Las reuniones de coordinación entre servicios sociales de zona y la enfermera gestora de casos1 son consideradas como un trabajo en equipo donde se plantean objetivos de actuación conjuntos. Todo este trabajo de colaboración no escrita, hace imprescindible enmarcar este proyecto, establecer objetivos, competencias y directrices y que se establezca un convenio de colaboración de las dos entidades, (social-sanitaria)2

Formalizar un protocolo de actuación entre la enfermera gestora de casos y los servicios sociales de zona. La gestión compartida de casos se entiende desde un modelo de trabajo de atención en red3. Se establecen reuniones periódicas no rígidas, de todos los miembros o de parte de ellos según el tema y los distintos casos. Ámbito de actuación: Las 4 zonas básicas de salud de Área IX. Población Diana Personas con necesidades de servicios sanitarios y sociales, y sus cuidadores
Recursos Humanos: Enfermera Gestora de Casos, Trabajadora social de Atención Primaria, Trabajador/a social de las unidades de trabajo social de zona y trabajadora social del hospital Materiales: historia clínica, móvil corporativo, correo electrónico, fax, sala de reuniones. Sistemas de registro. En la historia clínica y social del paciente. OMI-AP para Atención Primaria, SELENE, para Atención Hospitalaria y SIUS para los Servicios Sociales de las UTS. El Plan de trabajo consiste en hacer una detección del caso/captación; Valoración conjunta del caso5; Plan de intervención conjunta; y un seguimiento del caso.

Se medirán los indicadores de evaluación cada trimestre a través de una plantilla Excel que describe cada uno de los procesos clave del mapa de procesos y elaborada con el fin de hacer una explotación de datos eficaz.

Con este protocolo se establece un documento escrito y formalizado que atestigua una atención integrada desde los servicios sociales de zona, la atención primaria de salud y concretamente con la enfermera gestora de casos.

(1)Dirección General de Asistencia Sanitaria; Enfermera Gestora de Casos en el Servicio Murciano de Salud, Programa Pilotaje 2010. disponible en: https://correo.carm.es/exchweb/bin/redir.asp?URL=http://www.ffis.es/ups/taller_gestion_casos_2010/triptic_formacion_harvard_2009_4.pdf [ Consultado 11 abril de 2018]
(2)Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Libro blanco de la coordinación socio- sanitaria en España.2011
(3)Fundación Cepaim. Herramientas para la cohesión social. Un proceso de reflexión y sistematización entre buenas prácticas en acción comunitaria intercultural en España y Portugal. 2014
(4)Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gestión por procesos en la Gestión de Casos. Programa Enfermera Gestora de Casos. Borrador 2010
(5)Junta de Castilla y León .Manual de procedimientos de la guía para la gestión compartida de casos de coordinación socio sanitaria.2007. disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/manual-procedimiento-guia-gestion-compartida-casos-coordina [ Consultado 11 abril de 2018]

Community Health Nursing; Interdisciplinary Communication; Primary Health Care

Como se trata de formalizar un protocolo de actuación a un trabajo diario hecho de forma intuitiva y no escrita no tiene fecha de inicio ni de finalización, se presentará a la gerencia y al ayuntamiento para formalizar el trabajo hecho de forma no reglada.