna antineumocócica conjugada según la edad y la presencia o no de factores de riesgo.
• Determinar la cobertura de vacunación de la vacuna antineumocócica polisacárida según la edad y la presencia o no de factores de riesgo.
• Analizar el grado de adecuación en la administración de ambas vacunas según las indicaciones del calendario de vacunación del adulto del SERGAS.

 

Método

Diseño

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal cuyo ámbito de estudio fue el municipio de A Coruña que está formado por 14 centros de salud.

Población y muestra

La población diana comprendía a los pacientes de 65 o más años de edad pertenecientes al municipio de A Coruña (60.347 personas) que contasen con una historia clínica electrónica activa a 3 de julio de 2021. Se excluyeron a aquellos pacientes con historias sin cumplimentar, fallecidos que no hubiesen sido dados de baja, pacientes que se hubiesen trasladado a otros municipios y/o comunidades, y pacientes sin datos de contacto con el centro de salud en los últimos 10 años.

Se seleccionaron por muestreo estratificado por centros de salud un total de 202 personas de 65 o más años. De cada centro de salud, los participantes fueron seleccionados de forma aleatoria utilizando el paquete estadístico R. El tamaño muestral se calculó atendiendo a una estimación del error del 7%, un intervalo de confianza del 95% y una distribución del 50%.

Variables

Las variables que se analizaron fueron sociodemográficas: edad, sexo; el estado vacunal: se consideraban vacunados a aquellos pacientes en los que estaba registrada en su historia clínica la vacuna antineumocócica conjugada y/o polisacárida y la fecha de administración; y las condiciones de riesgo subyacente: neoplasias hematológicas, insuficiencia renal crónica grado 3 o superior o síndrome nefrótico, trasplantes de órganos o médula ósea, infección VIH, inmunodeficiencias de células T o B, déficits de complemento y trastornos de la fagocitosis, terapia inmunosupresora, asplenia, portadores de implantes cocleares o de fístulas de líquido cefalorraquídeo, enfermedad hepática crónica, cirrosis, antecedentes de enfermedad invasora por Streptecoccus pneumoniae, patología cardiovascular crónica, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria crónica y enfermedades neuromusculares.

En cada paciente se consideró la adecuación de su estado vacunal frente al neumococo según las recomendaciones recogidas en el calendario de vacunación del adulto del SERGAS de 2017.

Recogida de datos

Como fuente de recogida de datos se utilizó la historia clínica electrónica IANUS.

Análisis

Fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables expresando las cuantitativas como media y las variables cualitativas como valor absoluto y porcentajes.

Consideraciones éticas

El estudio fue diseñado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con los estándares de la buena práctica clínica, siendo autorizado por la Gerencia del Área Sanitaria de A Coruña.

 

Resultados

Se incluyeron en el estudio 202 historias clínicas, de las cuales 130 (64,4%) correspondían a hombres y 72 (35,6 %) a mujeres. La edad media fue de 75,4 años, con un rango entre 65 a 98 (Tabla 2).

Del total de la población del estudio, un 5,4% estaba diagnosticada con alguno de los factores de riesgo por los que se indica la vacunación antineumocócica conjugada y un 65,3% estaba diagnosticada con al menos un factor de riesgo por el que se indica la vacunación antineumocócica polisacárida. De este grupo, el 41,1% tenía un único factor de riesgo que hacía pertinente la administración de la vacuna polisacárida, un 18,3% tenía dos factores de riesgo, un 5,4% tenía tres factores de riesgo, mientras que un 0,5% tenía cuatro o más factores de riesgo.

El factor de riesgo más prevalente en el que estaba indicada la vacunación antineumocócica polisacárida fue el de enfermedad cardiovascular crónica con un 53,3%, seguido por la diabetes mellitus con un 23,3% y de la enfermedad respiratoria crónica con un 10,9%. Un 2% de la muestra sufría de enfermedad hepática crónica y no se obtuvo ningún paciente con enfermedad neuromuscular.

De los factores de riesgo en los que estaba indicada la vacunación antineumocócica conjugada, el más prevalente fue la enfermedad renal crónica grado 3 o superior con un 2,5% de los pacientes, seguido de los sujetos con terapia inmunosupresora 1,5%, las neoplasias hematológicas 1% y los portadores de fístulas de líquido cefalorraquídeo 0,5%. No se obtuvieron pacientes que fuesen receptores de trasplantes de órganos o médula ósea ni que padeciesen infección por VIH, asplenia, cirrosis, síndrome nefrótico, ni que hayan tenido antecedentes de enfermedad invasora por Streptecoccus pneumoniae o fuesen portadores de implante coclear.

El 59,4% (n= 120) de la muestra recibió alguna de las vacunas antineumocócicas, VPnP23 o VPnC13. Sin embargo, la cobertura completa de vacunación, con VPnP23 y VPnC13, fue del 9,4%.

La cobertura vacunal de VPnC13 fue del 16,8%, siendo superior en los grupos de menor edad (13,4% entre 65-74 años, 2,5% entre 75-84 años, y 1% en ≥ 85 años).

En cuanto a la cobertura de VPnP23, esta fue del 42,6%, siendo mayor en el grupo de edad entre 75-84 años (17,8% entre 65-74 años, 18,8% entre 75-84 años, y 5,9% entre ≥ 85 años). De las personas que recibieron la vacuna de VPnP23, el 2,5% fue revacunada.

Al analizar la cobertura vacunal en ambos sexos se observó que no existen diferencias significativas entre ellos.

En la Tabla 3 y 4 se muestran las coberturas vacunales de la VPnC13 y VPnP23, respectivamente, en función de los diferentes grupos de edad y sexo.

Atendiendo a la comorbilidad, se observó una tendencia positiva entre los pacientes que poseen varios factores de riesgo con respecto a los que no tienen comorbilidades asociadas. Entre este primer grupo hubo un 35,6% de vacunados, mientras que del grupo que no presentaba comorbilidad, un 14,4%.

Al analizar por separado los factores de riesgo en los que estaba indicada la vacunación VPnC13 y/o la VPnP23, del 5,4% de los pacientes que tenía algún factor de riesgo para ser vacunado con la vacuna VPnC13 estaba vacunado el 2,48%, y del 65,3% de los pacientes que tenía algún factor de riesgo para ser vacunado con la vacuna VPnP23 estaba vacunado el 30,71%.

El grado de adecuación de la vacunación antineumocócica VPnC13 entre los sujetos vacunados fue del 58,8%, siendo el 50% vacunado según el criterio edad (IC 95%: 31,7-68,2), y el 8,8% vacunado según comorbilidad (IC 95%: 1,8-23,6).

La pertinencia de la vacunación antineumocócica VPnP23 entre los sujetos vacunados fue del 94,2%, siendo el 26,7% vacunado según el criterio de edad (IC 95%: 16,8- 36,6), el 12,8% según comorbilidad (IC 95%: 5,1- 20,4) y el 54,7% según ambos criterios (IC 95%: 43,5-65,7).

 

Discusión

La vacuna frente al neumococo lleva más de dos décadas administrándose en España entre la población adulta. Sin embargo, no se dispone de muchos datos actualizados en relación con la cobertura vacunal en este entorno, y lo que resulta más interesante, sobre el grado de adecuación. Si bien es cierto que existen estudios en los que se determinó la cobertura de vacunación antineumocócica de una región concreta, son escasos los que abordan la pertinencia de dicha vacuna.

El presente estudio, realizado en el municipio de A Coruña, al que pertenecen 14 centros de salud, obtuvo una cobertura vacunal completa con las dos vacunas disponibles y financiadas por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS), que son la vacuna antineumocócica conjugada y la vacuna antineumocócica polisacárida, del 9,4%. Al analizar la cobertura desglosada, de cada una de las vacunas antineumocócicas, esta fue del 42,6% en la polisacárida y del 16,8% en la conjugada.

Estas cifras distan de los objetivos planteados por el SERGAS en la instrucción publicada en julio de 2017 sobre vacunación antineumocócica en adultos (13), donde se recoge como objetivos específicos alcanzar una cobertura vacunal a los 65 años con la VPnC13 igual o superior al 60% y mejorar la captación de las personas pertenecientes a grupos de riesgo.

Asimismo, los objetivos que propone Healthy People 2020 son igualmente superiores a los obtenidos en este estudio, al menos una cobertura del 60% en adultos con factores de riesgo y de un 90% en ancianos (14).

En Cataluña se llevó a cabo en el año 2016 un estudio de base poblacional (15) en donde se observó que la cobertura de VPnP23 entre las personas de 65 a 79 años era del 63,1% y del 81,2% en los mayores de 80. Al analizar esta cobertura en personas con factores de riesgo, obtuvieron cifras también elevadas, superiores al 69%. Sin embargo, la cobertura con VPnC13 no consiguió alcanzar un 4% ni considerando los subgrupos de población de riesgo. Es importante diferenciar que en Cataluña, mientras que la VPnP23 está financiada para adultos con factores riesgo y para adultos mayores de 65 años, la VPnC13 solamente está financiada para personas de alto riesgo (16).

Si bien es cierto que las asociaciones y organizaciones tanto nacionales como internacionales recomiendan la vacunación frente al neumococo en adultos mayores (17-20), cada comunidad autónoma y cada Servicio Nacional de Salud dispone de un tipo de financiación para las vacunas, pública o privada, que puede resultar condicionante en las tasas de vacunación. Además, esta diferencia en la financiación entre los distintos servicios de salud dificulta la comparación de las coberturas vacunales que oscilan, en el caso de la VPnP23, entre un 8% y un 69% entre los adultos mayores en los países de Europa occidental (15). Incluso se observan diferencias entre las distintas organizaciones territoriales de un mismo país, en Suecia, por ejemplo, un estudio estableció una cobertura de VPnP23 del 37% en el condado de Estocolmo (21) mientras que en Upsala era del 28% (22).

Al analizar la inmunización por grupos de edad en este trabajo se identificó que aumentaba en los grupos de menor edad para la VPnC13, siendo de 13,4% para el grupo de entre 65 y 74 años, de 2,5% entre 75 y 84 años y de un 1% a partir de los 85 años. Esto puede explicarse por el hecho de que se autorizó el uso de la vacuna VPnC13 en adultos en el año 2015, incorporándose en el calendario de vacunación del adulto del SERGAS en el año 2017. Es lógico, por tanto, que los mayores de 70 años, en el momento actual, sin factores de riesgo para esta vacuna, no la hayan recibido.

Haciendo esta misma comparativa por grupos de edad con la VPnP23 se determinó una cobertura similar para la franja etaria de 65 a 74 años y de 75 a 84 años, en torno a un 18%. Sin embargo, disminuyó notablemente en los mayores de 84 años, siendo del 5,9%, a pesar de que es en los ancianos donde más relevante resulta la protección frente al neumococo ya que sabemos que la incidencia de la neumonía aumenta de 10 por 10.000 habitantes entre los 65 y 74 años a 29 por 10.000 habitantes en los mayores de 85 años (23). Otros estudios observaron igualmente tasas más bajas de inmunización para este grupo de edad (24), atribuyendo, algunos autores, este hecho a la mayor probabilidad de ser pacientes inmovilizados y precisar, por tanto, de atención a domicilio (25).

A pesar de resultar más compleja y de requerir más tiempo la captación en función de los factores de riesgo que en función de la edad, los resultados de este trabajo muestran una clara tendencia al alza en aquellos pacientes con comorbilidades asociadas. Estos resultados coinciden con estudios previos en donde se determinó la cobertura de vacunación comparando grupos de riesgo (15). Los pacientes con comorbilidad utilizan más los servicios sanitarios, acudiendo de manera rutinaria a sus centros de salud. Además, padecer alguna o varias patologías crónicas aumenta, en la mayoría de los casos, la implicación en la prevención primaria. Esto facilita la captación por parte del equipo de Atención Primaria de estos subgrupos de población.

Alcanzar unos niveles óptimos de protección frente al neumococo mediante tasas de vacunación elevadas entre la población mayor de 65 años y entre la población de riesgo es una de las metas de todos los servicios de salud. Sin embargo, tan importante es alcanzar estos objetivos de vacunación como lo es hacerlo de manera correcta. Actualmente abundan los protocolos y guías de práctica clínica, este hecho hace que exista una variabilidad muy amplia en la práctica diaria. Galicia dispone de un calendario de vacunación del adulto en donde se indica a quién va dirigida la vacunación antineumocócica, cuándo debe de administrarse y qué intervalos deben de seguirse.

Aun disponiendo en el SERGAS de una instrucción específica sobre la vacunación antineumocócica, los resultados del presente estudio sobre adecuación de la VPnC13, es decir, de entre los sujetos vacunados con esta vacuna, cuántos habían sido vacunados a la edad y/o por los factores de riesgo que le correspondían, son muy pobres. Hay que recordar que el porcentaje de vacunación con VPnC13 fue del 16,8%, a pesar de ser una vacuna financiada con fondos públicos. A este bajo porcentaje se le añade que cerca de un 42% estaba mal vacunado. Estos datos contrastan con los de la VPnP23, con una pertinencia del 94,2%. La diferencia que presentan ambas vacunas en cuanto a adecuación podría explicarse porque la VPnP23 lleva desde el año 2000 administrándose de manera sistemática a los mayores de 65 años, mientras que la VPnC13 fue incorporada en el calendario en el 2017.

Resultados publicados en 2018 por un estudio nacional que valoraba el grado de adecuación de VPnP23 y VPnC13 de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mostraban que más de la mitad de los sujetos habían sido vacunados inadecuadamente. Siendo el grado de adecuación del 46,1% según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, del 19,3% según la semFYC y del 4,6% según el CDC (26).

La importancia y el peso que las campañas de vacunación específicas tienen ha sido estudiada por diferentes autores (27,28). Un estudio realizado en Estados Unidos hace un año buscaba evaluar la efectividad de una intervención para mejorar las tasas de inmunización en adultos, concluyendo que este tipo de intervenciones mejoraban las tasas de vacunación y reducían las oportunidades perdidas en los adultos mayores para la vacuna antineumocócica (27). Aunque en Galicia no se lleva a cabo, de manera habitual, una intervención específica, suele aprovecharse la campaña de la gripe para informar y ofertar la vacuna antineumocócica. Algunos trabajos han demostrado que existe un efecto positivo en promocionar ambas vacunas en la misma campaña (29). Es aquí donde la enfermera de Atención Primaria juega un papel fundamental, promocionando, informando y aconsejando sobre la importancia de la vacunación.

Como limitaciones de este trabajo se ha de señalar que la muestra no es muy amplia y que los centros seleccionados pertenecen a una zona urbana, lo que puede limitar la representatividad, aunque se cree que, a pesar de que los datos tienen un carácter local, pueden ser orientativos en aquellas áreas similares a esta.

Por otro lado, se ha considerado la situación vacunal y la comorbilidad de los pacientes según lo registrado en sus historias clínicas informatizadas, por lo que puede haber un cierto sesgo de clasificación al considerar como no vacunados a pacientes que sí lo estaban, pero que no constaba en el registro. El mismo caso puede suceder con las comorbilidades al existir la posibilidad de que no estuvieran correctamente codificadas, y por lo tanto, exista una ligera infraestimación en los pacientes con patologías/factores de riesgo.

 

Conclusiones

En opinión de las autoras, las enfermeras, como responsables no solo del propio acto de vacunación, sino también de dar la información a la población receptora, resolver sus dudas, revisar sus condicionantes y llevar a cabo un correcto registro, son un factor determinante, que puede influir sobre las coberturas vacunales. Deben ser conscientes de la importancia no solo de la edad, sino también de la presencia de factores de riesgo del sujeto para recomendar la vacunación antineumocócica. Resulta necesario establecer estrategias de información y formación a todos los niveles recordando la indicación de las vacunas, lo que podría mejorar tanto la cobertura vacunal como la adecuación de la vacunación.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

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INFORME DE CASO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A UN INJERTO CUTÁNEO

 

Raquel Refusta Ainaga. Enfermera en Atención Primaria en Sector 3, Zaragoza. España.
Lorena Rodríguez Elena. Médico especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II, Zaragoza. España.
Luis Hernaiz Calvo. Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Sector II. Zaragoza. España.

Direccion de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Cómo citar este artículo:
Refusa Ainaga R, Rodríguez Elena L, Hernaiz Calvo L. Informe de caso de cuidados de enfermería a un injerto cutáneo. RIdEC 2022; 15(1):65-74.

Fecha de recepción: 6 de agosto de 2021.
Aceptada su publicación: 8 de marzo de 2022.

 

Resumen

Objetivo: presentar el caso de un varón de 78 años que acude a la consulta de enfermería para realizar la cura de dos injertos con mala evolución clínica. Llevar a cabo una valoración enfermera completa para detectar áreas de mejora. Intervenir y modificar aspectos críticos para conseguir la máxima funcionalidad posible en sus actividades de la vida diaria. Evaluar los cambios efectuados para comprobar que se han alcanzado los objetivos deseados.

Método: el abordaje de este caso ha sido realizado usando el modelo enfermero de necesidades básicas de Virginia Henderson y se han utilizado las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Clas- sification) y NOC (Nursing Outcomes Classification) a lo largo del proceso.

Resultados: se detectan áreas de mejora como la percepción del dolor, el manejo del autocuidado y la integridad cutánea (adaptando las curas a su caso particular). Tras la evaluación de la intervención se observa una mejora en las áreas afectadas, con el consiguiente incremento de la calidad de vida del paciente.

Conclusiones: la profesión enfermera es fundamental en el manejo de pacientes injertados, siendo imprescindibles no solo en la pauta de curas y su modificación, sino también en la visión holística del paciente, detectando posibles áreas de mejora en las necesidades básicas del mismo.

Palabras clave: injerto cutáneo; colgajo; taxonomías enfermeras; Virginia Henderson; curas; heridas.

 

Abstract

Case report for nursing care in a skin graft

Objective: to present the case of a 78-year-old male who attended the Nursing consulting room for the cure of two grafts with poor clinical evolution. To conduct complete nursing assessment in order to detect any areas for improvement. To intervene and modify critical aspects in order to achieve the maximum functionality possible in his daily life activities. To evaluate the changes made in order to confirm that the objectives desired have been achieved.

Method: in this case, the approach used was the nursing model of Virginia Henderson’s basic needs, and the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) and NOC (Nursing Outcomes Classification) taxonomies were used throughout the process.

Results: some areas for improvement were detected, such as pain perception, self-care management and skin integrity (adapting cures to his specific case). After evaluating the intervention, an improvement was observed in the areas involved, with the subsequent increase in the quality of life of the patient.

Conclusions: the nursing profession is essential for the management of patients with grafts, and they are not only indispensable for the pattern of cures and its modification, but also for the holistic view of the patient, detecting potential areas for improvement in his basic needs.

Key words: skin graft; flap; nursing taxonomies; Virginia Henderson; cures; wounds.

 

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Introducción

Los injertos a menudo se utilizan como alternativa al cierre de heridas crónicas y son uno de los motivos de consulta para realización de curas en enfermería. Las profesionales enfermeras son las grandes responsables de los cuidados de este complejo proceso, cuyo objetivo será un buen prendimiento y/o cicatrización de los injertos. Según el estudio ATENEA, una de cada tres profesionales opina que la formación sobre el cuidado de las heridas todavía es deficiente o incluso muy deficiente y podría solucionarse con unas pautas claras y sencillas dirigidas al personal sanitario (1).

A la hora de realizar una cura de un injerto se deberá tener en cuenta el tipo del injerto que se va a tratar, ya que se distinguirá entre injerto de piel (se retira una fina capa de piel) y colgajo (se retira piel y músculo). Habitualmente el protocolo en estas curas aconseja mantener los apósitos protectores durante cuatro/cinco días sin levantar desde la cirugía (2,3).

Durante este periodo será de vital importancia que las enfermeras detecten los posibles signos y síntomas de alarma (4-6):

• Temperatura: se deberá tomar la temperatura para comprobar que no hay fiebre.

A través del tacto, el injerto debería palparse cálido o templado, en caso de encontrarse frío a la palpación sería un signo de alarma porque indica mala perfusión.

• Color: en signo de normalidad sería color rosado. En caso de congestión vascular aparecerá un injerto de coloración cianótica/amoratada, y en caso de una mala perfusión aparecerá un injerto pálido.
• Sangrado y/o hematoma: es normal que los colgajos o injertos sangren al principio, se deberá valorar la cantidad de sangrado y en caso de sobrepasar la normalidad dar señal de alarma (4,5).

En este caso se presenta un varón de 78 años que es sometido a intervención quirúrgica de tumerectomía y reconstrucción con injerto cutáneo de tres nódulos (6,4 y 15 mm) en región paraescapular izquierda lateral y medial.

El objetivo del trabajo se centra en recalcar la importancia del papel de la enfermería en los cuidados del injerto y en la detección de signos y síntomas de alarma para el tratamiento eficaz, que disminuiría las complicaciones e incrementaría la calidad de vida del paciente.

Los objetivos de este trabajo serían:

• Visibilizar, a través de este caso clínico, la evolución de un paciente injertado.
• Explicar signos y síntomas de alarma que supondrían una mala evolución de las curas y requeriría un cambio en el tratamiento del mismo.
• Identificar diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales y elaborar un plan de cuidados que lleve a su abordaje.
• Evaluar el plan de cuidados una vez realizado.
• Empoderar a enfermería y medicina en la atención a los pacientes con injertos, pues pueden mejorar su estado de salud e incrementar su calidad de vida.

 

Narrativa

Tras varios días realizando curas su enfermera habitual, acude al servicio de atención continuada para hacer una nueva cura. Aquí se aprecian bordes de injertos tumefactos y eritematosos, aumento de temperatura a la palpación y signos flogóticos, con supuración a la presión y coloración central de injerto medial violácea; impresionando de mala evolución, se deriva a urgencias de HUMS.

En la exploración en urgencias se observan ambos injertos totalmente desprendidos (tensos tipo piel de tambor) con acumulación de líquido seroso en la más medial.

Durante el ingreso el paciente experimenta importantes cambios evolutivos, siendo sometido a sucesivas intervenciones quirúrgicas. Durante este proceso hospitalario se utilizó la terapia VAC para el control del exudado (terapia de presión negativa ampliamente llevada a cabo en este medio), resultando de gran utilidad para disminuir el exudado y favorecer el cierre de la herida. Asimismo, esta terapia ha demostrado facilitar el prendimiento de autoinjertos cutáneos (8).

Como tratamiento farmacológico se administró ciprofloxacino 400 mg dos veces/día vía intravenosa sin incidencias, tomando como tratamiento preventivo probióticos. El paciente no toma tratamiento crónico por no padecer enfermedades de base.

Al alta hospitalaria se deriva a Atención Primaria, especialmente para seguimiento y curas por las enfermeras (9).

 

Diagnóstico

Además de la exploración del injerto con evidentes signos y síntomas correspondientes a infección, se realizaron las siguientes pruebas:

• Analítica sanguínea:
  • PCR elevada y leucocitosis con desviación izquierda.
  • Coagulación y hemograma en rango.
• Electrocardiograma: taquicardia sinusal sin arritmias objetivables. • Radiografía sin alteraciones.
• Hemodinámicamente estable.
• Temperatura de 38,1 oC.
• Frotis y cultivo de exudado de la herida, aislándose un coco catalasa positivo y coagulasa negativo, correspondiente a S. Epidermidis sensible a vancomicina.

 

Método

Análisis de caso único. Se estudia el caso clínico de un paciente injertado, cuyo seguimiento y tratamiento se realiza de forma multidisciplinar, comenzando con la asistencia en el HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza), y continuando en Atención Primaria, en el Centro de Salud de Sagasta en el año 2020-2021.

Este informe de caso sigue las Directrices de CARE7.

 

Valoración enfermera del paciente y plan de cuidados

Se valoraron las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson:

• Necesidad de respirar: exfumador de 30 años. Presenta disnea al realizar pequeños esfuerzos.

• Necesidad de nutrición e hidratación: IMC dentro del rango de la normalidad. Dieta equilibrada. Esposa muy implicada en cuidar de su alimentación. Bebe menos de 1 litro de agua al día porque ha perdido sensación de sed, de manera que se recomienda utilizar para él solo una botella de agua para recordarse ingerirla entera (Tabla 1).

– 00027 déficit de volumen de líquidos.

– 00182 disposición para mejorar el autocuidado evidenciado por expreso deseos de aumentar el autocuidado.

• Necesidad de eliminación: independiente.

• Necesidad de movimiento: deambula con ayuda de bastón (Tabla 2).

– 00155 riesgo de caídas relacionado con uso de dispositivos de ayuda (bastón).

• Necesidad de descanso y sueño: varios despertares nocturnos. Es madrugador, pero duerme la siesta, de manera que cumple las horas de sueño adecuadas.

Desde la intervención, el dolor y los apósitos le impiden dormir boca arriba y del lado izquierdo, de manera que le cuesta conciliar el sueño en la misma postura (Tabla 3).

– 00198 trastorno del patrón del sueño.

• Necesidad de vestirse y desvestirse: independiente.

• Necesidad de termorregulación: afebril.

• Necesidad de higiene y protección de la piel: el paciente es capaz de ducharse a diario.

Presenta piel seca y escamosa con necesidad de hidratación, se incide en que además de la ingesta de líquidos es necesario hidratar la piel a diario.

Presenta dos injertos de gran amplitud (6 cm aprox.) en la región para escapular, los bordes se encuentran eritematosos e inflamados.

El resultado del test Norton de riesgo de padecer úlceras por presión (UPP) es de 13= riesgo medio de sufrir UPP (Tabla 4). – 00046 deterioro de la integridad cutánea.

– 00132 dolor agudo.

• Necesidad de evitar peligros: consciente, orientado y colaborador. Se realiza test de Pfeiffer (versión española) Resultado en el test de Pfeiffer versión española 11= no presenta deterioro cognitivo.

• Necesidad de vivir según sus creencias y valores: católico practicante.

• Necesidad de comunicarse: buen apoyo familiar (resultado Apgar familiar 8= familia normofuncional). El paciente resta importancia a su enfermedad para no preocupar a su familia.

El paciente manifiesta temor al ingreso prolongado y a la mala evolución de las curas y de su enfermedad. – 00148 temor.

• Necesidad de trabajo y realización: pensionista. Ha trabajado en un banco.

• Necesidad de recrearse: pasea con su mujer a diario y toman el vermut los domingos con toda la familia. Le gusta ver la televisión y hacer crucigramas.

• Necesidad de aprender: tiene capacidad de comprensión normal.

 

Perspectiva del paciente

Tras el análisis y los diagnósticos enfermeros se ponen en marcha pautas y planes de cuidados adaptados a la necesidad del paciente. Con la motivación necesaria, la buena adherencia terapéutica y las correctas intervenciones sanitarias el sujeto debería recuperar su salud e incrementar su calidad de vida, logrando una recuperación funcional lo más similar posible a su vida habitual previa a la enfermedad.

 

Resultados: evaluación del plan de cuidados

Aspectos generales de los injertos cutáneos

En la actualidad existen varios tipos de injertos según su procedencia: los autólogos o autoinjertos, heterólogos o xenoinjertos (piel procedente de otras especies como el cerdo), homólogos o aloinjertos. Los autoinjertos se han convertido en la alternativa preferida si es posible, pues utiliza piel procedente de otra zona del mismo paciente, disminuyendo así la probabilidad de rechazo. La finalidad de los injertos es la de restaurar de forma definitiva una zona que, debida a tumores, quemaduras, infecciones, etc., no pueden suturarse o cerrarse por segunda intención, o tardarían un tiempo superior de lo habitual.

La evolución del injerto dependerá de factores como la edad, el grado de espesor, el estado previo de la piel, la alimentación, los cuidados, la situación social, otras patologías, etc.

Respecto a las curas

Se valorará la extensión del injerto prendido en la primera cura para realizar un pronóstico adecuado y establecer los periodos entre curas.

Se recomienda una vez levantada la primera cura, efectuarlas a días alternos si el injerto es estable o cura diaria en el caso de un injerto inestable.

Resulta de vital importancia retirar con abundante suero fisiológico la cura anterior para evitar retirar o dañar el injerto (2).

En caso de injerto estable, habitualmente se llevan a cabo las curas con tules desgrasados e impregnados en povidona yodada más gasas de almohadillado (4).

El tratamiento de las curas de injertos varía en función del servicio, no hay consenso ni protocolo unificado de atención a las curas en estos casos.

Sí hay estudios que valoran la efectividad de los diferentes apósitos existentes en el mercado. Según Brown y Holloway (10) ningún apósito ha demostrado superioridad frente a otro.

Se ha concluido que ante la comparativa de una cura seca con una húmeda, en el caso de la húmeda se controla mejor el dolor y se consigue una cicatrización más rápida (10).

Läuchli et al. (11) realizaron un ensayo clínico en el que compararon la lámina de poliuretano con el alginato, consiguiendo el segundo mejor poder hemostático y mejor control del exudado, de manera que requiere menos cambios de apósito. Esto repercute no solo en la efectividad del alginato sino en un mayor coste-beneficio al sistema de salud, porque se reduce la cantidad necesaria de material y la disminución de asistencia a la consulta.

No se han encontrado estudios sobre el tipo de apósitos secundarios que se han de emplear en las curas, de manera que se escogerán según la amplitud de la herida y el confort del paciente.

En caso de que la piel perilesional esté dañada o en riesgo se priorizará el vendaje de protección con gasas y venda cohesiva o de algodón para mantener la zona íntegra.

Si la piel perilesional está en buenas condiciones se puede escoger un apósito adecuado al tamaño y las necesidades del paciente.

A menudo, aparece una reacción inflamatoria y prurito en la zona donante que puede tratarse con corticoide de potencia media en forma de fomento.

Varios estudios como el de Lansdown y Mirastschijski (12) o el de Kogan y Sood afirman que tratar la zona perilesional con óxido de zinc si está irritada o dañada ha demostrado una potenciación de la granulación y reparación de la piel y una reducción de la inflamación.

Según un estudio realizado por Pérez et al. (13) se ha demostrado la eficacia del plasma rico en plaquetas (PRP) como alternativa para incrementar la rapidez y correcta cicatrización de las heridas crónicas que no responden al tratamiento de curas húmedas pudiendo potenciar la acción del injerto. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico para mostrar la importancia de realizar un seguimiento exhaustivo en el proceso de cura del injerto y conocer los signos de alarma para la detección de posibles complicaciones. Esto incrementaría el número de injertos prendidos, lo que mejoraría la calidad de vida del paciente.

Tras la aplicación de las técnicas de enfermería de curas del injerto y tras intervención del mismo, se decide realizar una evaluación del plan de cuidados para conocer resultados (Tabla 5):

 

 

En la Imagen 1 se observa la evolución del injerto.

I1

 

Aplicación para la práctica profesional

El estudio de este caso particular puede extrapolarse al común de los denominadores que afectan a la evolución tórpida en los injertos. La cura de un injerto o un colgajo es frecuente en las consultas de enfermería, es por ello tan importante conocer bien el manejo de los mismos.

El estudio Atenea coincide con muchos otros, en que los profesionales sanitarios han de formarse más en ellos, la percepción de falta de conocimiento e inseguridad frente a esta patología hace necesaria la formación y el estudio del cuidado al paciente injertado. Es posible que uno de los factores que incrementan esta confusión entre los profesionales sea la existencia de protocolos de atención diferentes en cada servicio o lugar y la gran cantidad de material que se puede utilizar (1,14).

El objetivo es claro, las enfermeras han de asumir la responsabilidad de estos pacientes con seguridad y con profundo co- nocimiento. La realización de planes de cuidados de enfermería, con la consiguiente puesta en marcha de intervenciones y evaluación de resultados, ha de convertirse en una forma estandarizada de método de curas debido a que facilita la perspectiva del caso clínico y simplifica las actuaciones.

El estudio deja ver la importancia de la existencia de un protocolo unificado de atención al injerto, manteniendo siempre unas nociones básicas en cuanto a detección de complicaciones y tratamiento de las mismas.

Las enfermeras han de sentirse orgullosas de su imprescindible labor en estos pacientes, quienes dejan en sus manos el futuro de su piel y de su salud biopsicosocial.

 

Conclusiones

El rol de las enfermeras ejerce un papel fundamental en los cuidados del paciente injertado.

Es importante conocer los signos y los síntomas de alarma para detectar posibles alteraciones en los injertos.

La detección precoz de una mala evolución supone una intervención rápida y eficaz en el tratamiento, lo que incrementaría la calidad de vida del paciente.

Un injerto supone un cambio radical en todo el ámbito físico y psicosocial del paciente, por ello se han de tener en cuenta todos los aspectos del mismo, para poder abordarlos de la manera más efectiva.

Las enfermeras son las encargadas de revisar y cuidar de estos pacientes a diario, por ello, tienen que adquirir todas las com- petencias en la actualización de los conocimientos de esta patología, tan habitual en el ámbito de la Atención Primaria.

Este caso que se ha presentado es una representación habitual de la evolución de algunos pacientes injertados, con él se evidencia la imprescindible labor de la enfermería para la resolución final del tratamiento.

 

Agradecimientos

Agradecer a todos los profesionales implicados no solo en este caso, sino en el estudio exhaustivo acerca de los injertos cutáneos que lleva a la continua mejora de la calidad asistencial.

A la doctora y enfermera Paula Refusta, que me contagió esa ilusión por la investigación y me motivó siempre en este y otros estudios, para que nunca deje de buscar la perfección en cualquier trabajo y acción.

Y, en general, a todas las enfermeras que, a pesar de trabajar arduamente contra la pandemia del SARS-CoV-2, han seguido investigando y estudiando todas las materias enfermeras.

 

Financiación

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Bibliografía

[1] Beaskoetxea P, Bermejo M, Capillas R, Cerame S, García F, Gómez JM, et al. Situación actual sobre el manejo de heridas agudas y crónicas en España: Estudio ATENEA. Gerokomos. 2013; Mar; 24 (1):27-31. Doi: https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2013000100006

[2] Avellaneda EM, González A, González SA. Injertos en heridas. SEHER. [internet] 2018 [citado 8 mar 2022]; 8(2):6-15. Disponible en: http://www.heridasycicatrizacion.es/images/site/2018/junio2018/Revision_SEHER%2025_Junio_2018.pdf

[3] Revol M, Servant JM. Injertos cutáneos. EMC-Cirugía Plástica Reparadora y Estética [internet]. 2010 [citado 8 mar 2022]; 18(2):1-11. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1634214310703782

[4] Protocolo de enfermería. Hospital Universitario Doce de Octubre. Servicio de Cirugía Plástica. Madrid: Hospital Doce de Octubre.

[5] Piñeros AM, Lozano JA, Mendoza GJ. Actualidad en la técnica de implementación y el rechazo de injertos cutáneos. Revista Neuronum. [internet] 2021 [citado 8 mar 2022]; 7(1):188-209. Disponible en: http://eduneuro.com/revista/index.php/revistaneuronum/article/viewFile/312/365

[6] López JL, Gutiérrez JE, Dávila R, Poucel F, Barrera M. Complicaciones en el uso del colgajo TRAM pediculado para reconstrucción mamaria por cáncer. Cir. plást. iberolatinoam. 2013; 39(4):381-91. Doi: https://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922013000400008

[7] Riley DS, Barber MS, Kienle GS. CARE Explanation and Elaborations: Reporting Guidelines for Case Reports. J Clin Epi 2017; 89:218-35. Doi: http://doi.org/10.1016/jclinepi.2017.04.026

[8] Garrigós X, Guisantes E, Oms L, Mato R, Ruiz D, Prat J, et al. Combinación de distintos dispositivos de Terapia V.A.C. para el cierre de defectos abdominales complejos. Cir. plást. iberolatinoam. 2014; 40(3):243-51. Doi: https://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922014000300002

[9] Bravo Yepez C, Fillor Valdés C, Valdés Perez C. Cierre de lesiones en pacientes con pie diabético por injerto de Davis. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. [internet] 2017 [citado 8 mar 2022]; 18(1):107-13. Doi: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682- 00372017000100010&lng=es

[10] Brown JE, Holloway SL. An evidence-based review of split-thickness skin graft donor site dressings. Int Wound J. [internet] 2018 Dec [citado 8 mar 2022]; 15(6):1000-9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30117716/

[11] Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Management of split-thickness skin graft donor sites: a randomized controlled trial of calcium alginate versus polyurethane film dressing. Dermatology. 2013; 227(4):361-6.

[12] Lansdown AB, Mirastschijski U, Stubbs N, Scanlon E, Agren MS. Zinc in wound healing: theoretical, experimental, and clinical aspects. Wound Repair Regen. 2007 Jan-Feb; 15(1):2-16.

[13] Pérez FJ, Gutiérrez MT, Lorenzo JR. Alternative to chronic wound closure by Reverdin grafts and growth factors in ambulatory surgery minor. Gerokomos. [internet] 2015 [citado 8 mar 2022]; 26(1):34-9. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134- 928X2015000100008&lang=es

[14] Cerezo P, López P, Verdú J, Berenguer M. Conocimientos del personal sanitario respecto al uso de la terapia de presión negativa en el tratamiento de las heridas. Gerokomos. [internet] 2018 [citado 8 mar 2022]; 29(4):181-91. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000400181&lng=es

 

 

Determinantes sociales de la salud y uso de servicios sanitarios

 

¹ Berta Rodoreda Pallàs
² Iris Lumillo Gutiérrez
³ Victoria Morín Fraile

1. Centre de Atención Primaria de Santpedor. EAP Navarcles/ Sant Fruitós/Santpedor. SAP Beges-Berguedà.Gerència Territorial de la Catalunya Central. Institut Català de la Salut, Santpedor. Barcelona. España. Grupo de Recerca Promoción de la Salud en el Ámbito Rural, en las líneas de determinantes sociales de la salud (PROSAARU). Gerència Territorial de la Catalunya Central. Insitut Català de la Salut, Sant Fruitós de Bages, Barcelona, España.
2. Escola d’Infermería. Universitat de Barcelona. España. Equip de Gestió de la Cronicitat. SAP Baix Llobregat Centre. Gerència Territorial Metropolitana Sud. Institut Català de la Salut. Barcelona. España. Grupo de Investigación Entornos y Materiales para el Aprendizaje. Universitat de Barcelona. España.
3. Escola d’Infermería. Universitat de Barcelona. España. Departamento de Enfermería Salud Pública, Salud Mental y Maternoinfantil de la Universitat de Barcelona. España. Grupo de Investigación Entornos y Materiales para el Aprendizaje. Universitat de Barcelona. España.

Dirección de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Fecha de recepción: 21 de mayo de 2022.
Aceptada su publicación: 23 de mayo de 2022.

 

 

Sr. Director:

Cada vez existe más evidencia del impacto de los determinantes sociales en la salud (DSS) de las personas, y concretamente en el uso del sistema sanitario. Los DSS son las circunstancias en las que los sujetos nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que estos explican la mayoría de problemas de salud de la población (1).

Teniendo en cuenta este hecho, las políticas sanitarias persiguen formar un sistema de salud integrado que ponga a las personas y comunidades en el centro de la atención (2). La OMS publicó el informe “Determinantes de la Salud. Los hechos probados”, en él destaca diez determinantes sociales desfavorables, de los cuales cuatro podrían tener una relación directa con el uso del sistema sanitario, como es la exclusión social, el lugar de trabajo, el desempleo y los problemas relacionados con vivir solo/a. Se ha demostrado que las personas que tienen determinantes sociales desfavorables presentan más vulne- rabilidad epidemiológica, más patología clínica y un índice socioeconómico más alto (3).

Otro determinante social que ha cobrado importancia en los últimos años es la alfabetización en salud. Esta se entiende como las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de una persona para acceder, comprender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud (4). El beneficio de una suficiente alfabetización en salud se convierte en tomar decisiones de salud adecuadas y navegar con éxito en el sistema sanitario, implicando un menor gasto. Por el contrario, las personas con un nivel insuficiente de alfabetización pueden presentar dificultades en ciertas tareas básicas relacionadas con la salud, como entender y seguir las recomendaciones terapéuticas. Así como comportamientos de estilo de vida poco saludables.

Por otro lado, algunos estudios muestran que el bajo uso de actividades de cribado, las bajas tasas de vacunación y el déficit en el manejo de enfermedades se han asociado con un mayor uso de los servicios de urgencias (5). Este hecho induce a pensar que las personas con determinantes sociales desfavorables puedan realizar un menor uso o menos favorable de los servicios sanitarios respecto de las personas que no presentan estos determinantes.

Este hecho hace indispensable adaptar el sistema de atención. El modelo de Atención Primaria en España permite atender a las personas, familias y comunidades de manera integral, cercana y continuada a lo largo del tiempo, llegando a toda la población, independientemente de su nivel socioeconómico. Por este motivo, en los últimos años, evidencia creciente remarca la importancia de orientar la Atención Primaria a la comunidad, donde cobra importancia el modelo de Salud Co- munitaria. Este modelo utiliza intervenciones y acciones comunitarias para abordar los determinantes sociales desfavorables, evitando un abordaje exclusivamente biomédico, y desplazando el foco de la enfermedad al bienestar y de la restitución de la salud a su promoción.

En Atención Primaria, cuando nos referimos al abordaje de los determinantes sociales de la salud aludimos, entre otros aspectos, a los malestares clínicos y no clínicos, a un uso no adecuado de los servicios sanitarios y a la falta de adherencia terapéutica, que se podrían presentan por el hecho de tener algunos determinantes sociales desfavorables. En tal caso, los usuarios podrían beneficiarse de intervenciones para mejorar el nivel de alfabetización en salud, prescripciones sociales y/o intervenciones comunitarias con perspectiva salutogénica, las cuales empoderan a las personas para aumentar el control de su propia salud, favorecen el apoyo social mejorando su red social y reducen la necesidad de medicalización (6).

En conclusión, a pesar de conocer la importancia que ejercen los DSS en la salud de las personas se ha de seguir estudiando su impacto con el fin de mejorar la adecuación terapéutica. Además, es necesario investigar sobre la relación de los DSS con el uso de los servicios sanitarios para adecuar los recursos necesarios a las circunstancias de las personas. Consideramos que la enfermera de Atención Primaria desempeña un papel primordial para detectar e intervenir en los DSS debido al amplio conocimiento de las personas y de la comunidad a las que atiende.

Palabras clave: determinantes sociales de la salud; uso sistema sanitario; Atención Primaria; alfabetización en salud.

 

Bibliografía

[1] Organización Panamericana de Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Determinantes sociales de la salud. OPS/OMS. [internet] [citado 2 may 2022]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/determinantes-sociales-salud

[2] Sistema Nacional de Salud Español. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2022-2023 n.d.:1-66.

[3] Organización Mundial de la Salud (OMS). Los hechos probados segunda edición los determinantes sociales de la salud la oficina regional de la OMS para Europa. 2a ed. Ginebra: OMS; 2003. p. 12-20.

[4] Romero MF, Ruiz-Cabello AL. Alfabetización en salud; concepto y dimensiones. Proyecto europeo de alfabetización en salud. Rev Comun y Salud 2012; 2:91-8.

[5] Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy and health outcomes: An updated systematic review. Ann Intern Med 2011; 155:97-107. Doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-2-201107190-00005

[6] Daban F, Pasarín MI, Borrell C, Artazcoz L, Pérez A, Fernández A, et al. Barcelona Salut als Barris: ’Twelve years’ experience of tackling social health inequalities through community-based interventions. Gac Sanit 2020. Doi: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.02.007

 

En el Día Mundial Sin Tabaco, os presentamos una nueva guía para los profesionales sanitarios para ayudar a las personas a dejar de fumaren la que ha participado para su desarrollo en el Grupo de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP), nuestra socia y miembro del equipo editorial de AEC, Ana Belén Arrabal. Dicha guía se presentó en el 11º Congreso Internacional del International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) en Málagaentre el 5 y 7 de mayo.