Informes pre-alta , coordinación entre profesionales de atención primaria y especializada, implantación de enfermeras gestoras de casos y enfermeras de enlace, creación de rutas asistenciales específicas para insuficiencia cardíaca y pacientes con EPOC, etc; son un ejemplo de las diferentes estrategias de atención a pacientes crónicos y pluripatológicos que surgen de la necesidad de ofrecer respuestas a la aparición de problemas frecuentes asociados a la enfermedad crónica de base y al envejecimiento.
Actualmente el sistema sanitario se caracteriza por una fuerte especialización y fragmentación de recursos. Para disponer de una atención integral e integrada , es necesario una buena coordinación entre niveles asistenciales.
El gran peso de los cuidados a este perfil de pacientes debe promoverse desde la atención primaria, con la finalidad de prestar los servicios que necesiten en el lugar adecuado y en el momento que precisen, siendo una pieza clave el respeto a la autonomía del paciente estando en consonancia con su entorno y cuidadores.
El objetivo de enfermería en estos pacientes, no es el de curar la enfermedad, sino mejorar la calidad de vida de los usuarios y las familias.
Justificación: Este tipo de pacientes suponen un gran gasto sanitario: son hiperfrecuentadores , provocan elevadas tasas de reingreso, gasto farmacéutico, aumento de los niveles de dependencia, etc.
objetivo: Un adecuado manejo del paciente crónico entre los diferentes niveles asistenciales supondrá una contención importante del gasto sanitario, así como un aumento en la calidad de vida y disminución de morbilidades asociadas.

Estudio cualitativo transversal
Población: comarca pla de l'estany, Girona

En proceso de análisis

Desde el 2011 al 2015 se ha reducido en un 7,1 % la tasa de hospitalizaciones evitables en la región del Pla de l'Estany derivado de la implantación de un conjunto de medidas para aumentar la coordinación entre niveles asistenciales

cronicidad
Paciente crónico complejo
enfermera gestora de casos
envejecimiento

Los datos han sido extraídos del Observatori del Sistema de Salud de Catalunya perteneciente al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.