El envejecimiento de la población y el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas, constituyen los dos grandes retos socio-sanitarios del siglo XXI. A la vez que la disminución de la red de apoyo informal, hacen indispensable la reorganización de la atención a los pacientes crónicos dentro del sistema sanitario público, para mejorar la fluidez de los circuitos por los que transitan. En este contexto la enfermera de enlace (EE) juega un papel fundamental.
Objetivos: Describir la labor de la EE en el contexto de un programa de atención a la cronicidad en un Área de Salud.

Estudio descriptivo retrospectivo. Periodo estudio entre el 1 de febrero y el 30 de mayo de 2015. Variables evaluadas:
1. Intervenciones realizadas por la EE: presenciales y telefónicas.
2. Indicadores del programa: número de informes de continuidad de cuidados de la enfermera hospitalaria, número de informes farmacoterapéuticos, número de formularios de trabajadora social y número de seguimientos realizados por la enfermera de atención primaria.
Fuente de datos historia clínica OMI-AP, SELENE y ÁGORA

La muestra está constituida por 91 pacientes ingresados en el periodo de estudio: 42 mujeres y 49 hombres
• Estancia media 10,3 días (máximo 43 y mínimo 1)
• La enfermera de enlace ha realizado un total de 652 intervenciones: 303 intervenciones presenciales y 349 telefónicas. Lo que supone una media de 7,2 intervenciones por cada paciente.
• 70% de informes de continuidad de cuidados, frente al 23,2% del resto de pacientes.
• 42,5% número de informes farmacoterapéuticos, frente al 0%
• 91% formularios de trabajadora social, resto de población por interconsulta
• 90% de seguimientos en AP, frente al 50%

En base a los resultados del programa, se demuestra que La enfermera de enlace es dinamizadora de los informes de Continuidad de Cuidados, facilitadora para el trabajo del Servicio de Farmacia y Trabajadoras Sociales y persona clave en la conexión entre los Internistas de Referencia, Médicos de Cabecera y Enfermeras de la Comunidad.
Por lo que podemos concluir que la EE con su actitud proactiva facilita la continuidad de los cuidados integrales y la fluidez de los pacientes crónicos complejos por el sistema sanitario.