Originales - 4 - Recomendaciones clínicas del antígeno prostático específico en las CC.AA. y ciudades autónomas españolas

Autores

1. Enfermera.
2. Grupo de investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante. España.
3. Dr. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad de Alicante. España.

Resumen

Objetivos: revisar las recomendaciones de prácticas clínicas sobre el cribado del cáncer de próstata disponibles en España, valorando su adecuación en las indicaciones de la U.S Preventive Services Task Force.

Métodos: revisión de las recomendaciones de prácticas clínicas en el cribado del cáncer de próstata, de las principales sociedades científicas y las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas. Comparativa posterior con la U.S Preventive Services Task Force.

Resultados: tanto las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas como las sociedades científicas, a excepción de dos de ellas que muestran ambigüedad, descartan su uso rutinario y su implantación como programa de detección precoz.

Conclusión: existen aún recomendaciones de realización del indicador PSA en hombres asintomáticos. Palabras clave: Salud Pública; tamizaje; neoplasia de próstata; guías de prácticas clínica como asunto.

Abstract

Clinical recommendations for the prostate-specific antigen in the spanish autonomous communities and cities

Objective: to review the clinical practice recommendations available in Spain regarding prostate cancer screening, assessing their suitability according to the indications by the U.S Preventive Services Task Force.

Methods: a review of the clinical practice recommendations for prostate cancer screening by the main scientific societies and the health authorities of the autonomous communities. A subsequent comparison with the U.S Preventive Services Task Force.

Results: both the Regional Ministries of Health of the autonomous communities and the scientific societies, except for two who showed ambiguity, have ruled out its routine use and implementation as a program for early detection.

Conclusion: there are still recommendations for PSA testing in asymptomatic men.

Key words: Public Health; screening; prostate neoplasia; clinical practice guidelines as subject matter.

Introducción

El sobrediagnóstico de cáncer de próstata es un importante problema de Salud Pública. Actualmente es considerado un tema controvertido dadas las recomendaciones contradictorias que se han puesto en manifiesto desde distintos ámbitos de las Ciencias de la Salud (1). Esto es debido a que las pruebas de cribaje utilizadas para su diagnóstico pueden detectar la presencia del cáncer, pero no la velocidad de crecimiento celular (2), lo que conlleva la ausencia de efectos en mortalidad que justifiquen su uso rutinario (3). Únicamente proporcionan información de un tumor ubicado en la glándula prostática a veces ‘’indolente’’ por su propiedad de crecer de forma anormal, coexistir en el cuerpo y no llegar a producir sintomatología (2).

Es importante tener en cuenta la diferencia entre sobrediagnóstico, que se podría definir como un error pronóstico y no diagnóstico (2), y falso positivo, que implica una identificación errónea de casos de cáncer en personas que en un inicio están sanas (3). También es imprescindible conocer las dos tipologías de cribado: el cribado poblacional y el cribado oportunista o detección precoz. El primero de ellos se define como la exploración sistemática de hombres asintomáticos, siendo iniciado por las autoridades sanitarias. Por su parte, el objetivo del segundo es la búsqueda de casos individuales, comenzado por la persona objeto del cribado (paciente) o por su médico (4).

La incidencia de cáncer de próstata en la población masculina aumenta progresivamente con la edad. Esto es especialmente significativo en los países occidentales donde cuatro de cada cinco casos se diagnostican en varones > 65 años (3). Sin embargo, y desde hace una década, la utilidad del cribado para detectar esta patología mediante el marcador PSA ha sido cuestionada por la identificación de cánceres inofensivos, así como por las prácticas iatrogénicas asociadas (3,4). Como resultado muchos hombres se han visto sometidos a técnicas invasivas y tratamientos innecesarios con consecuencias negativas para su salud (3,5).

En España, como en otros países de similar desarrollo socioeconómico, esta cuestión no ha pasado desapercibida y los sistemas de salud muestran la sobreutilización del marcador PSA como un problema potencialmente tratable siempre y cuando los cribados estén basados en una evidencia científica y la población tenga acceso a información clara que les permita tomar una decisión informada (5). La literatura científica ha puesto en evidencia que las decisiones compartidas mejoran el grado de conocimiento y la percepción de los pacientes sobre su situación clínica, tendiendo estos a elegir los tratamientos más conservadores como la vigilancia activa (6). Esto subraya la importancia de identificar las prácticas clínicas de escaso valor y fomentar las decisiones clínicas compartidas (7).

Dado que no se conoce si la evidencia científica acumulada en contra de la PSA ha tenido impacto en la práctica clínica española, este artículo pretende contribuir al limitado desarrollo de esta línea de investigación en este contexto. Concretamente, el objetivo principal se centra en valorar las recomendaciones de práctica clínica en el diagnóstico del cáncer de próstata disponibles en España. Por ello, la pregunta de investigación de la cual se parte sería: ¿Las guías de práctica clínica justifican el uso del PSA como cribado en el cáncer de próstata?

Método

Se trata de un estudio no experimental cuya recolección de datos se ha llevado a cabo durante febrero y abril de 2021. Todas las recomendaciones sobre el cribado del cáncer de próstata han sido extraídas de páginas oficiales, tanto las realizadas por la American Task Force como aquellas provenientes de las guías de práctica clínica de las sociedades científicas y de las autoridades sanitarias de cada una de las comunidades autónomas (CC.AA.) españolas.

Primeramente se han revisado las recomendaciones sobre el cribaje de cáncer de próstata de una entidad considerada como “Gold standard’’ en prácticas de cribado, la U.S Preventive Services Task Force.

Seguidamente se ha realizado una búsqueda, accediendo a los sitios web del Ministerio de Sanidad y de las distintas CC.AA., así como de las principales asociaciones científicas relacionas con el objeto de estudio: a) Asociación Española contra el cáncer (Aecc), b) Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), c) Asociación Española de Urología (AEU), d) Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), e) Sociedad de Medicina General (Semergen) y f) Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC). Para ello, se revisaron las guías de práctica clínica sobre la utilización del PSA como método de cribaje. Por último, se ha comparado la información obtenida de la U.S Preventive Services Task Force con la de las entidades sanitarias españolas y de los servicios regionales de salud, obteniendo, una visión global de cuáles son las recomendaciones sobre prácticas de screening en el cáncer de próstata en España. Además, tras valorar la calidad metodológica con el sistema GRADE se considera que la mayoría de las recomendaciones utilizadas en las guías de práctica clínica en este estudio contienen tanto una fuerza de recomendación como una calidad de la evidencia moderada, al tratarse de unas recomendaciones condicionales, en las cuales el riesgo y el beneficio de tal acción debe sopesarse de forma individual y al no haber estudios similares con los que realizar una comparativa.

Resultados

Las entidades sanitarias españolas indican mayoritariamente la poca utilidad diagnóstica del PSA como método de cribado poblacional del cáncer de próstata. También ponen en manifiesto el sobrediagnóstico asociado a su uso. Asimismo, se puede observar que las entidades analizadas cumplen una o ambas de las recomendaciones de la American Task Force. Aunque hay tres entidades que no refieren rango de edad (MSCBS, SERAM y SEMERGEN) sí manifiestan la importancia de cumplir otros indicadores como la decisión informada y el riesgo-beneficio de esta práctica. En cualquier caso, las asociaciones SEMERGEN y AEU muestran cierta ambivalencia, dejando poco clara su posición al respecto (Tabla 1 y Tabla 2).

De las 17 CC.AA., junto con Ceuta y Melilla, la totalidad refiere que no hay una evidencia suficiente que justifique su uso rutinario y, por tanto, su implantación como programa de detección precoz. En lo que respecta al cumplimiento o no de las recomendaciones de la American Task Force, los resultados evidencian que 10 de las CC.AA. y Ceuta cumplen una o ambas de las recomendaciones, según la información obtenida de sus guías de prácticas clínicas. Sin embargo, las nueve restantes y Melilla no contemplan tan siquiera la posibilidad de incluir este screening dentro de su grupo de programas poblacionales, justificándose cómo innecesario y sin beneficio alguno (Tabla 3 y Figura 1).

Discusión

Los resultados obtenidos de las entidades sanitarias y de las consejerías de las comunidades autónomas españolas refieren en la mayoría de los casos un claro posicionamiento en contra en cuanto a la utilización del PSA como método de cribaje. Asimismo, muestran una actitud proactiva frente a la visibilización del sobrediagnóstico y sobretratamiento derivado de un uso incorrecto de este.

Tras la revisión de la literatura disponible se han identificado iniciativas similares que abordan esta problemática. Entre otras, y uniéndose al movimiento en contra de la sobremedicalización, se encuentra: “No hacer” de la SemFYC que manifiesta el problema del sobrediagnóstico del cáncer de próstata, en su recomendación no 12 (No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico en individuos asintomáticos). En ella muestra que no se debería realizar tal cribado a no ser que haya una causa médica justificada o que el paciente tras ser informado de sus riesgos decida realizarla (8). Otra iniciativa similar de origen canadiense es la conocida como Proyecto Esencial del AQuAs elaborada por la Asociación Médica de Québec (QMA) que aborda la evaluación de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata, así como, un cambio de mentalidad entre los líderes dentro del ámbito de la medicina y cuyo objetivo se centra en elaborar recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor clínico y minimizar el impacto del sobrediagnóstico (9). En esta misma línea, se encuentra otro movimiento: Less is more, una iniciativa de la revista JAMA Internal Medicine que abarca la sobremedicalización en la actividad asistencial (10).

La principal limitación de este estudio se fundamenta en que pese a haber iniciativas similares, no hay otras revisiones de PBE similares con las que contrastar los resultados obtenidos. Pese a ello, es un buen punto de partida para la elaboración de futuros estudios.

Conclusión

Los resultados obtenidos del estudio muestran que, en las guías de práctica clínica disponibles en España, el PSA no se debería utilizar como método de cribado por su poca fiabilidad diagnóstica. Además, se identifica un posible problema de sobrediagnóstico y sobretratamiento asociado. Esto puede deberse tanto al paciente por desconocimiento de los riesgos a los que se va a exponer como al profesional sanitario por recomendar esta prueba pese a la ausencia de evidencia científica que la respalde. Por tanto, se considera que la respuesta a la pregunta de investigación sería que el uso del PSA no es un método de cribado con evidencia científica justificada.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de interés

Ninguno.

Bibliografía

[1] Abascal Junquera JM, Fumadó Ciutat L, Francés Comalat A, Cecchini Rosell L. Análisis de las recomendaciones en contra del cribado con antígeno prostático específico en cáncer de próstata. Med Clin 2016; 147(8):361-5. Doi: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.002

[2] Chapman S, Barratt A, Stockler M. Let sleeping dogs lie? What men should know before getting tested for prostate cancer. Sydney: University of Sydney Library; 2010. p. 136.

[3] Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C. Sobrediagnóstico en cáncer. Atención Primaria 2018; 50:51-6. Doi: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.08.002

[4] Jalón Monzón A, Escaf Barmadah S, Viña Alonso LM, Jalón Monzón M. Aspectos actuales sobre el cribado en el cáncer de próstata. SEMERGEN - Medicina de Familia 2017; 43(5):387-93. Doi: https://doi.org/10.1016/j.semerg.2016.07.002

[5] Tikkinen KA, Dahm P, Lytvyn L, Heen AF, Vernooij RW, Siemieniuk RA, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 362:k3581. Doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k3581

[6] Varela J. Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica. Med Clin 2021; 25(4):187-90. Doi: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.04.020

[7] Varela J. Overdiagnosis: Realities and perspectives. Med Clin (English Edition 2017; 148(3):118-20. Doi: https://doi.org/10.1016/j.medcle.2016.10.044

[8] Brotons Muntó F, Cerecedo Pérez MJ, González González A, Lázaro Gómez MJ. Doc 33. Recomendaciones “No hacer”. 33a ed. Barcelona: SEMFYC; 2014. p. 24.

[9] Moynihan R, Glasziou P, Woloshin S, Schwartz L, Santa J, Godlee F. Winding back the harms of too much medicine. BMJ 2013; 346(feb26 2):f1271. Doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f1271

[10] Less Is More. Archives of Internal Medicine 2010; 170(7):584. Doi: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.48

Adjuntos:

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