El pasado día 6 de febrero, se celebró en Zaragoza un encuentro organizado por el Foro Aragonés de Pacientes y presidido por el director general de Asistencia Sanitaria, Manuel García Encabo, para tratar el tema de "Atención integral al paciente con enfermedad crónica. Programa del Crónico-Complejo".

La Vocal AEC de Aragón, Beatriz Sánchez Hernando, participó en dicho encuentro y nos ofrece la siguiente crónica y valoración del mismo.

El programa de Atención al Paciente Crónico-Complejo se basa en la continuidad de la atención, la evitación de las urgencias y la derivación a servicios determinados. Esto se puede llevar a cabo gracias a una historia clínica común, un informe de alta que se envía en el mismo momento del alta al equipo de Atención Primaria, unas unidades hospitalarias específicas orientadas a la cronicidad y la no marginación de las necesidades de salud de estos pacientes. Para incluir a los pacientes en este programa, se tendrán unos criterios de selección basados en los Grupos de Morbilidad Ajustada (GMA), que dan unos niveles de complejidad del 1 al 5, se incluirán a los pacientes de los grupos 4 y 5, cuyos principales diagnósticos son insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía (como complicación de las dos anteriores), etc. Una vez identificados los pacientes, la inclusión en el programa será competencia exclusiva del Médico de Familia. Una vez dentro del programa, se realizará un plan de intervención individual para cada paciente, en un formato compartido de historia clínica, visible desde todos los puntos de atención.

La figura responsable del programa será la Enfermera de Atención Primaria. Es la clave del programa, quien canalizará las demandas del paciente a través de una línea telefónica y un correo-e de contacto. En el hospital se abre una unidad específica dentro del servicio de Medicina Interna que constará de consultas, hospital de día y camas de hospitalización. La solicitud de pruebas dentro de esta unidad funcionará de manera urgente. Se abordará en segunda y tercera fase la atención a pacientes que requieren mínima intervención y pacientes paliativos, así como la atención a pacientes institucionalizados.

Conclusiones y Áreas de mejora:

El plan de Atención al Paciente Crónico Complejo, a pesar de estar orquestado, necesariamente desde la Atención Primaria, está más desarrollado en el Hospital que en el Centro de Salud.

Para que el programa funcione de manera óptima se tienen que realizar algunas mejoras básicas en Atención Primaria en relación al colectivo enfermero, como son la equiparación en el número de enfermeras al de médicos, de tal forma que haya una proporción de 1-1. A día de hoy esta proporción no se encuentra ni en todos los sectores, ni en todos los centros. También, es necesario que cada enfermera tenga unos pacientes asignados (cupo), no como hasta ahora que los pacientes se asignaban exclusivamente al médico.

El informe de alta actualmente sólo llega al médico de familia, aunque la intención es que llegue también a la enfermera para que se pueda realizar el primer contacto con el paciente. Esto no puede ocurrir hasta que las enfermeras no tengan a sus pacientes asignados. En relación a dicho informe, estará compuesto por el informe médico y el informe de continuidad de cuidados de enfermería. Ante la pregunta sobre este último, se afirma que será un informe de cuidados diferente al que se conoce hoy en día, más funcional. La gestión de la demanda de los pacientes estará vehiculizada por el personal administrativo del centro con una línea telefónica y correo-e propio, que derivarán a la enfermera correspondiente para su resolución lo más rápida posible. No se explica el plan de actuación desde Atención Primaria, sólo la atención a la demanda de los pacientes.


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