El Área Básica de Salud (ABS) Vic Sud (Vic, Barcelona) ha venido implantando, desde 2012 un programa que facilita la atención continuada a los pacientes PCC (Paciente Crónico Complejo) y MACA (Enfermedad Crónica Avanzada) que pretende, mediante una atención comunitaria, proactiva, con cuidados avanzados, individualizada y compartida entre diferentes niveles asistenciales, aumentar el grado de empoderamiento de pacientes y familiares y reducir el número de complicaciones e ingresos hospitalarios.

En este estudio analizamos, mediante extracción de registros clínicos, la evolución de las intervenciones realizadas a pacientes PCC y MACA antes y después del inicio del programa y los cambios que ello supone en la carga asistencial de los diferentes profesionales de atención primaria.
Analizamos datos referentes al número de PCC y MACA registrados por los profesionales, así como el número de visitas a domicilio programadas, los domicilios agudos y las llamadas telefónicas tanto por médicos como por enfermeras, así como las técnicas llevadas a cabo por enfermería desde el inicio del programa. También se contabilizan los pacientes que tienen asignado una enfermera gestora de caso, así como el número el número Planes de Intervención Individualizados y Compartidos (PIIC) realizados, que son documentos compartidos entre niveles asistenciales que contienen información clínica, social y funcional y decisiones consensuadas en cuanto a actuación en caso de descompensación.

Visitas domiciliarias: Médico (2010: 210 - 2014:806); Enfermera (2010:3034 - 2014:3853)
Domicilios agudos: Médico (2010: 1108 - 2014: 1055); Enfermera (2010: 845 - 2014: 647)
Llamadas: Médico (2010: 8072 - 2014: 7228); Enfermera (2010: 1300 - 2014: 2347)
Técnicas: 2012:1510; 2013:2135; 2014:3614
Enfermera gestora de caso: 2012:0; 2013:99; 2014:241
PIIC realizados: 2012:35; 2013:197; 2014:376
Pacientes PCC+MACA: 2012:452; 2013:406; 2014:757

La puesta en marcha del programa de atención a la cronicidad ha aumentado la detección de pacientes a incluir en el programa, así como la dedicación de enfermería, con aumento en la cantidad y en la intensidad de sus intervenciones, así como los domicilios programados atendidos enfermería y por los médicos de familia. En cambio han disminuido los domicilios agudos.
Estamos diseñando futuros indicadores que nos permitan realizar un seguimiento más minucioso de los resultados del programa, como las descompensaciones de las patologías crónicas de dichos pacientes, así como el número de urgencias hospitalarias y hospitalizaciones en hospitales de agudos y socio-sanitarios.