Cómo citar este artículo:
Araujo PJ, Molina Vázquez I, Linares Pérez T, Rodríguez Granado NP, González Pérez F, Álamo López DJ. Evidencias sobre las intervenciones breves en tabaquismo en personas adultas fumadoras en Atención Primaria. RIdEC 2023; 16(2):45-61.
Fecha de recepción: 7 de octubre de 2023.
Fecha de aceptación: 13 de noviembre de 2023.
Autores
1 Pedro Jorge Araujo
2 Iris Molina Vázquez
3 Tamara Linares Pérez
4 Naira del Pino Rodríguez Granado
5 Francisco José González Pérez
6 Domingo Jesús Álamo López
- Doctor por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC). Zona Básica de Salud Cueva Torres. Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. Servicio Canario de la Salud (SCS). España
- Máster por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Subcomisión de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. Servicio Canario de la Salud (SCS). España
- Graduada en Enfermería por la Universidad de León (ULE). Subdirección. Zona Básica de Salud Cueva Torres. Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. Servicio Canario de la Salud (SCS). España
- Máster por la Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH). Coordinación Técnica de Proyectos. Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. Servicio Canario de la Salud (SCS). España
- Máster por la Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH). Subdirección. Zona Básica de Salud Cono Sur. Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. Servicio Canario de la Salud (SCS). España
- Máster por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC). Zona Básica de Salud Cono Sur. Gerencia de Atención Primaria. Área de Salud de Gran Canaria. Servicio Canario de la Salud (SCS). España
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Resumen
Objetivo: el tabaco mata hasta la mitad de las personas que lo consumen. En el año 2020, el 22,3% de la población mundial consumía tabaco. En el año 2019, España se situaba como el noveno país de la UE con mayor porcentaje de fumadores. El objetivo de este estudio ha sido localizar, organizar y sintetizar la información de las revisiones sistemáticas que tratan sobre las intervenciones breves en tabaquismo en personas adultas fumadoras en Atención Primaria publicadas hasta el momento.
Método: revisión paraguas en la que se incluyeron revisiones sistemáticas que analizaron intervenciones breves en tabaquismo.
Para ello, se consultaron siete bases de datos electrónicas: Cochrane Library, SciELO, LILACS, PubMed/MEDLINE, Web of Science, ScienceDirect (Elsevier) y Google Scholar.
Resultados/Conclusión: se identificaron un total de 2.366 registros. Tras eliminar duplicados y cribar los documentos atendiendo a los criterios de selección establecidos se incluyeron finalmente un total de 27 revisiones sistemáticas. Las intervenciones breves constituyen los métodos más comunes y son efectivas para dejar de fumar. No obstante, la efectividad de estas disminuye si se comparan con otro tipo de intervenciones. La combinación de intervenciones potencia el efecto sobre el abandono del hábito de fumar. Las intervenciones breves constituyen un método rápido y barato que debe utilizarse de modo oportunista en la consulta de Atención Primaria en todas las personas fumadoras (quieran o no dejar de fumar).
Palabras clave: intervención en la crisis; cese del hábito de fumar; fumadores; adulto; Atención Primaria de salud; revisión sistemática.
Abstract
Evidence on brief interventions for smoking cessation in adult smokers at Primary Care
Objective: tobacco kills up to half of the persons who smoke. In 2020, 22.3% of the world population used tobacco. In 2019, Spain was placed as the ninth country in the EU with the highest percentage of smokers. The objective of this study was to locate, organize and summarize the information from systematic reviews dealing with brief interventions for smoking cessation in adult smokers at Primary Care that have been published so far.
Method: an umbrella review including systematic reviews that analysed brief interventions for smoking cessation. For this aim, seven electronic databases were consulted: Cochrane Library, SciELO, LILACS, PubMed/MEDLINE, Web of Science, ScienceDirect (Elsevier) and Google Scholar.
Results/Conclusion: in total, 2,366 records were retrieved. After eliminating duplicates and screening the documents according to the selection criteria determined, 27 systematic reviews in total were finally included. Brief interventions represent the most common methods, and they are effective for smoking cessation. However, there is a reduction in their efficacy when compared with other type of interventions. The combination of interventions reinforces their effect on smoking cessation. Brief interventions represent a fast and cheap method that must be used opportunistically at the Primary Care practice in all smokers (whether they want to stop smoking or not).
Key words: crisis intervention; smoking cessation; smokers; adult; primary health care; systematic review.
Introducción
El tabaquismo es un importante problema de salud pública que debe ser estudiado. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaco llega a matar hasta la mitad de las personas que lo consumen. En el año 2020, el 22,3% de la población mundial consumía tabaco, concretamente el 36,7% de todos los hombres y el 7,8% de las mujeres del mundo (1). La Oficina Estadística de la Unión Europea (UE), Eurostat, ha difundido recientemente los datos correspondientes al año 2019, en los que se sitúa a España como el noveno país de la UE con mayor porcentaje de fumadores, con 1,3 puntos por encima de la media, establecida en un 18,4% (2). Atendiendo a los datos de la Encuesta Europea de Salud en España del año 2020, un 16,4% de mujeres y un 23,3% de hombres fuman a diario. El porcentaje más alto en los hombres corresponde al grupo de edad de 25 a 34 años y en las mujeres al grupo de 45 a 54 años (3). Según la Encuesta de Salud de Canarias (2021), en el archipiélago fuma el 19,95% de la población mayor de 16 años (23,21% de los varones y 16,81% de las mujeres). Tanto en hombres como en mujeres, el porcentaje más alto se corresponde al grupo de edad de 30 a 44 años (23,23%) y al grupo de 45 a 64 años (23,99%) (4).
En Atención Primaria (AP), sus profesionales sanitarios, que ocupan una posición única, son claves para ayudar y acompañar a las personas a dejar de fumar (5-7). En este sentido, hay que considerar que alrededor de un 70% de las personas que fuman refieren el deseo de dejar de fumar, y un 27,4% lo ha intentado en el último año; sin embargo, solo un 3-5% de ellos lo ha conseguido con éxito sin apoyo de un profesional sanitario (7).
La intervención breve en tabaquismo ha demostrado su eficacia. Se trata de una estrategia de abordaje oportunista en pacientes fumadores que se sustenta en la evidencia científica y la opinión de expertos en el tratamiento del tabaquismo (7). Así pues, si todos los profesionales de AP preguntan sistemáticamente acerca del consumo de tabaco y aconsejan a los consumidores de tabaco que dejen de fumar, pueden llegar a más de un 80% de todos los consumidores de tabaco por año; hacer que, en un 40% de los casos, se inicien intentos para dejar de fumar y ayudar a entre 1%-3% de quienes reciben una breve orientación a lograr dejar el consumo (5,8).
Algunos autores definen la intervención o consejería breve como aquella que consta de sesiones de menos de 10 minutos, menos de cuatro sesiones y una duración total menor a 30 minutos (7,9). Si el tiempo disponible por el profesional no pasa de uno a tres minutos recibe el nombre de intervención o consejería mínima. Esta debe ser sistematizada, firme, sencilla, corta, y debe contener información lo más personalizada posible, aprovechando los datos que aporte la persona sobre su conducta, y planteando una propuesta de cambio. La información ofrecida debe ser veraz, acorde a los conocimientos científicos del momento, clara y comprensible, explicada en términos positivos y motivadores y, sobre todo, evitando mensajes culpabilizadores para la persona (6).
Se recomienda que todo fumador reciba al menos una intervención mínima para dejar de fumar, ya que esto aumenta significativamente las posibilidades de cesación, y si el tiempo de contacto es entre 3 y 10 minutos aumenta aún más la efectividad (9). Un estudio reciente ha corroborado que la intervención breve en tabaquismo incrementa las probabilidades de realizar un intento para dejar de fumar, y representa el patrón oro, en términos de coste-efectividad, entre todas las intervenciones sanitarias conocidas. Con solo unos pocos minutos de tiempo se logró el abandono del consumo de tabaco en un 16% de los sujetos sobre los que se intervino (10).
La intervención breve puede llevarse a cabo de forma aislada o en el marco de un programa que disponga de otras estrategias para apoyar el cese del tabaco (9). Esta también se puede combinar con un folleto impreso con información sobre el proceso de dejar de fumar y los recursos de ayuda (10).
Hasta donde se tiene conocimiento, existen tan solo dos revisiones de revisiones, similares a la emprendida, realizadas en los años 2011 y 2021 (11,12). Teniendo en cuenta lo apuntado anteriormente, se pretende actualizar la información en relación con el tema de estudio; y en este sentido, el objetivo de esta revisión paraguas ha sido localizar, organizar y sintetizar la información de las revisiones sistemáticas que versaran sobre las intervenciones breves en tabaquismo en personas adultas fumadoras en AP publicadas hasta el momento.
Método
Tipo de estudio
Se ha efectuado una revisión de revisiones o revisión paraguas. También denominadas metarevisiones, se centran en resumir la evidencia disponible (13). Su unidad de estudio son otras revisiones sistemáticas (14). Para ello, se parte de la siguiente pregunta: ¿Son efectivas las intervenciones breves llevadas a cabo en Atención Primaria (intervención) en personas adultas fumadoras (pacientes) en relación con el abandono o disminución del hábito tabáquico (resultados)?
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Para esta revisión paraguas se realizaron búsquedas en siete bases de datos electrónicas (mayo-junio de 2023): Cochrane Library, SciELO, LILACS, PubMed/MEDLINE, Web of Science, ScienceDirect (Elsevier) y Google Scholar (Académico), sin utilizar restricciones de idioma o fecha.
Como términos de búsqueda (combinados con los operadores booleanos) se tomaron los siguientes, según la base de datos consultada:
• Cochrane Library (Cochrane Reviews): brief intervention in smoking.
• SciELO (Scientific Electronic Library Online): brief Interventions on tobacco.
• LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud): brief Interventions on tobacco.
• PubMed/MEDLINE (Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos): brief intervention AND smoking AND primary care. Filtro aplicado: Systematic Review.
• Web of Science (Clarivate Analytics): brief intervention AND smoking AND primary care. Filtro aplicado: Review Article.
• ScienceDirect (Elsevier): ((brief intervention on smoking) AND primary care) AND (adults NOT (adolescents OR children)). Filtro aplicado: Article Type: Review articles.
• Google Scholar (Académico): “brief intervention” on smoking OR tobacco AND primary care AND adults AND systematic review.
Criterios de inclusión y de exclusión
En esta revisión paraguas se incluyeron revisiones sistemáticas (RS) con o sin metaanálisis que versaran sobre intervenciones breves en tabaquismo en personas adultas fumadoras en AP y no en otros ámbitos (hospitalario, farmacia) ni en otras poblaciones (adolescentes, jóvenes y mujeres embarazadas). También se incluyeron aquellas RS que analizaban las intervenciones breves en tabaquismo junto a otros factores (alcohol, dieta y actividad física). Fueron excluidas otras revisiones paraguas sobre el tema estudiado, así como otros tipos de artículos como revisiones bibliográficas, originales, estudios cualitativos, ensayos clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, reportes de un caso o series de casos y editoriales.
Proceso de extracción de los datos
Cinco autores de la revisión paraguas, de manera independiente, localizaron en las siete bases de datos mencionadas las RS y posteriormente se reunieron para organizar y determinar cuáles de ellas serían finalmente incluidas en la revisión emprendida. En el caso de que surgiera cualquier discordancia con algunos de los artículos encontrados esta se resolvía por el sistema de votación, de tal manera que finalmente se incluía el artículo que tuviera más votos. En caso de empate se acudía al sexto autor, quien decidía su inclusión o exclusión final.
Posteriormente, los mismos autores, con ayuda de una hoja de cálculo de Excel, crearon una matriz de registro en donde volcaron las principales características de las distintas RS que finalmente fueron seleccionadas para la revisión. Estas características fueron autor/es (año), título de la revisión sistemática, objetivo, principales fuentes de información (bases de datos) de la RS, número de artículos que se incluyeron en la RS y tipo de estudios incluidos en la RS, si se hizo meta-análisis o no, principales resultados y/o conclusiones, base de datos donde se halló la RS, idioma de la RS. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de la información recopilada, esta se ha presentado de forma cualitativa.
Resultados
Se identificaron un total de 2.366 registros a partir de las bases de datos electrónicas consultadas. Después de eliminar 57 duplicados, se revisaron los títulos, resúmenes y texto completo de los estudios restantes para determinar su elegibilidad (n= 2.276). De ellos, se excluyeron 2.252 estudios porque no cumplían los criterios de selección prefijados de antemano al elaborar la revisión. Finalmente se incluyeron un total de 27 revisiones sistemáticas (Cuadro 1).
En cuanto a las principales características de las RS incluidas (Tabla 1), esta revisión paraguas engloba un periodo de 21 años, que va desde el año 2002 al año 2023. En este espacio de tiempo, los años en los que se han publicado más revisiones sistemáticas, concretamente tres RS por año, son 2017 (27-29), 2019 (22-24) y 2023 (15-17). De las 27 revisiones sistemáticas incluidas, en 13 de ellas se ha realizado metaanálisis (15,17,19,21,24,26-28,30,33,35,37,38).
Diversos autores, a través de sus revisiones sistemáticas, han puesto de manifiesto que las intervenciones breves para dejar de fumar son efectivas (15,18,22,24,26,28,31-33,34,36,38,40,41) y constituyen los métodos más adoptados o comunes (23,25). Varios autores sugieren adoptar los modelos de las 4As y 5As cuando se desarrollan las intervenciones breves (23,29,37,40). Algunos autores apuntan que los tipos de consejería que son más efectivos son el entrenamiento en habilidades para resolver problemas, brindar apoyo social como parte del tratamiento y ayudar a los fumadores a obtener apoyo social fuera del tratamiento (40).
Hay evidencia de la efectividad del apoyo brindado a las personas fumadoras mediante las intervenciones para el abandono del hábito de fumar por las enfermeras (15,28) y los médicos (34,35).
Varios autores han señalado que la efectividad de las intervenciones breves disminuye si se comparan con otro tipo de intervenciones (15,17,21,22,24,27,28,31,33,35). Así pues, mostraron ser más efectivas que las intervenciones breves: el asesoramiento individual por parte del área de enfermería, la consejería individual de un psicólogo y las intervenciones grupales mediadas por un psicólogo (15), el asesoramiento por vídeo, la educación cognitiva cara a cara y las entrevistas motivacionales (17), el asesoramiento/apoyo conductual (24,35), el asesoramiento más intensivo (27,33), y el asesoramiento en combinación con la farmacoterapia (27).
Numerosos autores han revelado que la complementación de intervenciones es efectiva en relación con el abandono del hábito de fumar (19,21,22-24,27,30,34,36,37,39-41). Entre estas diferentes combinaciones cabe destacar varias de ellas. Así, en tres revisiones se hace énfasis en el asesoramiento en combinación con la medicación (19,27,36). En otros trabajos, aparte de los dos anteriores se suman los materiales impresos (19,27). Otros investigadores destacan el apoyo conductual junto con la medicación (21,30). En otras revisiones se vio que la consejería breve puede combinarse para dar buenos resultados con el asesoramiento telefónico individual, grupal o proactivo (34,40); la literatura de autoayuda, la terapia de reemplazo de nicotina y las llamadas telefónicas de seguimiento (41); y, los consejos de seguimiento (39).
Otros autores hicieron alusión a las estrategias de sesiones múltiples (22) y a las intervenciones de múltiples componentes (37).
En algunas de las revisiones sistemáticas se ha evidenciado que es necesario formar a los profesionales sanitarios de AP (16,23,25,26) y al personal de enfermería en particular (18). Otros autores, en sus estudios, han visto que la capacitación de los profesionales sanitarios de AP no mejora las tasas de abandono del tabaco (19).
En muchas de las RS analizadas se han reportado limitaciones, que es preciso tener en cuenta a la hora de interpretar sus resultados, como por ejemplo: se debe tener en cuenta la variabilidad del comparador al interpretar y sintetizar la evidencia de los ensayos (15), la certeza de la evidencia fue muy baja a moderada en los estudios (17), la variación significativa entre los estudios dificultó la identificación de las características óptimas de las intervenciones de componentes múltiples para mejorar la administración del tratamiento para dejar de fumar (19), en muchos de los artículos existía la probabilidad de sesgo (25), la falta de estudios (ECA) de alta calidad y que midan los efectos de los tratamientos en la salud a largo plazo (30), la pequeña cantidad de ensayos y la inconsistencia de los resultados entre y dentro de los ensayos (31), el efecto clínico pequeño y la duración del efecto incierta (34).
Algunos autores han afirmado que las estrategias usadas de forma aislada no funcionan (22,39), que para aumentar el potencial de las intervenciones estas deben personalizarse o individualizarse (20,35,40), que es importante implicar en el abandono del hábito tabáquico a la familia (25) y a otros profesionales sanitarios distintos a médicos y enfermeras (40); y que se deben realizar más estudios con marcadores bioquímicos como medidas de resultado para llegar a una decisión específica de la intervención (18).
Discusión
Atendiendo a la heterogeneidad de los datos/información que se han encontrado a la hora de analizar las diversas RS localizadas, se ha decido presentar una síntesis cualitativa de los hallazgos. Como antecedentes de esta revisión paraguas tan solo se han encontrado dos revisiones de revisiones. En una de ellas, publicada en portugués en el año 2011, se analizaron 28 revisiones sistemáticas y 28 evaluaciones sobre capacitación en intervención breve (11); y en la otra, más reciente y en inglés, del año 2021 se estudiaron 13 revisiones sistemáticas (12). Esta sería la tercera revisión paraguas efectuada hasta el momento y en la misma se han recopilado un total de 27 revisiones sistemáticas que tratan las intervenciones breves en tabaquismo en personas adultas en AP.
Para localizar las RS se han consultado un total de siete bases de datos. Si bien, las otras dos metarevisiones también han consultado PubMed/Medline, LILACS, Cochrane Library y Google Scholar, es destacable que en las mismas se incluyeron otras bases de datos. En la publicada en el año 2011 también se revisaron EBSCO, Ovid, CINAHL, BMJ, Webfeet, psycINFO, socINDEX (11); y en la otra, del año 2021, también se consultó Health Systems Evidence, Social Systems Evidence, Epistemonikos y Embase (12).
En relación con el año de publicación de las RS, en una de las metarevisiones, al igual que en esta revisión no se aplicaron límites en las fechas (12); sin embargo, en la otra metarevisión la búsqueda bibliográfica incluyó artículos en inglés publicados entre 2000 y 2010 (11).
Es llamativo el hecho de que, pese a que no se ha restringido el idioma, la mayoría de las revisiones sistemáticas aparecen publicadas en inglés (concretamente, 25 RS). Esto pone de manifiesto que este idioma es el más utilizado a la hora de comunicar un hallazgo en una revista científica. El inglés domina de forma abrumadora tanto en cantidad como en el nivel del factor de impacto logrado en diferentes ediciones del Journal Citation Reports (42).
Por su parte, también se ha podido comprobar que la base de datos más utilizada por los diversos autores para buscar los artículos que más tarde han incluido en sus revisiones sistemáticas ha sido PubMed/Medline. En la actualidad, el volumen de artículos y revistas del campo de la investigación biomédica es ingente. Así, solo en la base de datos PubMed, perteneciente a la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, están indexadas más de 27 millones de referencias de literatura científica biomédica y de ciencias de la vida, procedentes de aproximadamente 30.000 revistas indexadas (42). Cabe destacar que en esta revisión no ha sido la base de datos en la que se han hallado más documentos.
No es de extrañar que el tipo de estudio más incluido en las diversas RS fue el ensayo clínico aleatorizado (ECA). El ECA se considera el mejor diseño disponible para evaluar la eficacia de una intervención sanitaria, ya que es el que proporciona la evidencia de mayor calidad acerca de la existencia de una relación causa-efecto entre dicha intervención y la respuesta observada (43).
Como ya se puso de manifiesto, las intervenciones breves no solo constituyen los métodos más adoptados, sino que también se ha visto que son efectivas. Este dato es consistente con lo hallado en otras metarevisiones previas (11,12). Por su parte, la efectividad de las intervenciones breves disminuye si se comparan con otro tipo de intervenciones. Este hecho se ha constatado en una metarevisión reciente (12).
Según refieren algunos autores, aquellos profesionales que han recibido formación universitaria sobre intervención en tabaquismo posteriormente aconsejan, evalúan y ayudan a dejar de fumar a sus pacientes con mayor frecuencia (44). Es destacable que muchas revisiones sistemáticas han evidenciado la necesidad de formar y/o capacitar a los profesionales sanitarios de AP. En este sentido, para algunos autores, es importante que los equipos y servicios de AP estén preparados para brindar acciones de prevención y control del tabaquismo (12). En esta misma línea, otros autores señalan que es vital que tanto la capacitación como la promoción de intervenciones breves estén condicionadas a que se establezcan sistemas para rastrear y evaluar cualquier beneficio en entornos de la vida real. Para ello, se deben desarrollar sistemas de evaluación continua de los programas de capacitación; y estos deben incluir una evaluación objetiva de las habilidades y una evaluación del impacto a largo plazo de la capacitación (11).
La consulta de Atención Primaria ofrece una de las mejores oportunidades para la identificación, el tratamiento, el seguimiento y la derivación, cuando sea necesaria, de las personas que fuman (7). El personal de enfermería juega un papel clave en este sentido y debe aprovechar la situación privilegiada en la que se encuentra en relación con sus pacientes. En un estudio reciente (45), se ha visto que las intervenciones mayormente realizadas por enfermería se relacionan con la asesoría breve e intensiva cara a cara y el asesoramiento telefónico. Enfermería logra demostrar con sus intervenciones el aumento de las tasas de abstinencia puntual en todos los estudios; a pesar de esto, la evidencia muestra que se requiere de una mayor preparación desde el proceso enfermero para poder intervenir y promover el cese del tabaco.
En este sentido, es recomendable llevar a cabo intervenciones breves en todas las consultas de AP. Se trata de un método que requiere poco tiempo, puede ser llevado a cabo por diferentes profesionales como, por ejemplo, médicos, enfermeras y otros, y conlleva la movilización de menos recursos si se compara con otras estrategias (22).
Conclusión
Se hace importante destacar una limitación que tiene esta revisión paraguas, y es que en la misma no se ha evaluado ni la calidad ni el riesgo de sesgo en las revisiones sistemáticas incluidas. Sin duda, esto debe examinarse en futuras revisiones, ya que permite llegar a unas conclusiones más confiables.
No obstante, atendiendo a la información recopilada en esta revisión paraguas, se puede afirmar que si bien las intervenciones breves se muestran menos efectivas si se comparan con otras estrategias, estas presentan un efecto positivo y beneficioso, lo que las hace recomendables en personas fumadoras adultas en Atención Primaria, lo cual se traduce en un aumento de las tasas de abandono del hábito tabáquico. Las intervenciones breves constituyen un método rápido, barato y que puede utilizarse de modo oportunista en la consulta en todas las personas fumadoras (quieran o no dejar de fumar).
Asimismo, deben ser llevadas a cabo por todos los profesionales sanitarios de AP, especialmente las enfermeras. Estas ocupan un lugar privilegiado y deben ser capacitadas para ello.
Por su parte, se hace necesario que se sigan llevando a cabo revisiones paraguas que actualicen la información que hasta ese momento se tiene sobre este importante tema. Sería importante que cada 5-10 años se realizara una actualización de la información sobre diferentes aspectos que van apareciendo en torno al tema.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Financiación
Ninguna.
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