Mucho se habla de la crisis de la Atención Primaria, más aún si cabe tras los enormes esfuerzos desplegados durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, no queremos abundar en el análisis de los factores que han llevado a esta situación de agotamiento; nuestro objetivo es hacer propuestas de futuro para la Atención Primaria, desde una reflexión conjunta entre dos sociedades científicas: la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) y la Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA).

La SESA acoge entre sus socios a profesionales que fundamentalmente trabajan en la Administración Sanitaria, en la vigilancia y el control de los factores de riesgo ambiental; por su parte, la AEC incluye mayoritariamente entre sus socios a enfermeras del ámbito tanto de la Atención Primaria y Comunitaria como de la Salud Pública, especialistas y no especia- listas, teniendo además de responsabilidades en la atención a la salud directa de personas, familias y grupos, otras como la salud global, el cuidado del medio ambiente y la prevención de riesgos.

La salud ambiental, según la definición canónica que se prefiere de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es “aquella disciplina que comprende los aspectos de la salud humana que son determinados por factores ambientales físicos, químicos y biológicos, externos a las personas. También se refiere a la teoría y práctica de evaluación, corrección control y prevención de los factores ambientales que pueden afectar de forma adversa a la salud de la presente y futuras generaciones” (1). Por su parte, la Atención Primaria (AP), según la definición dada en la Declaración de Alma-Ata, aprobada en 1978, es “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La AP forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad” (2). Desde esta perspectiva, las enfermeras comunitarias, pero también el resto de profesionales de la AP, y algunos profesionales “externos” al sistema de salud, son actores clave para lograr un sistema más salutogénico, preventivo, participativo y equitativo, preocupado no solo por la enfermedad sino también por las condiciones de vida y de los entornos de vida.

El objeto, tanto de la AP como de la Sanidad Ambiental, es la comunidad, pero para poder abordar con rigor los problemas de salud de la comunidad es necesario, entre otros, conocer su entorno ambiental, el conjunto de factores de riesgo ambiental que están determinando la salud de la población.

En nuestra opinión, existe un desajuste estructural entre lo que hace la sanidad ambiental española y las necesidades en salud de la población. Este desfase estructural se manifiesta en varios aspectos de los que señalaremos al menos dos.

El primero tiene que ver con el patrón epidemiológico de nuestro país. En términos de mortalidad, la mayor parte de las defunciones en España, al igual que en los países de nuestro entorno socioeconómico, se produce como consecuencia de enfermedades no trasmisibles (ENT) (3). Solo las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son responsables de las tres quintas partes de todas las defunciones. Si la mirada la ponemos en el indicador de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), las ENT siguen ocupando la primera posición y, dentro de ellas, las enfermedades cardiovasculares y circulatorias, el cáncer, los trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos neurológicos son las principales causas (3).

Frente a este patrón epidemiológico, la sanidad ambiental se dedica, fundamentalmente, a llevar a cabo inspecciones, o si se quiere, control oficial, de piscinas, abastecimientos de agua, instalaciones de riesgo de legionelosis y empresas del sector de sustancias y mezclas químicas. Lo cual está muy bien, porque existe un marco legislativo que nos obliga, pero, como se ve, su acción está muy alejada de lo que correspondería a una estrategia de apoyo a la promoción de la salud y la visión comunitaria que tiene la AP (4).

El segundo aspecto que se quiere señalar tiene que ver con la importancia que tiene conocer a fondo los problemas ambientales existentes en el entorno en el que desarrollan su actividad los Equipos de Atención Primaria (EAP). En este sentido, competería a la Sanidad Ambiental poner a disposición de los EAP esa información, porque podría serles de una gran utilidad su labor asistencial y en la toma de decisiones relacionadas con los entornos de vida en el marco del trabajo intersectorial y su relación con la administración local, con amplias responsabilidades en el tema que nos ocupa.

Se pone un ejemplo que podría resultar paradigmático: el Proyecto Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades socio-Económicas y Ambientales (MEDEA), que ha tenido tres fases donde, desde el punto de vista ambiental, se consideraron diversas variables: calidad del aire, emisión de las industrias y ruido (5). Sabemos rigurosamente que todos estos factores afectan a la salud y el bienestar de las personas en sus espacios de vida.

En el caso de las emisiones industriales, existe el Registro Estatal de Emisiones y Fuentes Contaminantes (PRTR, en sus siglas en inglés) (6). Este registro obliga a las empresas a remitir al órgano ambiental, de forma anual, todas las emisiones al aire, al suelo o al agua (directamente a cauces o indirectamente a través de depuradora), así como la transferencia de residuos, peligrosos o no peligrosos, siempre que se superen los umbrales de información (que no límites de emisión) establecidos por la normativa PRTR.

Esta información, que incluye las emisiones al aire de un conjunto de sustancias muy relevantes desde el punto de vista toxicológico, recoge entre otras, las siguientes: hidrocarburos aromáticos policíclicos (HPA), dioxinas y furanos, metales pesados: As, Cd, Cu, Hg, Ni, Pb, etc. Compuestos Orgánicos Volátiles, NO2 o PM10, muchas de ellas categorizadas por el IARC como cancerígenas tipo 1.

Es obvio que estos riesgos no pueden provocar únicamente patologías, sino que también pueden afectar al bienestar de la comunidad, su nivel de salud y su calidad de vida, provocando problemas de salud individuales o grupales que deben ser estudiados, conocidos y prevenidos. No hace falta recordar a Hipócrates para reconocer la importancia que tiene el cono- cimiento del ambiente en la anamnesis de los pacientes. La sanidad ambiental no solo tiene vocación, sino que necesitaría trabajar con los EAP (y también con algunas especialidades) para establecer las sinergias necesarias que les puedan ayudar en su trabajo. Sanidad ambiental, por su esencia, conoce los factores de riesgo ambiental del territorio y puede acceder a sistemas de información que les resulten necesarios a los EAP. Y los profesionales de la AP, entre ellos las enfermeras comunitarias, deben contemplar también estos factores al tratarse de riesgos reales que pueden afectar al nivel de salud subjetivo y a la morbimortalidad de la población.

Con este marco de referencia se propone un monográfico sobre Salud Ambiental y Atención Primaria: una sinergia necesaria, en el que se recojan manuscritos, bien de experiencias rodadas, bien de propuestas de trabajo innovadoras, que permitan abrir líneas de colaboración. Por lo que proponemos este número desde una visión amplia, plural y multidisciplinar, abierta a todos los profesionales de la salud con competencias en Atención Primaria y Comunitaria, así como salud ambiental y la salud pública en su más amplia acepción.

 

José Mª Ordóñez Iriarte

Director de la Revista de Salud Ambiental

 

Vicente Gea-Caballero

Editor Revista Iberoamericana de Enfermería Comunitaria, RIdEC Asociación de Enfermería Comunitaria, AEC

 

 

(Este editorial se publica conjuntamente en la Revista iberoamericana de Enfermería Comunitaria RIdEC, de la AEC, y la Revista de Salud Ambiental, de SESA, con motivo del Número Especial Monográfico de Salud Ambiental y Atención Primaria, 2023).

 

 

 

Editorial. Salud Ambiental y Atención Primaria: una sinergia necesaria

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud Ambiental [internet]. Ginebra: OMS [citado 8 may 2021]. Disponible en: https://www. who.int/topics/environmental_health/es/

2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Alma Ata 1978. Atención Primaria de salud [citado 8 may 2023]. Ginebra: OMS [citado 8 may 2021]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39244/9243541358.pdf;jsessionid=AC0F15D0796C- 22FEAA48F3392DA4B079?sequence=1

3. Ministerio de Sanidad. Indicadores de Salud 2020. Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2020 [citado 8 may 2021]. Disponible en: https://www. mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Indicadores_de_Salud_2020.pdf

4. Ministerio de Sanidad. Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2022-2023 [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2022 [citado 8 may 2023]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/excelencia/docs/Plan_de_Accion_de_Atencion_ Primaria.pdf

5. Gandarillas A, Domínguez MF, Duque I, Cebrecos A, Aránguez E, Ordóñez JM, et al. Tercer atlas de mortalidad y desigualdades socioe- conómicas en la Comunidad de Madrid, 2008-2015 [internet]. Madrid: Consejería de Sanidad; 2021 [citado 8 may 2023]. Disponible en: https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM050460.pdf

6. Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico. Registro Estatal de Emisiones y Fuentes Contaminantes [internet]. Madrid: Ministerio para la Transición Ecológica y Reto Demográfico [citado 8 may 2023]. Disponible en: https://prtr-es.es/