Spica (Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial), es un sistema innovador de integración para la coordinación de la atención de pacientes frágiles mejorando las condiciones para su reinserción social y familiar de los pacientes tras el alta hospitalaria.

. El objetivo de este póster es reconocer la importancia de la continuidad de los cuidados y gestión de casos de los pacientes con mayor nivel de complejidad y por tanto con alta necesidad de cuidados, tratando de facilitar su regreso a domicilio en las mejores condiciones, ya que es un servicio que se trabaja a nivel biopsicosocial y en equipo.

gran satisfacción de los pacientes y mejora tras el alta

Como conclusión, la valoración conjunta por un equipo multidisciplinar mejora la identificación de las necesidades de los cuidados de los pacientes. La coordinación inter-niveles asistenciales mejora la continuidad y seguimiento de los cuidados al alta hospitalaria, a través de un plan de cuidados individualizado. El valor del trabajo en Equipo, compartiendo objetivos comunes para la resolución de los problemas identificados, hace que se garantice una mejor gestión del caso al realizar una serie de pautas del funcionamiento realizando valoraciones integrales de los pacientes, metodología enfermera usando los patrones funcionales tras realizar las visitas de planta previo al alta, intervenciones familiares, diferentes test, elaboración de genogramas. Educación de cuidados, prescripción de materiales, asesoramiento sobre recursos sociales y comunitarios, apoyo emocional y refuerzo, etc. Finalmente, la presentación de los informes de alta de parte de enfermería de todo el proceso del ingreso del paciente y así poder tener una idea “global” del entorno del paciente y facilitarles las ayudas necesarias al ser dado de alta. Coordinación con el equipo del servicio y con los equipos hospitalarios, así como con atención primaria (enfermera de familia y enfermera de enlace).

-Unidad docente multidisciplinar de medicina y enfermería Familiar y Comunitaria CHUC. San Cristóbal de La Laguna (Santa Cruz de Tenerife).

Enfermería familiar y comunitaria; atención primaria;continuidad de cuidados;paciente frágil.