Caso clínico de paciente del Área de Salud de Segovia con diagnóstico fundamental de Cáncer de páncreas en progresión derivado para inclusión en programa de la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios y seguimiento conjunto con equipo de Atención Primaria.
La enfermería basa sus cuidados (multidisciplinares, integrales e integrados) en las necesidades del paciente con enfermedad crónica avanzada y familia.
Los pacientes con necesidades paliativas son identificados con el Instrumento NECPAL CCOMS-ICO©. La valoración enfermera sigue el modelo de Patrones Funcionales y la complejidad con el Instrumento IDC-Pal©. Gracias a la metodología científica se garantiza la calidad y continuidad de los cuidados.

En el Proceso de Atención de Enfermería, el modelo conceptual utilizado fue el de Margory Gordon con la taxonomía NANDA NIC-NOC.

Fueron 5 los Diagnósticos Enfermeros identificados ( NANDA : 00011, 00045, 00155, 00092 y 00132).

Bajo la taxonomía NOC se identificaron 25 resultados esperados, centrados en proporcionar confort, controlar la sintomatología prevalente, potenciar la autonomía funcional, tratamiento paliativo precoz de sufrimiento vital y apoyo familiar.

Siguiendo la taxonomía NIC fueron 20 las intervenciones descritas, las cuales fueron el eje de la labor asistencial del personal de enfermería.

Se realizaron 15 intervenciones (telefónicas y presenciales) con paciente y familia, equipo de atención primaria y servicios de especializada. El plan de cuidados se re-evaluó continuamente en cada uno de estos encuentros. El confort del paciente y familia fueron el objetivo principal durante todo el proceso.

El trabajo multidisciplinar centrado en paciente y familia sumado a la coordinación entre niveles asistenciales, utilización de herramientas validadas y metodología científica proporcionan unos cuidados de calidad y una optimización de los recursos.

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

Vallés Martínez MP, Casado Fernández N, García Salvador I, Manzanas Gutiérrez A, SÁnchez Sánchez L. Planes de cuidados estandarizados de enfermería dirigidos a paciente y familia en procesos avanzados y terminales. [internet]. Madrid: SECPAL Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2014. [acceso 14 junio de 2016]. Disponible en : www.secpal.com/%5CDocumentos%5CBlog%5CGuiaPlanesdeCuidadosdeEnfemeria.pdf

DeCS: Enfermería de Cuidados Paliativos al Final de la Vida; Enfermería en Salud Comunitaria; Procesos de Enfermería; Dolor.